梁立智

臨床倫理咨詢(clinical ethics consultation)又稱臨床倫理支持服務(clinical ethics support services)，是一種有效解決關乎患者療護的倫理問題的臨床機制。其狹義含義指臨床案例倫理咨詢，類似臨床會診，是為醫(yī)護人員、患者及其家屬或醫(yī)患關系的其他相關人員提供倫理建議與幫助，調節(jié)與疏解臨床道德沖突；廣義含義是在狹義含義基礎上增加臨床管理倫理咨詢，即為醫(yī)療機構制定制度和規(guī)范提供倫理學的智力支持，為醫(yī)護人員和患者開展生命倫理學教育，以及通過臨床案例倫理咨詢，總結歸納倫理問題的應對策略，幫助醫(yī)療機構制定相應的規(guī)范。本文研究對象是臨床案例倫理咨詢(以下簡稱“臨床倫理咨詢”或“倫理咨詢”)。為了與倫理審查的委員相區(qū)別，本文將臨床倫理咨詢專家稱為倫理咨詢委員或咨詢委員。共同協商決策是臨床倫理咨詢的基本步驟之一，由于其過程和結果直接影響倫理咨詢的質量和效果，其模式直接反映臨床倫理咨詢的程序正義，所以亦是核心步驟。本文探討共同協商決策中的倫理問題，以期為臨床倫理咨詢制定行之有效的倫理規(guī)范奠定理論基礎。

1 臨床倫理咨詢中共同協商決策的提出

自20世紀五六十年代起，隨著醫(yī)學科技力量的壯大與擴張、患者權利意識的增強和需求多元化發(fā)展，醫(yī)療資源的有限性與患者需求的無限性之間的張力日益凸顯，醫(yī)患關系中不斷滋生復雜的臨床倫理問題，亦在臨床決策中引發(fā)醫(yī)患價值沖突。為了制度化地應對臨床倫理問題，20世紀80年代臨床倫理咨詢在美國醫(yī)療機構誕生，它是醫(yī)院倫理委員會的四項功能(倫理咨詢、倫理審查、倫理教育、制定規(guī)范)之一。醫(yī)院建立臨床倫理咨詢制度是依靠倫理委員會的集體智慧幫助醫(yī)患個體解決日常臨床實踐中負載價值不確定性或沖突的道德問題。具體目標包括：搭建醫(yī)患溝通平臺，解決醫(yī)務人員、醫(yī)院管理者、患者及其家屬的臨床決策困惑；和諧醫(yī)患關系，減少醫(yī)患矛盾和醫(yī)療訴訟；保障患者安全，維護患者最佳利益，提高醫(yī)療服務質量。

從臨床倫理咨詢誕生至21世紀初期，因缺乏程序指南或標準，參與倫理咨詢決策過程的主體和決策模式不盡相同，可概括為兩種模式。一種是約翰·拉飄瑪(John La Puma)和斯蒂芬·圖爾敏(Stephen Toulmin)提出的倫理學專家模式[1]，主張倫理咨詢應該由專業(yè)的倫理學家針對倫理問題提出方案建議，無需醫(yī)學專家參與討論。然而，臨床決策是在臨床事實基礎上進行價值判斷，是醫(yī)學與倫理的結合，除非倫理學專家亦是相關案例涉及的臨床醫(yī)學專家，否則由倫理學專家一家之言提出的倫理咨詢建議不免令人質疑，如是否尊重臨床醫(yī)學事實？能否付諸臨床實踐？為應對這一問題，朱迪思·羅斯(Judith Wilson Ross)提出另一種模式，即多學科倫理委員會模式[1]，主張由包括臨床醫(yī)學、倫理學、法學、心理學等多學科專家組成的倫理委員會共同討論，提出咨詢建議。該模式雖然包含臨床醫(yī)學專家，但至多是一種擴大學科范圍的專家團體。這些專家都是臨床案例的局外人，雖然有利于保證倫理咨詢建議的價值中立，但將案例相關主體(如醫(yī)護人員、患者或其家屬)排除在倫理咨詢決策程序之外，缺乏臨床案例局內主體間的溝通以及對醫(yī)患關系的調節(jié)。所以，無論是倫理學專家還是多學科專家決策，這兩個模式的共性范式均為專家決策，不可避免地存在局限或面臨爭議。

因此，醫(yī)院倫理委員會在臨床倫理咨詢方面曾遭受諸多批評，尤其針對倫理咨詢過程。如醫(yī)院倫理委員會主席在咨詢過程中“一人言”，按照個人價值觀主導臨床決策；倫理咨詢委員將患者或其家屬排斥在臨床決策之外；醫(yī)院倫理委員會采取自上而下的官僚制方式強行干預醫(yī)患關系；錯誤地以達成道德共識作為唯一結果[2]96-97。這些批評促使一些醫(yī)院倫理委員會進行結構性改革，探索倫理咨詢程序的透明、公開、公正原則的具體實現策略，避免官僚制主導決策。如邀請案例相關主體參加咨詢會議，特別是患者或其家屬，堅持共同決策；以協調解決道德問題為目的，重在過程而不是結果[2]98。

臨床倫理問題源于具體臨床實踐，與臨床案例相關主體的利益息息相關，臨床決策直接關系到臨床療護方案的實施，所以案例相關主體(包括接受醫(yī)療服務的患者或其家屬，以及為該患者提供醫(yī)療服務的醫(yī)護人員)的參與是倫理咨詢不可或缺的程序要素，而不僅僅是倫理學或多學科專家參與。另外，臨床倫理問題可能是負載價值沖突且關乎生死的有爭議的問題，調節(jié)各方價值沖突、在彼此商談的基礎上達成決策共識是臨床倫理咨詢的目標之一，所以倫理咨詢需要程序規(guī)范，咨詢程序應堅持共同決策，以避免官僚制主導臨床決策。

為了縮小不同倫理委員會在臨床倫理咨詢效果上的差異，提升倫理咨詢質量，美國生命倫理與人文學會(American Society for Bioethics and Humanities，ASBH)在《臨床倫理咨詢的核心勝任力》1998年報告中簡要論述了咨詢服務對象、告知患者或其家屬、記錄存檔和自我審查等程序倫理問題[3]；在此基礎上，又在2011年報告中補充了收集和分析數據、告知患者的主管醫(yī)護人員、醫(yī)患同意參與、正式會議等程序要素[4]。顯然，ASBH已逐漸認識到患者、醫(yī)護人員作為臨床案例的直接相關主體應該對倫理咨詢知情，且應該被倫理咨詢委員邀請參加倫理問題的討論會議，并共同做出決定，即共同協商決策。

可見，共同協商決策是臨床倫理咨詢的一個核心步驟，是在咨詢委員收集資料的基礎上，經由相關主體知情同意后，與他們共同參與的一個討論、決策會議。共同協商決策的目的是在案例相關主體間搭建溝通平臺，使他們相互了解彼此的偏好或價值觀，反思臨床價值沖突或原則沖突，共同尋找解決臨床倫理問題的對策。這既遵循臨床實踐問題的復雜性特點和規(guī)律，又尊重相關主體價值訴求和表達意愿。共同協商決策的實質蘊含了民主與平等精神，其程序體現了透明、公開與公正原則。所以，臨床倫理咨詢應采取包括多學科專業(yè)背景的咨詢委員和案例相關主體在內的共同協商決策方法。

2 倫理咨詢委員在共同協商決策中的角色與作用

倫理咨詢委員負責組織安排相關主體交流、討論、分析和決策倫理問題。在這一過程中，咨詢委員以第三者或局外人的身份介入醫(yī)患關系，那么他們應該扮演什么角色？又應該發(fā)揮什么作用？

2.1 患者支持者

1986年唐·塞爾夫(Don Self)和喬伊·斯基爾(Joy Skeel)曾指出有的倫理咨詢委員在咨詢中扮演“患者支持者”(patient advocator)的角色，即維護患者利益的人，不過，他們對此角色持否定態(tài)度，認為該角色將使醫(yī)學倫理學家成為醫(yī)生的敵人而不是盟友，并認為咨詢委員只能是間接的患者利益維護者[5]。2003年舍溫(Sherwin S)和貝利斯(Baylis F)提出成功的倫理咨詢可能需要咨詢委員從建筑師的角色向患者支持者轉變，考慮患者的需求與偏好[6]。2012年麗莎·拉斯姆森(Lisa M Rasmussen)也提出倫理咨詢中的患者利益和價值偏好需要他人保護，所以咨詢委員應堅持“患者至上”(patient advocacy)原則[7]，從患者的利益出發(fā)，以患者的利益為中心去選擇引導、調節(jié)策略。

顯然，患者利益至上或維護患者的利益符合以患者為中心的醫(yī)療服務目的，因此“患者支持者”角色背后的動機在道德上值得稱贊。然而，因為無聲、無力、無助而被邊緣化者是任何處于矛盾沖突狀態(tài)的主體可能面臨的困境；又因為在團隊協作中，少數服從多數的民主形式可能錯過或忽視來自利益相關者的價值訴求，所以在倫理咨詢中，這種被支持或維護的需求不僅限于患者。如醫(yī)療團隊中某醫(yī)生或護士的建議被其他醫(yī)護人員駁回、輕視；又如，患者家屬的擔憂因囿于患者或醫(yī)生的壓力而無法表達。因此，“患者支持者”觀點的不足在于僅設定患者可能被邊緣化或成為最無力者的前提，而忽視其他人亦可能處于弱勢地位的情形。

進而，如果咨詢委員僅扮演“患者支持者”的角色，無論咨詢目的和方法都堅持患者利益至上的原則，那么可能導致矯枉過正的問題。如將患者利益至上作為解決一切道德沖突的原則，偏袒患者利益和價值訴求可能僅僅維護了患者的某個權利(尊重患者自主權)而損害患者的最佳利益(健康或生命質量利益)，或者損害或忽視臨床案例中其他人的利益或權利。

總之，“患者支持者”角色盡管有利于尊重和維護患者權益，但卻違背了臨床倫理咨詢的公平公正原則，因此不是倫理咨詢委員應該扮演的最佳角色。

2.2 倫理調節(jié)者

1998年卡薩雷特(Casarett D J)和達斯卡爾(Daskal F)將哈貝馬斯的商談倫理作為達成道德共識與采用商談方法的咨詢模式的理論基石，把咨詢委員比喻為“調節(jié)者”(Facilitator)，即設計、組織、實施咨詢步驟以推動道德論證過程；他們認為咨詢委員的核心作用是收集數據，促進各方交流，厘清倫理困惑背后的倫理問題和參與者的目的[8]。顯然，這一觀點強調咨詢過程合乎倫理，尊重各方價值觀與參與性，而非咨詢結果是否解決倫理問題。同年，ASBH特別小組提出咨詢委員(咨詢師)的作用是“倫理調節(jié)者”(ethics facilitator)，即咨詢委員的職責不是判斷什么是道德上正確的觀點，而是幫助患者或其家屬、醫(yī)務人員達成一個能夠體現各方價值的臨床共識[3]。這要求咨詢委員應在收集相關數據的基礎上，辨清相關倫理概念和規(guī)范問題，提出一些道德上可接受且合乎社會背景的解決方案。另外，歐爾(Robert D Orr)和德萊昂(Dennis M D)認為咨詢委員應是沖突調節(jié)者(Conflict Facilitator)，其作用如同談判員、斡旋員、仲裁員[9]。倫理調節(jié)者或沖突調節(jié)者的觀點均認為咨詢委員應為解決臨床倫理問題發(fā)揮調節(jié)作用，幫助相關主體解決倫理問題或至少疏解他們的臨床困惑。

不過，咨詢委員調節(jié)者角色在咨詢中是否應該保持價值中立存在爭議[10]。倫理調節(jié)的重要功能之一是保障倫理咨詢中所有相關主體的利益，這意味著咨詢委員應是價值中立的，既不采取強硬的立場審視各方，也不預先排序不同主體的價值訴求。當然，咨詢委員并非毫無原則地保持價值中立，實際上，咨詢委員具有價值傾向，即應普遍保護每一個利益相關主體的利益與價值訴求能夠在倫理咨詢中被傾聽和權衡。如沃克爾(Walkers M U)提出咨詢委員應為案例相關主體提供一個價值開放的道德空間，讓他們能夠在醫(yī)療機構的環(huán)境下自由表達自己的觀點[11]。為此，咨詢委員應保證每一個利益相關者都能夠發(fā)出聲音，也能夠聽到其他人的觀點，應特別注意那些被邊緣化的主體。

在“Oxford English dictionary”(《牛津英語大詞典》)中，facilitator是指積極參與，幫助某特定人群理解他們的共同目標，進而輔助他們制定實現共同目標的方案。調節(jié)亦是組織、鼓勵、引導各方的對話，旨在幫助所有參與者建立一個共同的決議。調節(jié)者的作用是解釋、調解，引導各方對話以達成共識。共識的建立離不開共同對話與協商，確保各方聽到彼此的觀點，既是臨床倫理咨詢所必需的，也是被各方所期望的。如吉布森(Gibson J M)所言，“調節(jié)可以促進建設性的對話，為一個持久問題的解決提供最好機會，符合各方的根本利益，使其維持在一個適當的水平，盡管不一定完全同意彼此價值觀，但也許能提高組織討論和解決未來問題的能力，有時能促進達成和解。”[12]這意味著由于存在道德相對主義難題，調節(jié)的結果并不意味著完全解決倫理問題，即咨詢委員可能無法調節(jié)相關主體達成道德共識。不過，調節(jié)本身的價值并非只有結果而無過程。相反，倫理咨詢委員可以為一個棘手的臨床倫理問題的解決搭建對話平臺，使醫(yī)患關系維持在一種平衡狀態(tài)，避免相關主體陷入臨床決策的無限爭議或困惑中。

3 共同協商決策模式

根據1998年ASBH特別小組的《臨床倫理咨詢核心勝任力》報告，咨詢委員在發(fā)揮其實質作用的咨詢過程中，可能采取三種進路：權威主導型(authoritarian approach)、純粹利導型(pure facilitation approach)和倫理調節(jié)型(ethics facilitation)[3]，前兩種被視為極端模式，存在明顯的不當之處，后一種被視為合乎倫理的模式。

3.1 權威主導型和純粹利導型

權威主導型強調咨詢委員是解決倫理問題的主要決策者，代替臨床案例的應然決策者進行道德判斷。根據專制權威作用的不同階段，又進一步分為兩種類型。一是權威主導過程型，指咨詢委員沒有組織相關主體間的溝通交流與討論，沒有考慮他們的價值觀，只是查閱患者病歷、與主管醫(yī)生交流，然后基于個人對相關倫理問題的理解和相關文獻、規(guī)范資料，即提出咨詢建議[13]10-11。該類型的不足之處在于咨詢委員不僅未與患者或其家屬進行溝通交流與討論，還未幫助主管醫(yī)護人員與患者或其家屬搭建溝通交流平臺，無視或漠視相關主體的價值觀，進而把臨床決策主體(主管醫(yī)生與患者)排除在臨床決策過程之外。二是權威主導結果型，指咨詢委員在與相關主體溝通交流之后，厘清案例中的事實問題、概念問題和規(guī)范問題，指出相關主體的價值判斷錯誤，提出自己的價值判斷和決策建議[13]10。顯然，權威主導結果型的不足之處在于咨詢委員自視為道德專家或道德權威，審視和判斷各方的道德錯誤，將自己的價值判斷作為合理的倫理抉擇標準，依此做出臨床決策，完全代替應然的決策者(主管醫(yī)生與患者)做決定，將個人的道德價值強加于他人之上，已有悖于當下社會尊重并保護個人應有權利的價值觀念。總之，權威主導型是由咨詢委員對倫理問題的解決做出最終決定，這一點類似倫理審查，其不足之處是，在一定程度上沒有尊重相關主體的價值觀，尤其缺乏醫(yī)患之間的共同討論與協商，完全憑借咨詢委員的權威地位將咨詢建議施加給臨床一線。

如果權威主導型由咨詢委員做出倫理抉擇是不合理的，那么純粹利導型則走向了另一個極端，其唯一目的是在相關主體間達成倫理共識，無論遵從哪一方主體的倫理抉擇，如或者讓醫(yī)生聽從患者的，或者讓患者聽從醫(yī)生[13]12。顯然，在該進路中，咨詢委員的作用是因勢利導，勸說弱勢方聽從強勢方。純粹利導型與權威主導型不同，倫理委員會組織安排各方間共同討論、交流，表達各自的價值觀，且不對他們的價值觀進行審視性的道德判斷。然而，咨詢委員判斷強勢或弱勢的標準，不是基于法律法規(guī)、政策制度、社會文化價值觀等文獻資料的道德判斷，而是哪一方能駁倒另一方，或哪一方秉持己見的態(tài)度強弱、是否可以妥協。所以，純粹利導型看似達成共識，但完全沒有對各方價值觀進行反思與論證，咨詢委員更像一個局外人；進而，咨詢委員也可能漠視社會價值觀念、制度規(guī)范等倫理框架，這種進路達成的共識可能侵犯患者最佳利益。

3.2 倫理調節(jié)型

前兩種咨詢進路，或過于強調咨詢委員的主導作用，漠視相關主體的價值訴求，忽略溝通交流目的，或過于強調相關主體的主導作用，喪失道德標準，忽視倫理教育目的。對此，ASBH于1998年提出倫理調節(jié)型。這一進路是在相關主體之間提供一個倫理對話的平臺，咨詢委員在共同協商中需發(fā)現導致臨床案例陷入僵局的倫理難題(道德沖突)，同時總結與辨析各方的道德立場，引導各方審視與反思其道德判斷，并協調各方達成道德共識；判斷這一道德共識是否正當的標準，不以其是否符合咨詢委員的價值觀為依據，而以其是否合乎社會價值觀、法律和機構制度規(guī)范為倫理準則[3]。隨著倫理咨詢越來越重視案例相關主體參與討論，越來越強調基于臨床案例的倫理反思，由訓練有素的倫理調節(jié)員引導相關主體參與討論、共同解決倫理問題逐漸成為實現最佳咨詢效果的最佳模式。

倫理調節(jié)型進路符合倫理咨詢的兩個本質特征，一是鑒別與分析價值不確定性問題，二是調節(jié)各方達成共識。為實現第一個本質特征，咨詢委員必須通過查閱病歷或其他相關文件、與相關各方交流討論等途徑收集相關數據，然后厘清保密、隱私、知情同意、最佳利益等相關倫理概念以及相關規(guī)范問題，如法律法規(guī)、倫理規(guī)范、機構制度和社會文化價值觀等，最后提出一些與社會背景相適的道德上可接受的方案，供各方討論、選擇。

為實現第二個本質特征，咨詢委員必須確保相關主體之間彼此分享、反思各自的需求和觀點。因為共識的建立離不開對話交流與共同協商，所以確保各方聽到彼此的觀點，這在臨床倫理咨詢中是必需的且是被各方所期望的。另外，倫理爭議的表象是價值沖突，本質則是不同主體固執(zhí)己見，即都認為自己對善或惡、正當或不正當的判斷是合理的，其他人應該遵從己見。所以，咨詢委員應幫助各方反思并確定自己對倫理問題解決方案的價值判斷是否合理。

盡管倫理調節(jié)型進路可能是人類社會最能接受的咨詢進路，但也可能遭遇無法達成共識的結果。不過，這亦屬于倫理咨詢的正常結果，因為各方主體可能接受臨床事實、社會制度法律和倫理規(guī)范等事實，但不認同基于事實的價值排序和/或價值判斷。對于此類情形，若在學術研討會上或理論研究中，或許可以繼續(xù)交流、討論，以期在未來達成共識，但在實踐中往往沒有充足的時間(因為醫(yī)患需要確定臨床方案以救治患者)和/或精力(因為醫(yī)務人員還需要照顧其他患者)等待所有相關主體找尋時間繼續(xù)討論，也不可能無限拖延臨床決策，更不能忽略主體臨床困惑轉變?yōu)獒t(yī)患矛盾或沖突的風險。所以，在各方無法達成共識的情況下，咨詢委員應引導各方放棄“什么價值觀是合理的”的這一問題，而應思考“誰是合適的臨床決策者”、“誰的價值觀應體現在臨床決策中”、“誰有權成為患者的合法合理代理人做決定”[13]15。這些問題有助于引導各方擱置價值沖突，重新思考應該如何做出維護患者最佳利益的臨床決策問題。

總之，與其他咨詢進路相比，倫理調節(jié)型能夠認識到倫理咨詢應符合社會規(guī)范與價值觀體系。與權威主導型相比，倫理調節(jié)型明顯強調容納各方的共識建立過程，尊重每個人的道德價值觀念，不會代替臨床決策主體進行倫理抉擇，也不會憑借咨詢委員的個人道德價值做出道德判斷。與純粹利導型相比，倫理調節(jié)型承認社會價值觀、社會規(guī)范和機構制度等對形成道德上可接受的各方共識的重要意義，并且在根本上與尊重個人自主權的社會價值觀、社會價值多元化的事實相一致。

4 結語

臨床倫理咨詢制度有利于保障臨床決策的目的和結果真正維護患者的最佳利益。它依靠臨床倫理委員會的集體智慧，幫助醫(yī)患個體解決日常臨床實踐中負載價值不確定性或沖突的道德問題，疏解或避免醫(yī)患矛盾。其中，共同協商決策步驟尤為重要，它體現了多方合作、參與的商談倫理精神，尊重各個主體尋求幫助解惑的價值訴求和平等道德地位。為此，咨詢委員應真正起到組織、鼓勵、引導各方對話的倫理調節(jié)者作用，為臨床倫理問題的解決尋求合乎社會制度規(guī)范和社會文化價值觀的對策。然而，我國醫(yī)療機構目前尚未建立統(tǒng)一的臨床倫理咨詢機制，僅在北京、上海、南京、廣州、沈陽等城市有零星倫理委員會自發(fā)開展非正式的臨床倫理咨詢。值得一提的是，2017年廣東中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院通過參加國際醫(yī)院管理標準(JCI)評審，將臨床倫理管理工作納入院級層面[14]；遼寧省人民醫(yī)院(筆者2017年8月調研該醫(yī)院)在通過JCI之后專門在醫(yī)院倫理委員會下增設臨床倫理委員會?？梢哉f，臨床倫理咨詢在我國醫(yī)院倫理委員會的功能建設與實施中明顯滯后，具體表現為，倫理咨詢弱于倫理審查，針對日常臨床實踐的倫理咨詢明顯少于臨床研究和臨床服務項目的咨詢。究其原因在于，我國尚未制定有關臨床倫理咨詢機制的政策制度，亦缺乏解決日常臨床倫理問題的相關倫理規(guī)范和法律法規(guī)。可見，欲通過臨床倫理咨詢解決臨床倫理問題、化解醫(yī)患矛盾的策略還需相關政府部門、行業(yè)協會、醫(yī)療機構共同努力，逐步將理論付諸實踐。