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(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，也是妊娠早期造成孕婦死亡的最常見原因。近年來國內(nèi)外異位妊娠發(fā)病率明顯上升，約占全部妊娠的2%[1]。目前，臨床多采用手術(shù)方法治療異位妊娠，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者下次妊娠率。筆者跟隨導(dǎo)師運用中西醫(yī)結(jié)合方法門診保守治療異位妊娠1例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者李某，女，39歲，已婚，自由職業(yè)者。主因停經(jīng)43天，陰道不規(guī)則流血3天，于2017年7月6日就診于導(dǎo)師門診。詢問病史：初潮年齡12歲，平素月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)期2～3天，月經(jīng)周期26～40余天不等，LMP：2017-05-24，月經(jīng)量少，色暗，無血塊，不伴有痛經(jīng)，白帶量稍多，色微黃，無異味。曾于2017年6月23日在我院婦產(chǎn)科門診因停經(jīng)30天就診，查血β-HCG：1195mIU/mL，P：2.19ng/mL。接診醫(yī)生考慮自然流產(chǎn)或異位妊娠，建議其密切觀察，不適隨診?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，明顯少于平素月經(jīng)量，伴有腰部酸困，無下腹部疼痛、惡心嘔吐、頭暈及肛門墜脹等不適。行經(jīng)陰道超聲檢查示：右側(cè)宮旁內(nèi)見邊界不清的不規(guī)則腫塊(大小約20mm×18mm)，腫塊內(nèi)部呈不均質(zhì)高回聲和液性暗區(qū)，腫塊內(nèi)可見血流信號。同時實驗室檢查示：β-HCG：2936mIU/mL，P：11.09ng/mL。綜合考慮高度懷疑異位妊娠，進(jìn)一步詢問病史：結(jié)婚10年，G1P0，6年前藥物流產(chǎn)1次，平時工具避孕。否認(rèn)手術(shù)史，高血壓、糖尿病等病史，無藥物、食物、花粉等過敏史。平素納食差，喜食辛辣食物，睡眠及大小便可。體格檢查：T：36.7℃，P：69次/min，BP：108/70mmHg，W：52kg。精神可，體型中等，心、肺、腹查體未見明顯異常，舌質(zhì)暗，舌苔略厚膩，色微黃，脈滑?？紤]患者現(xiàn)病情平穩(wěn)，予以米非司酮50mg，口服，2次/d，同時予以自擬中藥方劑(當(dāng)歸15g、赤芍15g、炒桃仁15g、三棱15g、莪術(shù)15g、天花粉20g、丹參24g、紫草30g上標(biāo)、焦草蒲黃30g、白花蛇舌草30g、半枝蓮30g、雞內(nèi)金20g、鹽杜仲15g、土鱉蟲18g、石見穿20g、姜半夏15g、酒黃芩18g、白芷30g、厚樸18g)4劑，1劑/d，分2次口服治療。囑治療期間禁止性生活，注意休息，盡量減少活動，忌食辛辣刺激食物，保持二便通暢，觀察若出現(xiàn)陰道出血增多、腹痛等癥狀，及時就診。4天后(7月10日)復(fù)查血β-HCG：4162mIU/mL，自訴用藥一次后未再出現(xiàn)陰道流血，少腹部有輕度酸脹感，調(diào)整治療方案：予以甲氨蝶呤50mg/m2單次肌內(nèi)注射、米非司酮50mg，口服，2次/d，同時按原方繼續(xù)口服中藥方劑。7月13日復(fù)查血β-HCG：4422mIU/mL，復(fù)查B超示：宮旁內(nèi)不規(guī)則腫塊大小約16mm×13mm，腫塊內(nèi)無血流信號。7月16日再用甲氨蝶呤50mg/m2單次肌內(nèi)注射。7月20日復(fù)查血β-HCG：2802mIU/mL，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功未見明顯異常。經(jīng)腹B超示：附件包塊大小約8mm×5mm。繼續(xù)原西藥治療，調(diào)整中藥方劑(當(dāng)歸15g、赤芍15g、炒桃仁15g、三棱15g、莪術(shù)15g、天花粉20g、丹參24g、紫草30g后下、白花蛇舌草30g、半枝蓮30g、雞內(nèi)金20g、鹽杜仲15g、石見穿20g、白芷30g、厚樸18g、水蛭粉10g沖服)4劑，1劑/d，分2次口服。7月24日查血β-HCG：1876mIU/mL。囑停用西藥，繼續(xù)口服中藥湯劑治療。7月29日查血β-HCG：488.1mIU/mL，經(jīng)腹部B超示：子宮及附件區(qū)未見明顯異常。8月4日查血β-HCG：98mIU/mL。8月10日月經(jīng)來復(fù)。之后患者在門診中藥調(diào)理月經(jīng)2月。12月14日行輸卵管碘油造影，結(jié)果顯示雙側(cè)輸卵管通暢。

2 討論

異位妊娠的發(fā)生主要與盆腔炎癥、人工流產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)的使用及盆腹腔手術(shù)史等有關(guān)，同時輔助生殖技術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥、不潔性生活等亦使其風(fēng)險性增加，此外其發(fā)生與患者職業(yè)、年齡、生活環(huán)境、生活習(xí)慣等也有一定的相關(guān)性[2]。異位妊娠時，由于胚胎著床于缺乏完整蛻膜的宮外組織，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良，合成絨毛膜促性腺激素(HCG)量顯著減少，血β-HCG測定值往往明顯低于相同孕周正常宮內(nèi)妊娠者，正常宮內(nèi)妊娠時血β-HCG水平平均1.7日增長1倍，而異位妊娠血β-HCG増長幅度緩慢甚至呈下降趨勢，現(xiàn)血β-HCG已成為診斷異位妊娠最常用的指標(biāo)。有文獻(xiàn)報道若β-HCG>1500IU/L，經(jīng)陰道超聲在宮內(nèi)未見孕囊時，則異位妊娠可能性較大[3]。但目前未應(yīng)用于國內(nèi)外指南。因妊娠黃體受HCG支持，HCG合成減少時，妊娠黃體功能下降，分泌孕酮水平也較低，故測定孕酮水平可協(xié)助診斷異位妊娠，李雪平[4]對61例早期輸卵管妊娠患者及60例同期正常宮內(nèi)妊娠患者進(jìn)行孕酮測定，結(jié)果顯示早期輸卵管妊娠患者較同期正常早孕者孕酮水平顯著低。但目前國內(nèi)外對診斷異位妊娠的孕酮水平尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。超聲檢查對異位妊娠的診斷也非常重要，相關(guān)文獻(xiàn)研究[5]認(rèn)為，經(jīng)陰道超聲檢查對比經(jīng)腹部超聲檢查圖像更加清晰，對異位妊娠診斷的靈敏度與準(zhǔn)確率顯著高。但孕囊過小時或因操作者技術(shù)等因素，存在一定的漏診情況。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，如短鏈解整合素-金屬蛋白酶12(ADAM12-S)、血清抗原(CA125)及子宮內(nèi)膜厚度等一些指標(biāo)在早期異位妊娠診斷中的作用也受到了臨床的廣泛認(rèn)可[6]，但有待大樣本研究。目前仍缺乏一種特異性和敏感度高的檢測指標(biāo)來診斷異位妊娠，現(xiàn)臨床普遍根據(jù)患者的停經(jīng)史，以及陰道流血、腹痛等典型癥狀，結(jié)合血β-HCG、孕酮及陰道超聲檢查綜合診斷早期異位妊娠[7]。本文此例患者治療前后均未出現(xiàn)腹痛癥狀，雖然停經(jīng)、腹痛、陰道流血是異位妊娠最主要的臨床癥狀，但亦有部分異位妊娠患者早期臨床癥狀不典型，常與宮內(nèi)早早孕或早期先兆流產(chǎn)癥狀相似，故而對可疑異位妊娠的患者，測定血HCG、孕酮水平結(jié)合陰道超聲檢查對早期診斷異位妊娠意義更大。此外，也應(yīng)注意將異位妊娠與早期先兆流產(chǎn)、急性輸卵管炎、黃體破裂等以及卵巢、腹部等其他部位妊娠相鑒別。

異位妊娠主要以藥物及手術(shù)治療為主，但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療，術(shù)后輸卵管復(fù)通率及宮內(nèi)妊娠率降低，對患者生育能力危害較大。保守治療適用于有生育要求的早期異位妊娠患者，可以明顯降低對輸卵管組織的破壞，保證輸卵管的完整性，最大限度降低對生育功能的影響，主要適應(yīng)癥[8]：①無藥物治療禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；③血HCG<2000IU/L；④孕囊直徑<4cm；⑤無明顯內(nèi)出血。保守治療藥物主要包括甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮及中藥。MTX屬抗代謝類藥物，可抑制二氫葉酸還原酶的作用，影響四氫葉酸的生成，使DNA合成不足，滋養(yǎng)細(xì)胞生成受阻，異位胚胎分裂發(fā)育受到抑制，最終使胚胎發(fā)育停止，逐漸壞死、脫落，通過正常代謝吸收[9]。MTX治療異位妊娠效果顯著，為國內(nèi)外保守治療最常用的藥物，且未見對未來妊娠有影響，或可增加流產(chǎn)率、畸形率的相關(guān)報道。但其胃腸道反應(yīng)明顯，且存在肝功能損害及骨髓抑制(主要為白細(xì)胞及血小板減少)等不良反應(yīng)[10]。若小劑量使用副作用降低，但療效也隨之降低[11]，臨床多聯(lián)合用藥。米非司酮是親和力較高的孕激素拮抗劑，可產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕激素作用，抑制滋養(yǎng)層的發(fā)育，促使絨毛膜萎縮、壞死，且可使黃體生成素分泌減少，黃體溶解，最終使胚囊失去營養(yǎng)自然脫落[12]。米司非酮亦存在局限性，單獨使用臨床效果不佳，由于異位妊娠時無大量孕激素受體，米司非酮無法正常發(fā)揮作用。有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)米司非酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠較單一用藥療效較好[13]。但目前國內(nèi)外指南尚無共識。

祖國醫(yī)學(xué)典籍中無異位妊娠病名的直接記載，然類似該病的癥狀散見于“妊娠腹痛”“胎動不安”“胎漏”“癥瘕”等疾病中。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為異位妊娠的本質(zhì)為少腹血瘀證，治療以活血化瘀、消癥殺胚為原則，臨床多選用宮外孕Ⅰ號或?qū)m外孕Ⅱ號方加減治療。中藥治療異位妊娠不僅可以抑制滋養(yǎng)細(xì)胞及胚胎生長而達(dá)到殺胚作用，而且能利用活血化瘀，軟堅散結(jié)的作用促進(jìn)妊娠包塊的吸收，阻止包塊繼續(xù)長大，同時可減少輸卵管的痙攣和粘連，促進(jìn)輸卵管功能的恢復(fù)[14]。藥理研究[15]亦表明活血類中藥可改善局部微循環(huán)，增加血容量，提高纖溶酶活性，使機(jī)化組織變軟，易于吸收，促進(jìn)組織的修復(fù)再生。但中藥殺胚作用有限，臨床多存在憑主觀經(jīng)驗評估病情程度，經(jīng)驗性運用中藥治療的現(xiàn)象。鄧高丕等[16]通過臨床研究，確立以停經(jīng)時間、腹痛程度、β-HCG水平、超聲下腹腔內(nèi)出血最大徑和包塊最大徑作為評估異位妊娠病情的主要因素，現(xiàn)已得到臨床廣泛認(rèn)可。張守娥等[17]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)MTX聯(lián)合米非司酮及中藥治療異位妊娠安全性高，能明顯提高臨床療效，減少不良反應(yīng)，建議三藥聯(lián)用可作為臨床治療異位妊娠首選方案。

3 結(jié)語

現(xiàn)臨床治療異位妊娠多存在過急、過早手術(shù)和憑經(jīng)驗試驗性保守治療的情況，對于藥物治療劑量、病情程度及聯(lián)合方案仍存在盲區(qū)，遂通過此中西醫(yī)結(jié)合保守治療成功案例來說明早期診斷、早期治療重要性，以及探析目前異位妊娠的診療。單純使用中藥或西藥治療異位妊娠均存在不足之處。西藥能快速抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增長，破壞線毛，使胚胎組織壞死，但不良反應(yīng)較多。中藥可軟化包塊，促進(jìn)吸收，減少粘連，但殺胚作用有限。中西藥結(jié)合既能快速殺胚，又能促進(jìn)包塊快速消除、吸收，既減少西藥用量及副反應(yīng)，又縮短病程，兩法相輔相成，優(yōu)勢互補(bǔ)，安全性高，能明顯提高療效，保留生育功能。中西醫(yī)結(jié)合治療可作為異位妊娠保守治療的首選，其有很廣闊的應(yīng)用前景，期待大樣本、多中心研究，為指導(dǎo)臨床提供理論依據(jù)。近年來，隨著未婚及無子女的婦女對保留生殖能力的要求提高，臨床對異位妊娠的治療更趨向于保守。臨床醫(yī)生也應(yīng)對此病充分認(rèn)識，提高警惕，綜合臨床方法提高診斷率，及早確診，早期進(jìn)行治療。當(dāng)然，保守治療亦存在較大的醫(yī)療風(fēng)險，治療過程中應(yīng)及時監(jiān)測β-HCG變化，若血β-HCG下降緩慢或出現(xiàn)陰道流血增多、腹痛加重等情況，應(yīng)警惕孕囊破裂及內(nèi)大出血危險，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)手術(shù)治療，以免造成不良后果。此外，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對育齡期婦女加強(qiáng)健康知識教育宣傳，提高其保健意識，減少誘發(fā)異位妊娠的相關(guān)危險因素。