徐留剛，沈建平

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)藥研究院心血管內(nèi)科，南京 210028)

冠心病是指冠狀動脈因血管內(nèi)皮受損后繼發(fā)斑塊破裂導(dǎo)致管腔不同程度的狹窄，從而使心肌缺血或相對性缺氧甚至壞死的心臟病。有調(diào)查顯示，心血管疾病(主要為冠心病)是非社區(qū)可傳播疾病的主要死亡原因[1]。而近年來冠心病的病死率有明顯下降趨勢，這與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)在心血管內(nèi)科的應(yīng)用有密切聯(lián)系。PCI具有創(chuàng)傷小、效果顯著、恢復(fù)快、預(yù)后良好等優(yōu)點，其使越來越多的冠心病尤其是急性心肌梗死患者從中獲益，但PCI術(shù)后并發(fā)的焦慮抑郁狀態(tài)仍長期困擾著某些患者，焦慮抑郁狀態(tài)不僅會增加患者的心理負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量，還會增加術(shù)后血管再次堵塞的風(fēng)險。焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生與PCI息息相關(guān)，一方面PCI術(shù)后部分患者仍有反復(fù)胸痛的癥狀，這類患者會對手術(shù)是否順利持懷疑態(tài)度。另一方面，PCI是一種價格昂貴且有創(chuàng)的治療方式，患者會因此具有經(jīng)濟壓力，且術(shù)后長期口服藥物治療費用高，從而導(dǎo)致焦慮抑郁狀態(tài)。有研究表明，PCI術(shù)后患者的焦慮抑郁狀態(tài)非常常見，其占PCI術(shù)后患者的17%～47%[2]，而識別率僅為15%～25%[3]。同時，焦慮抑郁狀態(tài)也影響了心血管事件的發(fā)生率。Park等[4]通過對133例冠心病PCI術(shù)后患者進行12個月的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后患者復(fù)發(fā)心臟事件的概率與焦慮抑郁狀態(tài)呈正相關(guān)?，F(xiàn)就PCI術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)的中西醫(yī)研究進展予以綜述。

1 基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PCI術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)的理解

1.1西醫(yī)認(rèn)識 冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)的產(chǎn)生與多種因素有關(guān)。生理層面上，其與動脈硬化、血氧含量改變及免疫等有關(guān)。心理層面上，其可能與性格特征及行為模式有一定的相關(guān)性[2,5-6]。此外，交感神經(jīng)系統(tǒng)異常也被認(rèn)為是與焦慮相關(guān)的心血管風(fēng)險增加的原因[7]。Doi-Kanno和Fukahori[8]將性別、基線抑郁得分、先前診斷為抑郁、焦慮或壓力、吸煙、婚姻狀況、D型人格等因素作為冠心病PCI術(shù)后并發(fā)抑郁的危險因素。目前，國外對于性格及行為學(xué)說的研究較多。多項研究表明，D型人格(消極性人格)與冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)顯著相關(guān)[9-11]。Al-Qezweny等[12]通過對冠心病PCI術(shù)后患者進行10年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，D型人格的PCI患者抑郁風(fēng)險增加了3.69倍，焦慮風(fēng)險增加了2.72倍。

1.2西醫(yī)藥物治療 目前，臨床上的抗焦慮抑郁藥物主要通過抑制5-羥色胺或去甲腎上腺素的再攝取來達到治療目的?？菇箲]抑郁藥物主要類別有單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等。但單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥被證明有心臟毒性作用，目前已很少作為心臟病并發(fā)抑郁的治療藥物。而選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是臨床應(yīng)用最廣泛的抗抑郁藥物，是抗焦慮抑郁的一線藥物，尤其是舍曲林[13-14]在干預(yù)心臟疾病并發(fā)焦慮抑郁方面有良好的療效。另一項來自氟西汀的雙盲安慰劑對照試驗進一步表明了選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑對心血管疾病患者的潛在療效[15]，共有54例心肌梗死伴抑郁的患者被納入為期25周的研究，結(jié)果顯示與安慰劑組相比，氟西汀組有更好的抗抑郁作用，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但潛在的心臟風(fēng)險方面，抗焦慮抑郁藥物的安全性仍需進一步研究。一項為期6周的小型雙盲隨機對照試驗比較了帕羅西汀和去甲替林在81例抑郁癥和缺血性心臟病患者中的療效和心血管安全性。結(jié)果顯示，與帕羅西汀相比，服用去甲替林的患者有更高的嚴(yán)重心臟事件發(fā)生率[16]。

2 基于“氣機”視野下的PCI術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)

2.1中醫(yī)病因病機 中醫(yī)將焦慮抑郁狀態(tài)歸為“郁證”范疇。胸痹心痛者，多為痰瘀阻滯，氣虛血瘀，又因患者憂思損傷心脾，擾亂五志，故致患者肝氣郁結(jié)，氣機疏泄失常，心中郁郁不得舒，發(fā)為郁癥。尤其是PCI術(shù)后患者，以血瘀證多見[17]。血為氣之母，氣為血之帥。血液瘀滯于脈道，氣不能隨血液而行，致氣機失調(diào)，肝疏泄失常，擾亂情志。此外，也有學(xué)說認(rèn)為神傷是PCI術(shù)后并發(fā)焦慮抑郁的關(guān)鍵病機[18]。心主神明，PCI術(shù)后患者心絡(luò)風(fēng)動，心神失養(yǎng)，乃至絡(luò)損神傷，發(fā)為郁癥。

2.2證型特點 冠心病PCI術(shù)后并發(fā)焦慮抑郁的患者大多“以氣為機，因滯致郁”。張秀娟[19]對128例冠心病PCI術(shù)后并發(fā)焦慮抑郁的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，此類患者的中醫(yī)證型集中分布在氣滯血瘀證(32.03%)、氣郁痰滯證(18.75%)、肝郁氣滯證(18.75%)、氣郁化火證(9.38%)。吳曉真[20]對201例冠心病焦慮患者及161例冠心病抑郁患者進行研究發(fā)現(xiàn)，焦慮組證型以氣滯證為主(81.5%)，其中占多數(shù)的為氣滯痰郁型(32.3%)和肝郁氣滯型(21.9%)；抑郁組證型氣滯證約占80.7%，其中氣滯血瘀型占1/3以上。冠心病PCI術(shù)后所發(fā)“郁證”仍以氣滯證為主，區(qū)別在于PCI術(shù)后并發(fā)焦慮癥多以夾痰為主，而并發(fā)抑郁癥多以夾瘀為主，這說明冠心病PCI術(shù)后并發(fā)焦慮抑郁證型與痰阻、血瘀有關(guān)，與冠心病的發(fā)病病機有一定聯(lián)系。

2.3中醫(yī)治療

2.3.1中藥湯劑 中醫(yī)認(rèn)為，冠心病PCI術(shù)后并發(fā)焦慮抑郁應(yīng)聚焦于痰與瘀，在疏肝理氣的基礎(chǔ)上，輔以化痰行瘀法，療效確切。王敏等[21]將冠心病PCI術(shù)后并發(fā)焦慮抑郁的患者隨機分為中藥組和對照組，兩組均給予心理干預(yù)療法及西醫(yī)抗焦慮抑郁治療，其中中藥組在對照組的基礎(chǔ)上予以疏肝活血方(柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、炙甘草、丹參、川芎、香附、郁金、酸棗仁、柏子仁)。結(jié)果顯示，治療6周后中藥組患者的臨床癥狀明顯改善，且焦慮自評量表評分、抑郁自評量表評分及心絞痛調(diào)查量表積分顯著下降。李家瑜[22]在研究冠心病PCI術(shù)后失眠患者時發(fā)現(xiàn)，此類患者基本均有輕度的焦慮及輕中度的抑郁狀況，故運用益氣活血安神方(由黨參、生黃芪、丹參、紅花、郁金、枳殼、炒棗仁、合歡皮、遠(yuǎn)志組成)。結(jié)果表明，益氣活血安神方在改善失眠的同時，在焦慮抑郁評分上也顯著優(yōu)于對照者。因肝主疏泄，一身之氣的暢達主要依賴于肝，又因肝主藏血，血液瘀滯不行必會影響肝臟的疏泄功能，發(fā)為郁癥，故治以疏肝活血之法。

對于術(shù)后夾痰的患者，痰濁阻滯中焦，以致氣機升降失調(diào)，故治以清化痰濁、理氣解郁。石娟娟等[23]選取68例PCI術(shù)后抑郁患者，將其分為對照組和治療組。其中，對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用艾司西酞普蘭，治療組運用自擬解郁通脈方(由瓜蔞、薤白、半夏、當(dāng)歸、降香、赤芍、丹參、雞血藤、川芎、香附、酸棗仁、柏子仁、百合、合歡花、合歡皮、郁金組成)。治療8周后發(fā)現(xiàn)，解郁通脈方不僅能明顯減輕患者的抑郁癥狀，還可以明顯改善患者的胸悶憋氣、睡眠障礙等癥狀,且療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)少。田霖等[24]對60例冠心病PCI術(shù)后抑郁患者進行研究，將患者隨機分為對照組和治療組，各30例，兩組均給予常規(guī)西藥治療，治療組加服溫膽湯。結(jié)果顯示，治療6周后，治療組的總有效率為93.3%，且漢密爾頓抑郁量表評分較對照組明顯降低。

無論是痰還是瘀，冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁的中醫(yī)治療均著眼于肝，涉及心脾肺。或是心脈痹阻，血行瘀滯于脈道，以致氣不得行，肝失疏泄；或是脾失健運，運化不暢，痰濕交阻，土虛木旺，易發(fā)郁癥；或是肺氣不利，肺失清肅，氣機難以調(diào)暢，以致情志失調(diào)。

2.3.2中成藥顆粒 中成藥顆粒較中藥湯劑有方便攜帶、服用簡單、患者依從性高等優(yōu)點。陳必勤和儲麗英[25]運用疏肝顆粒聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片(0.5 mg ∶10 mg)治療40例冠心病支架術(shù)后抑郁患者，結(jié)果顯示總有效率達95%。唐可清等[26]將68例冠心病支架術(shù)后抑郁患者隨機分為對照組(32例)和治療組(36例)，對照組運用氟哌噻噸美利曲辛片(0.5 mg ∶10 mg)治療，治療組運用解郁顆粒治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療有效率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但解郁顆粒副作用較小，服用方便、費用低、見效快，易被患者接受。詹萍等[27]對63例PCI術(shù)后焦慮抑郁患者進行研究，隨機分成兩組，對照組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛片(0.5 mg ∶10 mg)，治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上服用心可舒片，比較兩組的漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表評分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心可舒片對冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁患者有良好療效，且治療組的漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表評分較對照組明顯下降。此外，有研究表明益心舒膠囊可明顯改善冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁患者的生活質(zhì)量[28-29]。

2.3.3針灸療法 除了中藥方及中成藥顆粒外，構(gòu)建于中醫(yī)獨特辨證論治理論體系的針灸療法對PCI術(shù)后焦慮抑郁也有一定療效。劉小軟[30]運用針刺配合舍曲林治療72例冠心病PCI術(shù)后抑郁患者，他將患者分為對照組和治療組，對照組采用舍曲林進行抗焦慮抑郁治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上辨證取穴，主穴取百會、印堂、雙側(cè)神門、內(nèi)關(guān)等。結(jié)果顯示，治療組的總有效率為91.67%，且與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。白如鑫等[31]運用益氣復(fù)脈針法治療76例PCI術(shù)后焦慮抑郁患者，分為觀察組和對照組，觀察組施以益氣復(fù)脈針法，對照組加用氟哌噻噸美利曲辛片(0.5 mg ∶10 mg)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，益氣復(fù)脈針法具有調(diào)節(jié)情緒的功效,其能明顯改善冠狀動脈支架植入術(shù)后的焦慮、抑郁狀態(tài)，且效果與氟哌噻噸美利曲辛片(0.5 mg ∶10 mg)相當(dāng)。

針灸療法作為中醫(yī)的特色療法，具有療程短、起效快、副作用小、經(jīng)濟方便等優(yōu)點。且與中藥湯劑相比，中醫(yī)醫(yī)師可以在針灸治療的同時進行心理疏導(dǎo)、言語安慰等干預(yù)措施，以利于術(shù)后患者焦慮抑郁狀態(tài)的改善。

3 基于雙心模式下PCI術(shù)后焦慮抑郁的治療

隨著近年雙心醫(yī)學(xué)模式的提出，心理因素與心臟疾病可相互影響的觀念已被心血管內(nèi)科醫(yī)師接受。心理干預(yù)及運動療法也被應(yīng)用于患有雙心疾病的患者，此類療法適用于長期被心理疾病困擾的心臟病患者，不僅經(jīng)濟低廉容易被患者接受，還能提升患者的生活質(zhì)量及幸福感。雙心醫(yī)學(xué)模式的提出，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從單純的醫(yī)學(xué)生物模式向社會心理醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。

3.1心理干預(yù) 認(rèn)知行為療法是一種適用于生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式被廣泛應(yīng)用改善焦慮抑郁狀態(tài)的心理療法。一項來自第三軍醫(yī)大學(xué)針對中青年冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁患者運用認(rèn)知行為療法的研究表明，與對照組相比，認(rèn)知行為療法組的漢密爾頓焦慮量表評分、漢密爾頓抑郁量表評分顯著下降，且生活質(zhì)量有明顯提高[32]。Nyklícˇek等[33]通過研究發(fā)現(xiàn)，運用正念療法干預(yù)年齡<60歲冠心病PCI術(shù)后患者可以降低抑郁的心理癥狀水平，提高患者對生活質(zhì)量和社會方面的總體滿意度。張艷萍等[34]采用心理干預(yù)聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療80例PCI術(shù)后焦慮抑郁患者，隨機分為對照組和治療組。結(jié)果顯示，6個月后兩組的漢密爾頓焦慮量表評分、漢密爾頓抑郁量表評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且治療組的左心室射血分?jǐn)?shù)顯著高于對照組[(48.21±6.23)%比(42.35±8.11)%]。韓立憲等[35]通過為期6個月至2.5年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，運用心理療法干預(yù)組的PCI術(shù)后焦慮抑郁患者的反復(fù)疑病就醫(yī)率和主要心血管事件發(fā)生率明顯降低。

3.2運動療法 有研究表明，長期的低運動量與冠心病PCI術(shù)后并發(fā)焦慮抑郁具有一定的相關(guān)性[36]。李十紅等[37]研究發(fā)現(xiàn)，5 000 m快走，每周5次，每次50～60 min，有利于冠心病支架治療患者術(shù)后抑郁狀態(tài)的改善。胡蘭[38]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，八段錦練習(xí)不僅能顯著改善冠心病行PCI術(shù)后患者焦慮、抑郁的不良心理狀態(tài)，還能改善其心絞痛發(fā)作頻率及程度。

4 小 結(jié)

冠心病PCI術(shù)后常伴發(fā)胸悶胸痛癥狀，臨床醫(yī)師將其原因歸結(jié)于術(shù)后再狹窄，但大部分患者是由術(shù)后并發(fā)焦慮抑郁性相關(guān)性胸痛導(dǎo)致。西醫(yī)主要通過藥物、心理干預(yù)及運動療法降低PCI術(shù)后患者焦慮抑郁的發(fā)生率；但某些抗焦慮抑郁藥物會引發(fā)多種不良反應(yīng)，甚至有心臟毒性作用。近年來，在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的影響下，雙心醫(yī)學(xué)模式在改善患者術(shù)后焦慮抑郁情況、生活質(zhì)量及治療滿意度方面均有良好效果。而中醫(yī)藥在這一方面更有優(yōu)勢：自古以來，中醫(yī)講究“天人合一，天人感應(yīng)”，強調(diào)人作為一個整體，關(guān)注患者的身體、情志變化，主張辨證施治；同時中草藥、中成藥和針灸更容易被大眾接受，且副作用小、費用低，有利于改善PCI術(shù)后患者的焦慮抑郁狀態(tài)。但在冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁的診治中，中醫(yī)對于病因病機、辨證分型仍缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，中醫(yī)的系統(tǒng)化診治也尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床也缺少中醫(yī)結(jié)合雙心醫(yī)學(xué)模式的相關(guān)研究，故未來中醫(yī)工作者應(yīng)將中醫(yī)的辨證施治與雙心醫(yī)學(xué)模式的心理干預(yù)療法進行有機結(jié)合，重視PCI術(shù)后患者的心理管理，以體現(xiàn)中醫(yī)藥的整體觀念及辨證論治思想。