朱建成，呂光輝，阮平平，陳黎

(湖北省十堰市太和醫(yī)院藥學(xué)部，十堰 442000)

1 病例介紹

患者，女，46歲，體質(zhì)量55 kg。2018年2月9日因“尿急、尿頻、尿痛、雙側(cè)腰痛3 d”入我院急診科就診?；颊咴V3 d前突感夜尿較往日增多，次日癥狀加重，白天約1 h一次，量少。夜間無活動，小便次數(shù)較平日增加3或4次，伴有尿痛、雙側(cè)腰痛，痛時難耐，平躺休息可緩解。病程期間出現(xiàn)數(shù)次發(fā)熱，最高體溫38.8 ℃，通過口服右旋布洛芬口服混懸液15 mL退熱。當(dāng)日上午出現(xiàn)血尿，遂入院就診。患者往日體健，無腎功能不全，無皮膚性疾病，無腰部傷病史，無食物和藥物過敏史。入院體檢：體溫36.7 ℃，脈搏115次·min-1，呼吸29次·min-1，血壓112/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×109·L-1，中性粒細(xì)胞比例88.2%；尿常規(guī)結(jié)果：支原體(+)。診斷：尿路感染?？紤]病情特殊性，收至婦科住院治療，給予0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用鹽酸多西環(huán)素(商品名：艾瑞得安，廣東健信制藥股份有限公司，規(guī)格：每瓶0.1 g，批號：201712022)0.2 g，qd，靜脈滴注，滴速40滴·min-1。2018年2月12日，患者晨起發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肩膀和腹部局部出現(xiàn)數(shù)個小水泡，無瘙癢，無痛感。11：00在靜脈滴注完注射用鹽酸多西環(huán)素后約1 h，患者起身下床活動時發(fā)現(xiàn)全身皮膚紅腫，并有大小不等的透明水泡，其中最大直徑約為5 cm，最小直徑0.1 cm，尤其在臀部、背部和四肢分布最多?？紤]患者出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎，暫停使用注射用鹽酸多西環(huán)素。為防止癥狀惡化，遂立即吸氧，同時給予注射用地塞米松10 mg靜脈推注，5%葡萄糖注射液250 mL+維生素C注射液2.0 g、葡萄糖酸鈣10 mg靜脈滴注。為防止大水泡自行破裂引發(fā)感染，聚維酮碘消毒后無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，再將適量“苯扎溴銨酊”注入水泡內(nèi)殺菌。小水泡未加處理，自行吸收，表皮脫落部位涂抹燙傷膏，皮膚紅腫未破損處涂擦爐甘石洗劑。叮囑患者注意手部衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)，禁止抓摳水泡和瘙癢處。皮膚科專家會診后，予靜脈滴注維生素C注射液2.0 g，qd；注射用葡萄糖酸鈣10 mg，qd；同時口服馬來酸氯苯那敏片4 mg，tid；地氯雷他定片10 mg，qd。2018年2月15日，患者皮膚癥狀好轉(zhuǎn)，紅腫減輕，背部和四肢經(jīng)處理后的大水泡處色素沉著，表皮脫落，開始結(jié)痂，小水泡自行吸收。遂更改醫(yī)囑：停用維生素C注射液和葡萄糖酸鈣注射液；繼續(xù)口服馬來酸氯苯那敏片4 mg，qd；地氯雷他定片10 mg，qd。2018年2月18日，皮膚不再紅腫，水泡完全消失，表皮脫落處開始脫痂，患者可自由活動，遵醫(yī)囑停藥。

2 討論

注射用鹽酸多西環(huán)素為廣譜四環(huán)素類抑菌藥，臨床上除了廣泛應(yīng)用于革蘭陽性菌和陽性菌引起的感染，對支原體、衣原體和立克次體等均有較強(qiáng)的抑制作用[1]，常見的不良反應(yīng)主要有胃腸道不適、皮膚疾病、腎毒性、超敏反應(yīng)等。目前，有關(guān)多西環(huán)素引起不良反應(yīng)的個案報(bào)道多是低血糖[2]、牙齒黃染[3]、腎損害[4]、靜脈炎[5]、消化系統(tǒng)不適[6]等。

本例患者既往無皮膚性疾病，無腰部傷病史，無食物和藥物過敏史。因尿急、尿頻、尿痛3 d出現(xiàn)血尿，入我院急診就醫(yī)。尿常規(guī)顯示支原體引起的尿路感染后，住院使用注射用多西環(huán)素抗感染治療，且患者往日未使用過該藥品。藥物不良反應(yīng)發(fā)生在連續(xù)靜滴注射多西環(huán)素第4天，有合理的時間關(guān)系?；颊咴谌朐褐委熎陂g飲食和入院前相同，均不曾出現(xiàn)皮膚性疾病。因此，不良反應(yīng)的發(fā)生可以排除食物和疾病本身的影響?；颊咴谥委熎陂g一直使用注射用鹽酸多西環(huán)素，未聯(lián)合使用藥品，可排除其他藥品的影響。結(jié)合患者不良反應(yīng)出現(xiàn)的時間及癥狀，根據(jù)Naranjo法藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系[7]評分為4分，患者全身性水泡的發(fā)生可能由注射用多西環(huán)素引起。

剝脫性皮炎是藥物經(jīng)不同給藥途徑進(jìn)入體內(nèi)后引起的皮膚炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為全身皮膚潮紅、脫屑、水泡等，屬于嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)，報(bào)道稱其可能為Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)或重金屬藥物的毒性引起[8]。注射用鹽酸多西環(huán)素引起水泡的不良反應(yīng)少見[9]，目前尚無其發(fā)病機(jī)制的系統(tǒng)研究。其發(fā)生機(jī)制除了與機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)外，還可能與下列因素有關(guān)：①藥品生產(chǎn)過程中攜帶的β-多西環(huán)素、美他環(huán)素、4-表多西環(huán)素、土霉素等雜質(zhì)[10]以及運(yùn)輸、儲存過程中生成的降解雜質(zhì)可能會導(dǎo)致水泡的形成；②配置的藥物靜脈輸液酸堿度、滲透壓、微粒大小以及藥物配置所處的環(huán)境不佳、輸液管理不當(dāng)也會引起不良反應(yīng)；③藥物不良反應(yīng)發(fā)生在連續(xù)用藥的第4天，具有遲發(fā)性，可能是注射用鹽酸多西環(huán)素在體內(nèi)蓄積引起的，具體的致病機(jī)制有待研究。該例提示，注射用鹽酸多西環(huán)素可導(dǎo)致全身性水泡的變態(tài)反應(yīng)，在用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的過敏史，評估患者的身體狀況，防范嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。對于長期用藥者，警惕發(fā)生遲發(fā)反應(yīng)。