何海龍 王進(jìn)達(dá) 萬(wàn)修華

青光眼作為目前全球第2位的致盲性眼病，嚴(yán)重威脅著人類的視覺(jué)健康。青光眼主要分為兩大類型：閉角型青光眼和開角型青光眼[1]。關(guān)于青光眼在2020及2040年的流行趨勢(shì)，Tham等[2]于2014年在Ophthalmol雜志上發(fā)表的文章詳盡指出：目前青光眼在全球40～80歲人群中的發(fā)病率為3.54%，開角型青光眼在該年齡段(40～80歲)于非洲的發(fā)病率最高，達(dá)4.20%，其中男性比女性更容易患開角型青光眼，城市地區(qū)的人口比農(nóng)村地區(qū)人口的開角型青光眼的發(fā)病率高。閉角型青光眼在該年齡段(40～80歲)于亞洲的發(fā)病率最高，可達(dá)1.09%。至2020年青光眼的發(fā)病人數(shù)可達(dá)7600萬(wàn)，到了2040年可達(dá)1.118億。該研究采用了貝葉斯層次型模型進(jìn)行參數(shù)的估計(jì)，并基于大量亞洲人群的研究，故該文章所統(tǒng)計(jì)出來(lái)的數(shù)據(jù)相較于Quigley等[3]于2006年發(fā)表的預(yù)測(cè)青光眼發(fā)病率的數(shù)據(jù)在時(shí)效性以及對(duì)亞洲人預(yù)測(cè)方面的準(zhǔn)確性上更具優(yōu)勢(shì)。不可否認(rèn)的是中國(guó)仍然是世界上患青光眼人數(shù)最多的國(guó)家，JournalofGlobalHealth曾報(bào)道中國(guó)截至2015年全年齡段青光眼患病人數(shù)為1312萬(wàn)，其中原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)達(dá)714萬(wàn)人，原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)達(dá)522萬(wàn)人[4]。針對(duì)如此龐大的PACG的患病人群，2015年“美國(guó)眼科學(xué)會(huì)”的指南中就指出對(duì)于閉角型青光眼治療目標(biāo)是：逆轉(zhuǎn)或者預(yù)防閉角型青光眼的進(jìn)展，控制眼壓(intraocular pressure，IOP)，預(yù)防視神經(jīng)的損傷[5]。強(qiáng)烈推薦的治療手段是用NdYAG激光虹膜切開術(shù)，同時(shí)輔助局部的降低IOP藥物，外科手術(shù)如房角切開術(shù)、激光小梁成形術(shù)等也可用于閉角型青光眼的治療。除此之外，大量研究表明晶狀體摘出術(shù)可降低IOP，并將其作為一種治療閉角型青光眼的方式進(jìn)行推薦。

晶狀體摘出術(shù)用于控制青光眼患者IOP的研究自20世紀(jì)80年代開始開展，國(guó)內(nèi)在2000年后也出現(xiàn)相關(guān)討論，但當(dāng)時(shí)爭(zhēng)議較大。隨著研究的不斷進(jìn)展，晶狀體摘出術(shù)的安全性以及在降IOP方面的有效性不斷提高，甚至出現(xiàn)將其與閉角型青光眼治療的經(jīng)典手術(shù)方式的優(yōu)劣性進(jìn)行比較。晶狀體摘出術(shù)不僅在閉角型青光眼方面得到認(rèn)可，在開角型青光眼、剝脫性青光眼以及難以控制的高IOP(>30 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg)患者均有一定的降IOP效果。關(guān)于影響晶狀體摘出術(shù)后IOP降低的因素，2009年P(guān)oley等[6]對(duì)晶狀體摘出術(shù)后并行植入晶狀體的患者術(shù)前與術(shù)后的IOP進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)降低IOP的程度和患者術(shù)前IOP成正比，而這一現(xiàn)象無(wú)論是對(duì)開角型青光眼和閉角型青光眼同樣適用。該研究共回顧性地納入124只藥物或非晶狀體摘出術(shù)(小梁網(wǎng)切除術(shù)或虹膜切開術(shù))術(shù)后IOP控制不佳的青光眼患者的眼睛施行超聲乳化晶狀體摘出術(shù)加人工晶狀體植入術(shù)，并根據(jù)術(shù)前IOP分成5組，依次測(cè)量各組1 a后的IOP變化:在IOP為23～29 mmHg 組IOP平均降低8.5 mmHg，在IOP為 20～22 mmHg組IOP平均降低4.6 mmHg，在IOP為18～19 mmHg組IOP平均降低3.4 mmHg，在IOP為5～14 mmHg組IOP平均降低1.7 mmHg。同時(shí)作者分析老化的晶狀體可能是IOP升高的主要原因，晶狀體摘出術(shù)加人工晶狀體植入術(shù)可有效地預(yù)防和治療成年人青光眼。Wei等[7]曾做過(guò)一項(xiàng)包含116例非青光眼患者行雙眼白內(nèi)障手術(shù)的回顧性分析研究，他們通過(guò)先行其中一眼白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后雙眼IOP的比較及再行另一眼手術(shù)后IOP的比較得出，在術(shù)前雙眼IOP無(wú)明顯差異[(15.4±2.6)mmHgvs(15.2±2.5)mmHg]的情況下術(shù)眼IOP在術(shù)后1個(gè)月降低為(14.0±3.1)mmHg，并在隨訪的2 a內(nèi)均維持這樣的IOP，而非手術(shù)眼IOP未發(fā)生改變。相應(yīng)地，在另一只眼行手術(shù)后，IOP降低也出現(xiàn)與第一只手術(shù)眼相應(yīng)的變化，并得出術(shù)后IOP降低的幅度與術(shù)前IOP相關(guān)，且單眼手術(shù)IOP降低的情況僅與術(shù)眼有關(guān)而不影響另一只非手術(shù)眼。除此之外，還觀察到因慢性非感染性葡萄膜炎而行晶狀體摘出術(shù)等治療的患者IOP降低的情況。Chang等[8]曾在2016年發(fā)表的一篇研究顯示，因慢性非感染性葡萄膜炎而行Ahmed青光眼閥門(ahmed glaucoma valve，AGV)、玻璃體內(nèi)植入醋酸氟輕松藥物、晶狀體摘出術(shù)后隨訪1 a患者IOP由術(shù)前經(jīng)(1.5±1.5)mmHg藥物控制的(18.5±7.3)mmHg降低為術(shù)后由(0.5±0.8)mmHg藥物控制的(12.8±3.2)mmHg，由此可見(jiàn)晶狀體摘出術(shù)在降低IOP方面的作用。除AGV外，Baerveldt青光眼分流術(shù)(baerveldt glaucoma implant，BGI)聯(lián)合晶狀體摘出術(shù)在降低IOP及減少藥物使用方面也有著相似的效果，但BGI可能存在手術(shù)難度較大等方面的輕微劣勢(shì)[9]。近年來(lái)，多將晶狀體摘出術(shù)聯(lián)合其他傳統(tǒng)治療青光眼的方法進(jìn)行運(yùn)用，并取得非常不錯(cuò)的效果。如Ferguson等[10]在證實(shí)微旁路支架植入術(shù)聯(lián)合晶狀體摘出術(shù)可有效降低POAG患者IOP的基礎(chǔ)上，又將內(nèi)循環(huán)光凝術(shù)、微旁路支架植入術(shù)聯(lián)合晶狀體摘出術(shù)進(jìn)行降低IOP的聯(lián)合作用[11]，術(shù)后隨訪IOP降低7.14 mmHg，同時(shí)藥物使用量減少38%，這種聯(lián)合方法不僅在效果上優(yōu)于前者，且對(duì)難以控制的開角型青光眼患者同樣有效。Roberts等[12]又將內(nèi)循環(huán)光凝術(shù)與晶狀體摘出術(shù)進(jìn)行聯(lián)合，效果顯示術(shù)前IOP由基線的 16.65 mmHg 降低為12個(gè)月后13.38 mmHg，藥物使用量由術(shù)前的1.88個(gè)單位降低為術(shù)后的1.48個(gè)單位。Lee等[13]曾報(bào)道晶狀體摘出術(shù)后可有效降低IOP并改變?nèi)缜胺拷巧疃群颓胺咳莘e等參數(shù)，且這在人種(亞洲人與白種人)之間無(wú)顯著差異，推測(cè)可能是由于前房的改變而引起IOP的降低。Ngo等[14]曾對(duì)上述結(jié)論提出質(zhì)疑，他們表明在相應(yīng)的試驗(yàn)中并未見(jiàn)到明顯的前房改變，認(rèn)為這并不是一個(gè)降低IOP的合理解釋。綜上可知晶狀體摘出術(shù)后降低IOP的機(jī)制，尤其是對(duì)開角型青光眼患者降低IOP的機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。透明晶狀體摘出術(shù)是將未出現(xiàn)混濁的晶狀體進(jìn)行摘出，研究表明摘出透明晶狀體可有效降低青光眼患者的IOP。本文將系統(tǒng)闡述晶狀體摘出術(shù)在閉角型青光眼以及開角型青光眼方面降低IOP的有效性以及安全性，并對(duì)透明晶狀體摘出術(shù)的研究新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 晶狀體摘出術(shù)與青光眼

1.1 晶狀體摘出術(shù)與閉角型青光眼關(guān)于晶狀體摘出術(shù)在治療閉角型青光眼方面的研究很多，眼科專家也認(rèn)可其在降低IOP、控制視神經(jīng)損害方面的作用。晶狀體摘出術(shù)對(duì)于閉角型青光眼患者的優(yōu)勢(shì)可歸納為以下3種：(1)晶狀體摘出術(shù)可以增寬房角，以此來(lái)控制視神經(jīng)的不可逆性損傷；(2)可以控制IOP的持續(xù)性升高，甚至是對(duì)做過(guò)周邊虹膜切除術(shù)仍然無(wú)法控制的IOP；(3)可以減少甚至使患者不再需要降IOP藥物，以此來(lái)提高患者的生存質(zhì)量，并減少患者長(zhǎng)期用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2017年柳葉刀的全球健康報(bào)告中就分析，可能是由于人口數(shù)量的增長(zhǎng)以及人口老齡化的加劇，PACG的發(fā)病率在發(fā)展中國(guó)家較高，發(fā)病率最高的3個(gè)地區(qū)依次是撒哈拉以南的西非(5.1%)、撒哈拉以南的東非(4.3%)和南亞(4.0%)[15]。PACG的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，由可疑性房角關(guān)閉到原發(fā)性房角關(guān)閉，直至出現(xiàn)視神經(jīng)損傷后則發(fā)展為PACG。研究表明，晶狀體摘出術(shù)對(duì)上述的所有階段都存在一定的治療效果。關(guān)于可疑性房角關(guān)閉，2003年印度學(xué)者Thomas等[16]發(fā)表的一項(xiàng)基于臨床研究的研究表明，有22%的可疑性房角關(guān)閉患者在5 a后發(fā)展為原發(fā)性房角關(guān)閉，但這群人中無(wú)一例發(fā)展為閉角型青光眼。原發(fā)性房角關(guān)閉被定義為房角狹窄致房水引流不暢，小梁網(wǎng)被周邊虹膜阻塞，可伴有升高的IOP，但并沒(méi)有青光眼的視神經(jīng)病變。傳統(tǒng)治療手段推薦可以對(duì)原發(fā)性房角關(guān)閉患者行激光周邊虹膜切開術(shù)，是否行晶狀體摘出術(shù)則視晶狀體的發(fā)育情況而定。針對(duì)原發(fā)性房角關(guān)閉是否適合用晶狀體摘出術(shù)控制病情，2016年Ephrem等[17]對(duì)原發(fā)性房角關(guān)閉患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究，將21例34眼患者進(jìn)行激光周邊虹膜切除術(shù)，18例28眼患者行晶狀體摘出術(shù)，將二者術(shù)前與術(shù)后前房角的改變用眼前節(jié)OCT測(cè)量，并比較矯正后視力，IOP以及前房角的改變，得到行晶狀體摘出術(shù)的患者房角開放程度(擴(kuò)大為術(shù)前的174%)要明顯優(yōu)于行虹膜切開術(shù)患者房角開放程度(擴(kuò)大為術(shù)前的102%)，但兩種術(shù)式對(duì)周圍虹膜的影響以及在IOP的控制方面并無(wú)顯著差異，由此可見(jiàn)晶狀體摘出術(shù)可明顯加深房角，預(yù)防閉角型青光眼的發(fā)生。對(duì)于PACG，?zyol 等[18]于2016年做了一項(xiàng)前瞻性研究來(lái)評(píng)估晶狀體摘出術(shù)的治療效果。其共納入24例39眼患者，記錄患者術(shù)前與術(shù)后的IOP、前房角的度數(shù)、前房角的深度、抗青光眼藥物的使用以及視野和青光眼患者的生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷。結(jié)果顯示，IOP較術(shù)前降低的范圍為(2.84±1.50)mmHg到(4.58±2.07)mmHg之間，藥物使用明顯降低，前方深度以及前房角明顯擴(kuò)大，生存質(zhì)量均有顯著提高。由此可見(jiàn)晶狀體摘出術(shù)對(duì)于PACG患者來(lái)說(shuō)可以通過(guò)多種途徑改善患者的病情，如降低IOP，減少IOP波動(dòng)，減輕用藥，提高視力，并提高患者GQL-15評(píng)分等。閉角型青光眼合并白內(nèi)障無(wú)疑是晶狀體摘出術(shù)最佳的適應(yīng)證，大量的研究證實(shí)其不僅可以有效控制IOP，并且可以擴(kuò)大房角[19-20]。綜上可知晶狀體摘出術(shù)在閉角型青光眼的發(fā)生發(fā)展及治療過(guò)程中均具有顯著效果，應(yīng)盡早明確其治療的適應(yīng)證和禁忌證。

1.2 晶狀體摘出術(shù)與開角型青光眼POAG的發(fā)病機(jī)制是由于小梁網(wǎng)阻塞，特點(diǎn)是IOP雖然升高但房角始終是開放的。對(duì)于POAG的患者來(lái)說(shuō)行晶狀體摘出術(shù)要比閉角型青光眼治療更富爭(zhēng)議。有學(xué)者指出晶狀體摘出術(shù)后可有效降低患者IOP，減慢甚至是逆轉(zhuǎn)開角型青光眼的發(fā)生，如果證實(shí)有效，其也不失為是一種治療開角型青光眼的方式。Thomas等[21]于2016年發(fā)表了一篇超聲乳化晶狀體摘出術(shù)在治療開角型青光眼和閉角型青光眼術(shù)后降IOP的情況，他們采用了將關(guān)于未知參數(shù)的先驗(yàn)信息與樣本信息綜合的貝葉斯分析方法，先得出后驗(yàn)信息，然后根據(jù)后驗(yàn)信息去推斷未知參數(shù)。他們將術(shù)后IOP的平均值降低5～6 mmHg設(shè)置為目標(biāo)IOP降低值，試驗(yàn)結(jié)果得出預(yù)計(jì)在開角型青光眼患者IOP的平均降低值是2 mmHg，在IOP控制不佳的患者中，IOP降低5 mmHg的可能性達(dá)50%，得出晶狀體摘出術(shù)在開角型青光眼患者中的作用不甚明顯。2015年Chen等[22]通過(guò)Meta分析來(lái)研究超聲乳化晶狀體摘出術(shù)對(duì)POAG患者IOP的控制情況，對(duì)于POAG患者一共納入9篇報(bào)道，包括對(duì)461例患者進(jìn)行了17個(gè)月的追蹤，結(jié)果顯示平均IOP由術(shù)前用1.7單位藥物控制達(dá)到的17.7 mmHg下降至由1.5單位藥物控制達(dá)到的15.4 mmHg，超聲乳化晶狀體摘出術(shù)可降低術(shù)前IOP的13%，而青光眼治療藥物降低術(shù)前IOP的12%。為了驗(yàn)證超聲乳化晶狀體摘出術(shù)對(duì)IOP與藥物使用情況的作用，Armstrong等[23]于2017年發(fā)表了一篇長(zhǎng)達(dá)3 a的系統(tǒng)綜述和Meta分析，其數(shù)據(jù)來(lái)源于32項(xiàng)研究，得出超聲乳化晶狀體摘出術(shù)術(shù)后6個(gè)月、1 a、2 a、3 a后IOP依次降低為基線的12%、14%、15%、9%；藥物使用量平均降低至原來(lái)的57%、47%、38%、16%。證實(shí)超聲乳化晶狀體摘出術(shù)作為開角型青光眼獨(dú)立的治療手段可以降低患者的IOP，并減少局部用藥的依賴。但也應(yīng)注意到在患者術(shù)后2 a達(dá)到最佳效果后，逐漸開始出現(xiàn)初始效果的降低，這在2 a后開始變得明顯，但對(duì)于某些IOP降低效果較其余患者明顯的一部分人群，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其特點(diǎn)。Mansberger等[24]所在的Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS)研究組也得出過(guò)相類似的結(jié)論，他們?cè)诘贸鼋档蚉OAG患者的IOP后確實(shí)可以延緩其進(jìn)一步進(jìn)展的基礎(chǔ)上又用病例對(duì)照研究證實(shí)晶狀體摘出術(shù)后可以降低患者IOP，且隨訪1 a后該效果依然存在。晶狀體摘出術(shù)后IOP平均降低為術(shù)前的16.5%，同時(shí)39.7%的患者術(shù)后IOP較術(shù)前IOP降低20%，對(duì)照組即未行晶狀體摘出術(shù)的患者IOP在6個(gè)月的隨訪期后也出現(xiàn)了0.3 mmHg的波動(dòng)，作者推測(cè)可能是由于樣本量過(guò)大而無(wú)臨床意義。Almugheiry等[25]發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，在行超聲乳化晶狀體摘出術(shù)的同時(shí)輔助微創(chuàng)青光眼支架植入術(shù)(microinvasive glaucoma stent，MIGS)能更好地降低開角型青光眼患者的IOP，術(shù)后隨訪顯示在無(wú)藥物輔助的情況下，96%的患者IOP<21 mmHg，且對(duì)于一個(gè)工作年齡達(dá)16 a的眼科術(shù)者來(lái)說(shuō)，這個(gè)新型手術(shù)并無(wú)“學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)”。但研究者也說(shuō)明由于試驗(yàn)的局限性，并不能明確表明該降IOP作用具體由哪一種手術(shù)操作引起，但可以明確的是，聯(lián)合手術(shù)的效果明顯優(yōu)于單純的晶狀體摘出術(shù)。

假性剝脫綜合征是一種年齡相關(guān)性的系統(tǒng)性疾病，由異常的細(xì)胞外纖維性基質(zhì)在眼內(nèi)產(chǎn)生和積累所引起，并可累及皮膚、肝、肺等內(nèi)臟器官的綜合征[26]。假性剝脫性青光眼是由于異常蛋白質(zhì)阻塞了小梁網(wǎng)引起小梁功能減退，IOP升高導(dǎo)致的青光眼。剝脫性青光眼雖屬繼發(fā)性青光眼，但其發(fā)病機(jī)制和治療手段與開角型青光眼類似。研究表明，超聲乳化晶狀體摘出術(shù)可有效控制假性剝脫性青光眼的IOP，從而起到治療作用。早在1998年，Jacobi等[27]就證實(shí)超聲乳化晶狀體摘出術(shù)聯(lián)合晶狀體植入術(shù)可有效控制假性剝脫性青光眼的IOP，但這種降IOP效果并不長(zhǎng)久。Kristianslund 等[28]將患有假性剝脫性綜合征與非假性剝脫性綜合征的患者行超聲乳化晶狀體摘出術(shù)術(shù)后是否發(fā)展為青光眼和二者的術(shù)后IOP進(jìn)行比較。51例假性剝脫性綜合征患者構(gòu)成試驗(yàn)組，對(duì)照組為102例年齡性別相匹配的非假性剝脫性綜合征患者，作者進(jìn)行了76個(gè)月的隨訪。結(jié)論證實(shí)行晶狀體摘出術(shù)的患者在6～7 a后新診斷的青光眼(每年0.17例/100人)低于對(duì)照組(每年0.43例/100人)，IOP在試驗(yàn)組降低2.6 mmHg，對(duì)照組降低1.9 mmHg，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，證實(shí)晶狀體摘出術(shù)對(duì)于剝脫性綜合征有預(yù)防其發(fā)展為青光眼、并降低IOP的作用。Ferguson等[29]對(duì)于剝脫性青光眼行小梁旁路支架植入術(shù)聯(lián)合晶狀體摘出術(shù)，患者IOP由術(shù)前的(20.00±6.95)mmHg降低為術(shù)后1 a的(15.54±3.83)mmHg，以及術(shù)后2 a的(14.51±2.79)mmHg，同時(shí)減少50%的藥物使用。

由上述可見(jiàn)專家學(xué)者對(duì)晶狀體摘出術(shù)在開角型青光眼以及剝脫性青光眼治療方面的作用褒貶不一，Brown等[30]總結(jié)道：關(guān)于晶狀體摘出術(shù)在開角型青光眼方面的爭(zhēng)論是很值得鼓勵(lì)的，核心問(wèn)題依舊是晶狀體摘出術(shù)是否可以真正地降低開角型青光眼患者的IOP以及這種IOP的降低是否在臨床上具備顯著差異。如果證實(shí)二者存在，那么晶狀體摘出術(shù)應(yīng)該被作為青光眼治療的手段。當(dāng)然也應(yīng)該更多地開展相關(guān)方面的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled tyrial,RCT)研究，以更明確其治療效果以及安全性。

2 透明晶狀體摘出術(shù)

隨著眼科手術(shù)的進(jìn)展，晶狀體摘出術(shù)對(duì)于白內(nèi)障并發(fā)青光眼治療效果逐漸被認(rèn)可，但對(duì)于未發(fā)生白內(nèi)障的晶狀體進(jìn)行摘出以治療青光眼的手術(shù)仍受到較大的質(zhì)疑。有研究證實(shí)晶狀體是原發(fā)性房角關(guān)閉患者發(fā)病的重要原因之一，房角關(guān)閉患者的晶狀體較正常晶狀體厚且位置更靠前[31]。Baig等[32]也證實(shí)無(wú)論晶狀體是否發(fā)生“白內(nèi)障”性變化，在閉角型青光眼患者中晶狀體均發(fā)生了病理性變化，其較健康人的晶狀體更厚，這無(wú)疑是促成房角關(guān)閉的重要因素，因此無(wú)論是否發(fā)生白內(nèi)障，晶狀體摘出理論上都可以減輕解剖位置的前移并且降低IOP。Napier等[33]在2017年也得出透明晶狀體摘出術(shù)是一種可以在早期治療輕至中度的IOP高于30 mmHg的PACG的有效措施。不少研究也將透明晶狀體摘出術(shù)與現(xiàn)存的一線治療方法進(jìn)行對(duì)比，有報(bào)道稱對(duì)于某些PACG患者來(lái)說(shuō)，透明晶狀體摘出術(shù)相較于傳統(tǒng)的激光周邊虹膜切開術(shù)更有優(yōu)越性[34]。

對(duì)于關(guān)于透明晶狀體摘出術(shù)最負(fù)盛名的研究為Azuara-Blanco等[35]于2016年發(fā)表的一篇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，即早期晶狀體摘出術(shù)治療PACG的EAGLE研究，該研究共納入來(lái)自5個(gè)國(guó)家的30所醫(yī)院的419例患者，試驗(yàn)組208例患者行透明晶狀體摘出，對(duì)照組211例患者行激光周邊虹膜切開術(shù)輔以局部藥物治療，納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡>50歲的無(wú)白內(nèi)障病史，新近診斷為PACG且IOP超過(guò)30 mmHg，他們記錄了患者的健康狀況和IOP，并進(jìn)行了為期3 a的隨訪。結(jié)果顯示透明晶狀體摘出術(shù)組較對(duì)照組更有效，IOP較對(duì)照組降低1.18 mmHg。后續(xù)該團(tuán)隊(duì)又做了一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)濟(jì)效益的研究，他們發(fā)現(xiàn)行晶狀體摘出術(shù)共需要花費(fèi)2467英鎊，相較于傳統(tǒng)治療方法的1486英鎊在短期內(nèi)可能花費(fèi)較多，但隨訪3 a后發(fā)現(xiàn)有67%～78%的可能性達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益持平，在10 a內(nèi)會(huì)收獲更大的效益[36]。他們推薦晶狀體摘出術(shù)為一線治療方案。此研究一出引起學(xué)術(shù)界一片嘩然，各專家學(xué)者對(duì)此項(xiàng)研究褒貶不一。

Sihota[37]就指出上述透明晶狀體摘出術(shù)與傳統(tǒng)一線治療方法的對(duì)比在控制IOP方面需要長(zhǎng)期且更加細(xì)致與嚴(yán)格的記錄，在將其作為常規(guī)手術(shù)之前應(yīng)明確其降低IOP的效果，并避免由于術(shù)者的原因造成更多的并發(fā)癥。Day等[38]報(bào)道了EAGLE術(shù)后 1～3 a對(duì)患者屈光情況的一個(gè)隨訪，他們報(bào)道了行透明晶狀體摘出術(shù)患者1 a和3 a后的矯正后遠(yuǎn)視力(corrected distance visual acuity,CDVA)和屈光情況，208例行透明晶狀體摘出術(shù)患者的平均CDVA是77.9單位，3 a后的CDVA是79.9單位，變化并不明顯；患者術(shù)前的等效球鏡為+1.7，3 a后的屈光度為+0.08。這就顯示術(shù)后屈光不正出現(xiàn)的情況顯著降低，但與預(yù)測(cè)的屈光指數(shù)存在一定的差異，由此可見(jiàn)透明晶狀體摘出術(shù)術(shù)后對(duì)屈光方面的影響不大。Man等[39]報(bào)道了在PACG患者中透明晶狀體摘出術(shù)與小梁網(wǎng)切除術(shù)輔以絲裂霉素C對(duì)前房寬度的影響，其中26例患者行透明晶狀體摘出術(shù)，24例患者行小梁網(wǎng)切除術(shù)輔以絲裂霉素C治療，用房角鏡和超聲組織鏡對(duì)術(shù)前和一年后的前房角進(jìn)行檢查，相對(duì)于對(duì)照組，透明晶狀體摘出術(shù)可有效減少虹膜粘連，增加前房角寬度同時(shí)可增加前房深度，在控制IOP方面二者相當(dāng)。Dada等[40]做了一個(gè)小型前瞻性研究用來(lái)評(píng)估原發(fā)性在房角關(guān)閉行周邊虹膜切除術(shù)術(shù)后用晶狀體摘出術(shù)控制IOP和前房寬度的效果。研究納入44只原發(fā)性房角關(guān)閉行周邊虹膜切除術(shù)術(shù)后IOP高于25.0 mmHg超過(guò)8個(gè)月的眼，對(duì)其行透明晶狀體摘出術(shù)，術(shù)后38眼(86.4%)IOP低于18.0 mmHg超過(guò)12個(gè)月，6眼(13.6%)在用一種藥物的情況下IOP低于8 mmHg。Barbosa等[41]對(duì)5例PACG患者行透明晶狀體摘出術(shù)，這5例患者均曾行激光虹膜切開術(shù)，且在輔助2種甚至2種以上藥物控制IOP仍然不理想，術(shù)后顯示其中3例患者在不需要輔助藥物時(shí)IOP<22 mmHg，1例患者需要在局部眼藥的輔助下來(lái)控制IOP，還有1例患者及時(shí)在最大劑量的藥物使用下仍然沒(méi)有降IOP控制在理想范圍。

以上研究證實(shí)透明晶狀體摘出術(shù)在治療青光眼方面的效果，但對(duì)于早期閉角型青光眼是否可行透明摘出術(shù)，Ke等[42]持否定態(tài)度，他認(rèn)為這存在過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題，他主張應(yīng)站在人文的角度來(lái)考慮，即行虹膜切除術(shù)不僅可以保留晶狀體的調(diào)節(jié)功能同時(shí)手術(shù)更安全且術(shù)后并發(fā)癥少。如何合理地判斷晶狀體摘出術(shù)的適應(yīng)證以及如何避免手術(shù)濫用的情況和是否該手術(shù)在降低IOP方面長(zhǎng)期有效都是未來(lái)應(yīng)該注意的問(wèn)題。

3 晶狀體摘出術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)

在證實(shí)晶狀體摘出術(shù)對(duì)青光眼患者的治療作用的同時(shí)，也應(yīng)清楚認(rèn)識(shí)到可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。Law等[43]告誡應(yīng)時(shí)刻警惕其可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后早期可能會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)視眼等閱讀障礙，晶狀體摘出的同時(shí)植入單焦晶狀體可對(duì)視力進(jìn)行矯正，并有效改善患者的視覺(jué)功能，但存在對(duì)比敏感度下降的問(wèn)題。Lee等[44]也證實(shí)對(duì)于開角型青光眼行晶狀體摘出術(shù)后，屈光不正尤其是近視眼發(fā)生的概率要明顯高于術(shù)前所推測(cè)的情況。Traverso等[45]也指出晶狀體摘出術(shù)可能存在技術(shù)上的難題，Chen等[22]證實(shí)對(duì)于那些前房角和眼軸過(guò)短的PACG患者來(lái)說(shuō)上述技術(shù)難題更加明顯。Ko等[46]研究證實(shí)超聲乳化晶狀體摘出術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)相應(yīng)降低14.5%±25.8%。Cetinkaya等[47]在2016年的一項(xiàng)回顧性研究中選取53例67眼假性剝脫綜合征白內(nèi)障患者接受超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)后囊破裂4眼，其中玻璃體脫出2眼；持續(xù)性角膜水腫4 眼，前房反應(yīng)5眼，人工晶狀體脫位4眼，僅1眼需復(fù)位；后囊混濁并接受Nd:YAG激光后囊切開術(shù)13眼。同時(shí)也指出為減少上述并發(fā)癥，可以在術(shù)中采用相應(yīng)的手術(shù)技巧并輔以相應(yīng)的手術(shù)設(shè)備，如虹膜牽拉器、囊袋張力環(huán)等。

青光眼治療的目標(biāo)為有效控制IOP，減緩甚至是逆轉(zhuǎn)視神經(jīng)的損傷，使患者用盡可能低的成本達(dá)到相對(duì)較高的生存質(zhì)量。隨著超聲乳化晶狀體摘出術(shù)在中國(guó)的興起并趨于成熟，晶狀體摘出術(shù)作為一種青光眼的治療手段正逐漸被醫(yī)師所認(rèn)可。晶狀體摘出術(shù)對(duì)于PACG發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段均具有良好的效果；對(duì)于開角型青光眼效果也超過(guò)預(yù)期，尤其是對(duì)IOP超過(guò)30 mmHg且控制不佳的患者而言，也不失為一種補(bǔ)救治療手段。同時(shí)對(duì)于某些繼發(fā)性青光眼，如剝脫性青光眼等類型也可起到一定的治療作用。Walland等[48]在2012年曾因無(wú)足夠的隨機(jī)對(duì)照研究而否定晶狀體摘出術(shù)在青光眼患者中降低IOP的作用。但隨著研究的不斷深入，人們的思維意識(shí)也出現(xiàn)轉(zhuǎn)變。Liu[49]就主張與其將晶狀體摘出術(shù)作為一種降IOP的手段，不如將其看作是一種視覺(jué)重建的過(guò)程，同時(shí)晶狀體摘出術(shù)后既方便了青光眼醫(yī)生更好的檢查視神經(jīng)的受損情況，又可以避免使用類固醇類藥物以及小梁網(wǎng)切除術(shù)等對(duì)于白內(nèi)障發(fā)生發(fā)展的影響。Lee等[50]也證實(shí)晶狀體摘出術(shù)確實(shí)可對(duì)青光眼患者視野丟失率等參數(shù)的檢測(cè)產(chǎn)生影響。晶狀體摘出術(shù)對(duì)于青光眼治療來(lái)說(shuō)正由爭(zhēng)議走向成熟。

透明晶狀體摘出術(shù)自20世紀(jì)初被提出后就爭(zhēng)議頗多，反對(duì)者認(rèn)為其在晶狀體未發(fā)生改變時(shí)將其摘出作為青光眼的治療存在過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，但隨著人們對(duì)透明晶狀體摘出術(shù)認(rèn)識(shí)的逐漸加深，未來(lái)其可能成為治療青光眼的一種主流治療方式，但對(duì)完好器官進(jìn)行摘出是否符合倫理方面的要求一直是有待商榷的問(wèn)題。滿曉飛等[51]提出如果直接將初衷設(shè)定為：對(duì)于一個(gè)PACG患者來(lái)說(shuō)，如果有一種治療方式可以避免后續(xù)的藥物和手術(shù)治療，不一定非要等到慢性期藥物無(wú)計(jì)可施時(shí)行小梁手術(shù)的地步。在有充分的試驗(yàn)基礎(chǔ)和理論的指導(dǎo)下，行透明晶狀體摘出術(shù)控制青光眼患者IOP的這一構(gòu)想的未來(lái)是無(wú)限光明的。