江 昊， 林章雅， 葉 真， 趙作梁， 林 蘇， 阮琴韻

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SIS)又稱肩峰下疼痛弧綜合征，是指肩關(guān)節(jié)上舉或外展到一定角度(60°～120°)時，喙肩韌帶及肩峰前下表面與肩袖部分肌腱發(fā)生撞擊，導(dǎo)致相應(yīng)軟組織的慢性損傷而引起的一系列臨床癥狀。SIS的發(fā)病主要是各種原因?qū)е录绶逑麻g隙體積減小或內(nèi)容物體積增大，引起肩峰下間隙內(nèi)的組織磨損，導(dǎo)致SIS[1]。SIS是導(dǎo)致肩痛最常見的病因，占肩關(guān)節(jié)疼痛患者的44%～65%[2]。SIS的治療主要采取保守治療和手術(shù)治療，但目前仍存在以下問題[3]：(1)肩袖修補(bǔ)術(shù)的成功率仍不夠理想；(2)肩峰成形術(shù)和肩峰下減壓能否有效阻止SIS的發(fā)展和肩袖撕裂的發(fā)生，仍無肯定的結(jié)論。超聲引導(dǎo)介入治療SIS是一種新興的微創(chuàng)治療方式[4]，具有安全有效、簡便經(jīng)濟(jì)、實(shí)時引導(dǎo)等優(yōu)點(diǎn)[5]，在SIS的治療中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。本研究擬通過回顧性分析接受超聲引導(dǎo)介入治療的SIS患者的臨床資料，比較不同介入治療方法的療效及復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1對象 收集2015年7月-2017年6月連續(xù)接受診斷和超聲引導(dǎo)治療的SIS患者92例，男性44例，女性48例，年齡(56.1±11.0)歲(23～89歲)。SIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肩峰前外緣壓痛；疼痛弧征陽性；主動活動肩關(guān)節(jié)明顯比被動活動時疼痛；Neer撞擊試驗(yàn)陽性；X線或MRI影像學(xué)檢查提示肩峰骨形成、肩袖部分或全層撕裂，滿足其中3項(xiàng)即可確診[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為SIS并接受超聲引導(dǎo)介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲診斷或MRI診斷提示肩袖肌腱有明顯撕裂或斷裂的患者；(2)術(shù)后從未進(jìn)行隨訪或未定期按時隨訪的患者；(3)不愿意接受有創(chuàng)治療的患者。

根據(jù)超聲表現(xiàn)，SIS分為兩型，其中SIS 1型患者超聲表現(xiàn)為肩峰下滑囊增厚(>2 mm)，伴或不伴積液(圖1A)，肩袖肌腱回聲正常，或肌腱腫脹但實(shí)質(zhì)紋理未見明顯改變[7]；SIS 2型患者超聲表現(xiàn)為肩峰下滑囊增厚，肩袖肌腱增粗不均、鈣化性肌腱炎等慢性肌腱炎聲像改變，累及肌腱但是未見明顯撕裂(圖1B，C)[8]。根據(jù)不同的治療方法，將92例患者分為兩組：(1)單純注射組43例，男性17例，女性26例，年齡(57.4±14.0)歲(23～89歲)，其中SIS 1型30例，2型13例，患者均采用超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊藥物注射治療；(2)聯(lián)合治療組49例，男性27例，女性22例，年齡(54.8±8.0)歲(40～70歲)，其中SIS 1型1例，2型48例，患者均采用超聲引導(dǎo)下肩袖肌腱松解術(shù)+肩峰下滑囊藥物注射治療。兩組患者的性別及年齡比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方案 采用彩色超聲診斷儀(iU22,荷蘭Philips公司)，高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。具體方法：(1)單純注射組：采用超聲引導(dǎo)肩峰下滑囊注射方法，患者取坐位，手背緊貼腰背部，消毒肩部皮膚，使用一次性無菌探頭套包裹探頭后，再次觀察肩峰下滑囊，確定進(jìn)針部位，常規(guī)選擇岡上肌腱短軸切面顯示滑囊最厚處為注射點(diǎn)(圖2A)；若滑囊積液，則選擇相應(yīng)體位下積液最明顯處為抽吸點(diǎn)，隨后注射(圖2B)。選擇21號針頭，針尖平行于探頭方向進(jìn)針，超聲實(shí)時觀察并引導(dǎo)針尖進(jìn)入滑囊后，緩慢推注復(fù)方倍他米松混合液8 mL(得寶松1 mL+2%利多卡因2 mL+0.9%氯化鈉溶液5 mL)[9]。(2)聯(lián)合治療組：采用超聲引導(dǎo)下肩袖肌腱松解術(shù)方法，體位同單純注射組，5%碘伏消毒后打開穿刺包，戴無菌手套鋪好洞巾再次消毒，超聲探頭包無菌手套，使用5%碘伏作為介質(zhì)，超聲引導(dǎo)下完成病灶部位局麻，后沿原穿刺處進(jìn)入針刀(圖2C)。超聲指引下逐漸進(jìn)入肩袖病灶，反復(fù)多次穿刺并且使用50 mL注射器負(fù)壓吸引，盡量避免肩袖損傷(圖2D)。拔出針刀，沿原穿刺處進(jìn)針，選擇病灶處滑囊為注射點(diǎn)，緩慢推注(配方同上)。拔除針頭，局部敷料貼蓋[10]。

A：超聲引導(dǎo)肩峰下滑囊注射結(jié)構(gòu)示意圖；B：超聲引導(dǎo)肩峰下滑囊注射(短箭頭示針尖達(dá)肩峰下滑囊內(nèi))；C：超聲引導(dǎo)肩袖肌腱松解術(shù)操作示意圖；D：超聲引導(dǎo)肩袖肌腱松解術(shù)(短箭頭示針尖達(dá)肌腱病變區(qū)).圖2 超聲引導(dǎo)肩峰下滑囊穿刺及肩袖肌腱松解術(shù)Fig 2 Ultrasound-guided subacromial bursa injection and rotator cuff fenestration

1.2.2療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者分別于術(shù)后1周及1，3，6月復(fù)查，進(jìn)行視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)、肩關(guān)節(jié)功能評分(constant murley score, CMS)、牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分(Oxford shoulder score, OSS)及SF-36生活質(zhì)量評分。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：無痛為0分；疼痛影響睡覺，但能入睡為3分；因疼痛影響，完全不能入睡為7分；無法忍受的劇烈疼痛為10分。>3分視為癥狀復(fù)發(fā)；于1月內(nèi)復(fù)發(fā)為早期復(fù)發(fā)，6月內(nèi)復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1治療后不同階段各評分的改善程度 單純注射組較聯(lián)合治療組的病程長，分別為(13.7±19.0)及(23.3±12.5)月，其中單純治療組中SIS 1型患者更多(P<0.05)。兩組患者治療后VAS，CMS及OSS評分均較治療前明顯改善，其中CMS及VAS評分在治療后第1周開始出現(xiàn)明顯差別，而OSS評分的改善情況則在治療后1月出現(xiàn)，持續(xù)至治療后6月；兩組間的SF-36評分差別始終無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2不同因素的復(fù)發(fā)相關(guān)性分析 兩組患者在治療后各個階段均有不同程度的復(fù)發(fā)，但聯(lián)合治療組的復(fù)發(fā)率較單純注射組明顯下降，且SIS 2型患者如果采取單純注射治療，在1月內(nèi)大部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，3月及6月復(fù)發(fā)率達(dá)到100%，而1型患者無論采取哪種治療方法復(fù)發(fā)率均較低(表2，3)。

3 討 論

肌肉骨骼疾病是導(dǎo)致人們長期痛苦和身體殘疾的最常見原因。由于機(jī)械因素，關(guān)節(jié)周圍肌腱或韌帶容易受到損傷，隨著關(guān)節(jié)的不斷運(yùn)動使損傷進(jìn)一步發(fā)展，疼痛明顯加重并導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。近年來，SIS的發(fā)病率也在增加，其發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。SIS患者在肩關(guān)節(jié)上舉或外展時，喙肩韌帶及肩峰前下表面與肩峰下間隙內(nèi)組織摩擦，導(dǎo)致肩峰下滑囊及肩袖部分肌腱出現(xiàn)炎癥以及退變。超聲引導(dǎo)介入治療是一種簡單方便安全的方法，超聲引導(dǎo)肩峰下滑囊注射的有效率是安慰劑的3.1倍，是口服非甾體抗炎藥物的1.4倍[11]。本研究中，兩組患者治療后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動度及生活質(zhì)量均較治療前明顯改善，證明超聲引導(dǎo)肩峰下滑囊注射及超聲引導(dǎo)肩袖肌腱松解術(shù)聯(lián)合肩峰下滑囊注射兩種方法均能有效治療SIS。

國外學(xué)者評估超聲引導(dǎo)滑囊下注射療效時也發(fā)現(xiàn)，患者的疼痛評分及肩關(guān)節(jié)功能評分在6周時明顯改善，但在3月隨訪時均有不同程度的復(fù)發(fā)[12]。關(guān)于SIS 2型患者的治療目前尚無共識，由于此期病變已累及肌腱，而肌腱缺乏血供的特性決定了其自身難以修復(fù)的特點(diǎn)，因此保守治療的效果有限，單純注射遠(yuǎn)期易復(fù)發(fā)[13]。由于SIS 2型的肌腱已發(fā)生纖維化及鈣化，并未有明顯的肌腱撕裂甚至斷裂，故采用手術(shù)治療也一直倍受爭議。

n單純注射組=43；n聯(lián)合治療組=49. 與單純注射組比較，☆：P<0.05，☆☆：P<0.01.

表2兩組患者在治療后各階段復(fù)發(fā)情況比較
Tab 2Comparison on relapsing situation of two groups of patients

分 組1月復(fù)發(fā)3月復(fù)發(fā)6月復(fù)發(fā)單純注射組11(25.6)13(30.2)15(34.9)聯(lián)合治療組2(4.1)☆3(6.1)☆5(10.2)☆n總13(14.1)16(17.4)20(21.7)

表中數(shù)據(jù)為n(%). 與單純注射組比較，☆：P<0.05.

表3 SIS分型診斷對治療效果的影響Tab 3 Clinical efficiency referring to different types of SIS

表中數(shù)據(jù)為n(%). 由于診斷1型的患者中例數(shù)<5的分組過多，故未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，僅比較2型患者接受不同治療方法的療效.

☆：采用Fisher精確檢驗(yàn)法.

超聲引導(dǎo)下肩袖肌腱松解術(shù)對于SIS患者的長期療效被許多研究證實(shí)[14-16]。糖皮質(zhì)激素可起到止痛抗炎作用，抑制炎癥反應(yīng)[17]，但單純局部注射治療并無法解決肩袖肌腱的變性，因此對于SIS 1型的患者，采用超聲引導(dǎo)肩峰下滑囊注射的短期及長期療效均較佳；但對于更嚴(yán)重的SIS 2型患者，盡管單純注射治療在短期內(nèi)療效尚可，但后期容易復(fù)發(fā)。相較之下，采用超聲引導(dǎo)肩袖肌腱松解術(shù)聯(lián)合肩峰下滑囊注射的患者，可以深部切割病變肌腱，剝離粘連組織，激發(fā)肌腱自身的“損傷再修復(fù)”機(jī)制，達(dá)到控制炎癥并在一定程度上修復(fù)肩袖肌腱的作用。本研究中，接受單純注射治療的SIS 1型患者在隨訪1月后，VAS評分較前明顯下降，晚期亦無明顯復(fù)發(fā)；接受聯(lián)合治療的SIS 2型的患者在隨訪1月后，VAS評分也較前明顯下降，晚期復(fù)發(fā)率較單純注射組的SIS 2型患者明顯減小，超聲引導(dǎo)肩袖肌腱松解術(shù)聯(lián)合肩峰下滑囊注射可以明顯降低SIS 2型患者的晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，證明選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞綄τ诓煌∑赟IS治療的重要性。

本研究亦存在不足之處：一方面是研究中僅根據(jù)患者的主觀評分來判斷復(fù)發(fā)，缺乏影像學(xué)依據(jù)；另一方面尚未統(tǒng)計(jì)患者優(yōu)勢肩與患肩的關(guān)系，忽略了患者在生活過程中的用手習(xí)慣對康復(fù)及病情變化的影響。

綜上所述，超聲引導(dǎo)介入治療可以有效緩解SIS患者肩關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度。在治療前合理分型，對不同病期的SIS患者采用不同的介入治療方案，能夠提高臨床療效并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對于SIS 2型患者，超聲引導(dǎo)肩袖肌腱松解術(shù)聯(lián)合肩峰下滑囊注射可以更好地解決患者肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，減少類固醇激素治療的并發(fā)癥，有效提高術(shù)后遠(yuǎn)期療效及患者生活質(zhì)量。