孔麗蕊，王華麗，吳 風

(成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，成都 611730)

目前，實驗室質(zhì)量控制(quality control，QC)僅僅是把重點放在分析儀器上，就好像把檢測系統(tǒng)作為實驗室的病人一樣，已不再令人滿意。自從發(fā)表了ISO15189[1]和CLSI EP23[2]等風險管理指南后，實驗室現(xiàn)今設計的QC策略將更加關注患者。本研究基于風險管理，應用Sigma-SQC諾曼圖，設計日立7180生化分析儀臨床生物化學酶類檢測項目的質(zhì)量控制策略，最大程度地降低患者風險。

1 材料與方法

1.1 材料 生物化學酶類檢測項目丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、肌酸激酶(CK)、淀粉酶(AMY)和乳酸脫氫酶(LDH)檢測儀器為日立7180全自動生化分析儀，試劑和校準品由四川邁克公式提供，室內(nèi)質(zhì)控為伯樂公司(BIO-RAD) 提供的干粉生化多項質(zhì)控品，2個水平( 批號分別為45772，45773)。

1.2 方法

1.2.1 確定分析質(zhì)量要求：本研究中的酶類檢測項目臨床允許分析總誤差(allowable total error，TEa)參照WS/T 403-2012臨床生物化學檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量要求[3]。

1.2.2 確定分析方法性能：不精密度源于成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科2017年1～12月累計的標準差(s)和變異系數(shù)(CV)。偏倚(Bias)源于2017年四川省臨床檢驗中心室間質(zhì)量評價結果，共10份測定樣本，計算項目偏倚絕對值的平均值。

1.2.3 計算Sigma度量值：Sigma=(TEa%-Bias%)/CV%。

1.2.4 Sigma-SQC諾曼圖：見圖1。定義候選質(zhì)量控制策略。

注：X軸代表Sigma度量值，虛線代表不同的SQC程序；Sigma度量值作垂直線與SQC程序線交叉點確定質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控測定的個數(shù)；交叉點對應Y軸上的值即樣本分析批長度或質(zhì)控頻率。

圖1 Sigma-SQC諾曼圖

1.2.5 Sigma-SQC諾曼圖的規(guī)則：①MR N4：13s/22s/R4s/41s多規(guī)則，每次測定質(zhì)控4次，誤差檢出概率(Ped)為1.00，假失控概率(Pfr)為0.03；②13sN4：13s單規(guī)則，每次測定質(zhì)控4次，Ped 為0.98，Pfr為0.01；③MR N2：13s/22s/R4s多規(guī)則，每次測定質(zhì)控2次，Ped為0.94，Pfr為0.01；④13sN2：13s單規(guī)則，每次測定質(zhì)控2次，Ped為0.85，Pfr為0.00；⑤12sN1：12s單規(guī)則，每次測定質(zhì)控1次，Ped為0.90，Pfr為0.05；⑥12.5s N1：12.5s單規(guī)則，每次測定質(zhì)控1次，Ped為0.82，Pfr為0.01；⑦13sN1：13s單規(guī)則，每次測定質(zhì)控1次，Ped為0.66，Pfr為0.00。

2 結果

2.1 臨床生物化學酶類檢測項目的Sigma度量值 見表1。

表1臨床生物化學酶類檢測項目的Sigma度量值

項目TEa%室間質(zhì)評EQA室內(nèi)質(zhì)控IQCCV1%CV2%平均CV%SigmaALTASTGGTALPCKAMYLDH161511181515113.51.715.71.783.75.254.622.32.41.092.62.32.51.472.02.11.52.52.02.01.592.152.251.302.552.152.251.535.85.94.16.05.24.34.2

2.2 臨床生物化學酶類檢測項目SQC策略 見表2。根據(jù)標本工作量，以起始質(zhì)控誤差檢出率最大，過程監(jiān)測質(zhì)控假失控率最低為原則，設計酶類檢測項目起始SQC程序和過程監(jiān)測SQC程序。

表2 臨床生物化學酶類檢測項目SQC策略

2.3 臨床生物化學酶類檢測項目SQC工作計劃 見表3。

表3臨床生物化學酶類檢測項目SQC工作計劃

檢測項目ALT,AST,ALP,CKAMY,LDH,GGT起始質(zhì)控1st分析批2nd分析批3rd分析批4th分析批質(zhì)控測定值數(shù)量0/QC1,QC2,200/QC1orQC2 30/QC1,QC250/QC1,QC2100/QC1,QC2150/QC1,QC2200/QC1,QC210

3 討論

傳統(tǒng)統(tǒng)計質(zhì)量控制(statistical quality control，SQC)，以誤差檢出率(Ped)或Sigma度量值評價檢測系統(tǒng)分析的性能，設計QC規(guī)則和QC個數(shù)，但尚未涉及QC頻率。Parvin等[4，5]提出了一個替代指標患者風險參數(shù)MaxE(NUF)，即在最壞情況下，檢測到失控狀態(tài)前產(chǎn)生和報告不可靠患者結果的預期數(shù)量。該指標由質(zhì)量目標、QC規(guī)則、QC頻率、失控類型和大小決定。患者結果超過質(zhì)量目標即為錯誤的(不正確的、不可靠的或不可接受的)結果，導致不適當?shù)呐R床決策和行為給患者帶來風險；QC規(guī)則決定了Ped ，即決定了實驗室分析項目檢測性能，能識別出誤差的潛在能力；QC頻率越高，越容易檢測出分析過程中的誤差，降低不可靠結果所導致的患者風險。CLSI C24-Ed4[6]提出了MaxE(NUF)用于9 Sigma和4 Sigma的測定程序的QC頻率，為實驗室設計質(zhì)量控制策略提供了新的質(zhì)量管理誤差模型及方案，但沒有具體的工具來幫助實驗室驗證這些結果或?qū)嶋H應用于實驗室。

Yago等[7-8]將經(jīng)典的Westgard的Sigma質(zhì)量控制方法與Parvin的MaxE(NUF)風險管理方法結合起來改進SQC，解決Sigma度量值、Ped與MaxE(NUF)之間的函數(shù)關系，具有高Ped的檢測系統(tǒng)同時伴有低的MaxE(NUF)。Westgard等[9]繪制Sigma-SQC諾曼圖圖形工具為實驗室提供了簡單、容易操作的具體設計質(zhì)量控制計劃(quality detection and quality control plan，QCP)的方法，依據(jù)Sigma度量值評價檢測系統(tǒng)分析性能，Sigma功效函數(shù)圖得到不同QC規(guī)則、QC個數(shù)和Ped，按照Sigma-SQC諾曼圖得到MaxE(NUF)，利用公式100/MaxE(NUF)計算出分析批大小(QC頻率)。

MaxE(NUF)是在失控狀態(tài)下所能接受的最大期望報告錯誤結果的數(shù)量，MaxE(NUF)≤1可以最大程度地降低患者風險，按照起始質(zhì)控誤差檢出率大于0.9，過程監(jiān)測質(zhì)控假失控率小于0.05，保證質(zhì)量、節(jié)約成本為原則，每組以最小Sigma度量值決定分析批長度候選質(zhì)控策略。分析方法的性能Sigma度量值大小決定了分析批長度或控制頻率，減少質(zhì)量控制頻率就要提高分析方法的性能，高Sigma度量值方法僅需少量的質(zhì)量控制且支持較長的分析批長度，低Sigma度量方法要求大量的質(zhì)量控制且短的分析批長度。但是，基于患者風險設計SQC質(zhì)控程序策略，患者的結果必須在檢測的開始和結束時應用SQC程序，質(zhì)控頻率與目前多數(shù)實驗室質(zhì)控做法相比，增加了實驗室QC的成本，并且患者結果必須在QC結果評估可接受后才能發(fā)放報告，QC失控就必須采取糾正措施重復患者樣本的檢測。

風險管理已成為醫(yī)學實驗室質(zhì)量控制計劃的基礎，實驗室設計良好的SQC質(zhì)控策略確保其質(zhì)量控制實踐的重點是降低患者風險和降低成本，切實可行的風險管理策略有利于實驗室的風險規(guī)避和質(zhì)量的持續(xù)改進。