陳文鑫 葉 靖 吳志陽 毛晉榮 鄭燕慧 楊國樑

慢性充血性心力衰竭(CHF)是由心肌病、心肌梗死、炎癥等各種原因引起心肌收縮力下降，心排血量下降，不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足的一種嚴(yán)重的臨床綜合征[1]。呼吸困難、乏力和體液潴留等是該病的常見癥狀，其預(yù)后差。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，CHF的發(fā)病率隨年齡增加而升高，嚴(yán)重危害患者身體健康和生命安全的重大疾病[2]。目前尚無特效治療藥物和方法，托拉塞米是新一代高效髓袢利尿劑，但該藥治療CHF患者具體影響哪些關(guān)鍵性的指標(biāo)尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。CHF屬中醫(yī)學(xué)“喘病”“心悸”“水腫”等范疇，其發(fā)病機(jī)理是由先天稟賦不足、長期氣虛等導(dǎo)致。真武湯為CHF的代表方劑，國內(nèi)有多家報(bào)道對(duì)CHF的治療有效。中醫(yī)治療CHF有很多優(yōu)點(diǎn)，不良反應(yīng)少，患者更易接受。因此，本研究旨在探討真武湯加減聯(lián)合托拉塞米治療慢性充血性心力衰竭的療效及對(duì)血漿PRA和ALD的影響，為CHF患者提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年6月—2018年5月收治的110例慢性充血性心力衰竭患者作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將患者分為2組(各55例)。對(duì)照組：男35例，女20例；年齡50～75歲，平均(60.76±5.94)歲；病程1～20年，平均(12.32±6.76)年；NYHA分級(jí)：Ⅳ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)10例。觀察組：男36例，女19例；年齡51～76歲，平均(67.43±5.35)歲；病程1～21年，平均(13.84±6.19)年；NYHA分級(jí)：IV級(jí)21例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)12例。2組患者之間的年齡、病程等比較均無明顯差異(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)所有患者均符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)推薦的《中國慢性心力衰竭指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，同時(shí)也符合《內(nèi)科學(xué)》第6版慢性心功能不全；2)心功能等級(jí)符合美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)II～I(xiàn)V級(jí)者；3)經(jīng)X線、超聲心動(dòng)圖和放射性核素等檢查確診為CHF。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)意識(shí)障礙；2)對(duì)使用的藥物過敏者及一般資料不全者；3)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及存在肝腎功能異常者；4)退出本研究者。

1.3治療方法1)對(duì)照組給予托拉塞米注射液治療(南京優(yōu)科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)H20040847，規(guī)格：2 ml：20 mg)每日1次；2)觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯加減治療，方劑組成：生姜10 g，白術(shù)、炮附片各12 g，白芍、茯苓各15 g。腹脹者加炒麥芽、山楂各10 g以健脾理氣；惡心嘔吐者加旋覆花、砂仁各10 g以降逆止咳；桃仁、紅花各10 g以活血祛瘀；咳嗽嚴(yán)重者加桑白皮、葶藶子各15 g以瀉肺平喘；血瘀者加丹參、益母草各20 g，氣滯者加香附、陳皮各15 g以理氣；痰濁加重者加竹茹、瓜蔞各15 g以化痰；氣虛者加太子參、黃芪各30 g以補(bǔ)氣。水煎煮取藥汁400 ml，每日1劑，分早晚2次溫服，治療時(shí)間2組均為4周為一個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)和評(píng)定指標(biāo)[4]1)對(duì)比2組患者治療效果，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為以下3個(gè)等級(jí)：治愈：治療后患者臨床癥狀消失，心功能分級(jí)減少2級(jí)或以上；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，心功能稍好轉(zhuǎn)，分級(jí)減少1級(jí)，無心衰表現(xiàn)；無效：臨床癥狀沒改變，心功能進(jìn)一步加重?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。2)治療前后血漿腎素(PRA)和醛固酮(ALD)水平檢測方法如下：治療前后分別抽取2組患者早晨空腹?fàn)顟B(tài)下5 ml靜脈血，放入抗凝管中，4 ℃離心(3000 r/min)5 min后，取上層血漿，儲(chǔ)存在-80 ℃冰箱中待檢，檢查方式為酶聯(lián)免疫吸附法，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。3)對(duì)比2組患者在治療過程中出現(xiàn)的頭痛、疲乏、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)處理全部數(shù)據(jù)，其中治療后有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；治療前后血漿PRA和ALD水平等定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.12組患者臨床療效對(duì)比對(duì)照組治療的總有效率(78.18%)顯著低于觀察組(94.54%)(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床效果對(duì)比 (例，%)

2.22組患者治療前后血漿PRA和ALD水平對(duì)比2組患者治療前血漿PAR和ALD水平比較無明顯差異(P>0.05)，且治療后觀察組血漿PAR、ALD水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后血漿PRA和ALD水平比較 (例，

2.32組患者不良反應(yīng)比較2組患者治療過程中均發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為36.36%(20/55)，其中頭痛7例，疲乏9例，惡心嘔吐4例；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.73%(7/55)，其中頭痛2例，疲乏3例，惡心嘔吐2例；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=8.295，P=0.004)。

3 討論

近年來，隨著人們對(duì)慢性充血性心力衰竭研究的深入，在藥物治療方面取得了新的進(jìn)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出[5]，該病主要是因?yàn)閮?nèi)分泌系統(tǒng)激活過渡、心功能不全及心肌損傷，臨床治療均促使機(jī)體產(chǎn)生過量的醛固酮、血管加壓素等，并防止心肌損害進(jìn)一步加重、降低病死率為主要的治療。

CHF屬于中醫(yī)學(xué)“喘病”“水腫”等范疇，一般認(rèn)為該病的發(fā)生是由于心氣不足，陽氣受損等病因?qū)е鹿膭?dòng)無力，瘀血內(nèi)生，心失所養(yǎng)，血行不暢，累及肺、脾、腎等器官。其基本病機(jī)可概括為本虛標(biāo)實(shí)，即心之陽氣虛損為本， 導(dǎo)致瘀血阻滯和水液潴留為標(biāo), 治宜溫陽利水化瘀為治則。益氣溫陽是心力衰竭治本的重要治法，化瘀利水是心力衰竭治標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。本文選用真武湯聯(lián)合治療，真武湯源于張仲景的《傷寒論》，由茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)、附片5味藥組成，具有溫陽利水的功效，主治脾腎陽虛，水氣內(nèi)停及太陽病、心下悸、頭眩等癥。其中茯苓、白術(shù)具有利尿之功效；生姜、白芍具有擴(kuò)血管之功效；附片中的主要成分烏頭堿有強(qiáng)心之功效，能使心肌收縮力增強(qiáng)。托拉塞米為磺酰尿吡啶類利尿藥，其作用于腎小管髓袢升支粗段及遠(yuǎn)曲小管，具有起效迅速、安全性和耐受性等優(yōu)點(diǎn)。臨床藥理發(fā)現(xiàn)該藥既能抑制Na+/K+/2Cl-載體系統(tǒng)，使尿中Na+、K+、Cl-和水的排泄增加，也能增加慢性心力衰竭患者的心肌收縮力和排血量，擴(kuò)張外周血管，改善心肌能量代謝，降低心肌耗氧量，從而達(dá)到改善血流動(dòng)力學(xué)和低氧血癥的目的。

CHF病人晚期，病情危急，而純中藥治療見效慢，純西藥治療不良作用大，療效局限，現(xiàn)階段多采用真武湯加減聯(lián)合托拉塞米治療的方法[6]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者的治療總有效率明顯低于觀察組，從而證明真武湯加減聯(lián)合托拉塞米治療能夠明顯提高CHF的治療效果。其治療后觀察組血漿PAR、ALD水平較對(duì)照組下降更明顯，由此表明真武湯加減聯(lián)合托拉塞米治療CHF患者能夠顯著降低血漿PAR和ALD水平，且明顯降低神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，干擾心室重構(gòu)，保護(hù)心臟，充分改善臨床預(yù)后。結(jié)果還表明，觀察組在治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說明真武湯在改善托拉塞米的不良反應(yīng)發(fā)生率方面也具有一定作用。

綜上所述，真武湯加減聯(lián)合托拉塞米治療慢性充血性心力衰竭的治療效果確切，可明顯降低血漿PAR、ALD水平，且不良反應(yīng)較少，可在臨床上推廣使用。