為進一步規(guī)范全省基本醫(yī)療保險特殊藥品管理，保障重特大疾病患者特藥待遇，制定本辦法。

一、特藥保障對象

特藥保障對象為全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，以及醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌的離休人員中符合特藥使用適應癥的患者。

二、特殊藥品范圍

（一）特藥品種范圍

將《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄代碼（2017年版）》中涉及重大疾病臨床治療必需、價格昂貴的27種乙類藥品納入基本醫(yī)療保險特殊藥品管理范圍。今后，根據(jù)國家和省人社廳統(tǒng)一部署，適時對特藥品種及醫(yī)保結(jié)算價進行動態(tài)調(diào)整。

（二）特藥適應癥

特殊藥品有明確的限定病種和適應癥，各統(tǒng)籌地區(qū)應嚴格執(zhí)行特殊藥品限定病種和適應癥，不得擅自調(diào)整或擴大特殊藥品的品種、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)供應商和限定病種范圍，也不得擴大或調(diào)整限定的適應癥范圍。

其中，關(guān)于適應癥中“不能手術(shù)”的具體范圍包括：（1）初診時原發(fā)病灶不能手術(shù)的患者；（2）初診時原發(fā)病灶行減瘤手術(shù)，但術(shù)后影像學上仍可見殘留病灶且不能手術(shù)的患者；（3）既往原發(fā)病灶手術(shù)切除過，再次治療時已經(jīng)復發(fā)或者轉(zhuǎn)移的不能手術(shù)患者。

（三）使用特藥品種規(guī)定

為規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療保險基金使用效率，各特藥定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格特藥使用品種數(shù)量，對于患者同種疾病申請使用特藥的品種原則上限定為一種（藥品說明書明確需配伍使用的特藥除外）。

三、特藥執(zhí)行待遇

1.參保人員在門診、住院及藥店購藥發(fā)生的符合特藥支付政策的費用，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算價格，納入基本醫(yī)療保險（或離休干部醫(yī)藥費用單獨統(tǒng)籌）基金報銷，不設立起付標準和個人先行自付比例。

2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付比例為結(jié)算價的75%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例為結(jié)算價的70%，離休人員特藥待遇按照離休人員醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌規(guī)定管理。

3.達到大病保險起付標準的特藥費用部分按規(guī)定納入大病保險基金支付，不設立個人先行自付比例，支付比例與基本醫(yī)保一致，超過大病保險封頂線后醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

4.經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險基金支付后，特藥個人負擔部分可從個人賬戶基金結(jié)余中支付，個人賬戶不足或未建立個人賬戶的由個人現(xiàn)金支付。

5.符合特藥使用條件的異地就醫(yī)參保人員，可根據(jù)異地就醫(yī)的實際情況允許其首次使用特藥治療后補辦特藥備案。各地要完善醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)功能，要優(yōu)先將特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)納入跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)管理，并在本地系統(tǒng)中逐步完善全省特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)、特藥責任醫(yī)師信息，逐步實現(xiàn)省內(nèi)異地特藥直接結(jié)算。對跨省異地特藥費用零星報銷支付，可按特藥通用名及我省醫(yī)保結(jié)算價等信息比對確定支付標準，如外省特藥結(jié)算價高于我省醫(yī)保結(jié)算價，按我省醫(yī)保結(jié)算價及基金支付比例核報；如外省特藥結(jié)算價低于我省醫(yī)保結(jié)算價，按參保人員實際支付的外省結(jié)算價及我省基金支付比例核報。如無對應品種的，對應通用名和規(guī)格相同但醫(yī)保結(jié)算價最低的品種予以報銷。

6.參?；颊咧委熯^程中使用慈善組織無償提供的特藥，醫(yī)?；鸩挥柚Ц短厮庂M用。

四、特藥待遇審核

（一）特藥使用備案

1.備案所需材料

（1）《江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表》（一式兩份；如需院外購藥的一式三份，定點醫(yī)院、定點藥店和患者各一份）；疾病證明書原件；基因檢測報告、免疫組化報告、病理診斷、影像報告、門診病歷、出院小結(jié)等相關(guān)醫(yī)療文書。

（2）使用厄洛替尼、拉帕替尼、尼洛替尼、埃克替尼、達沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼等7種特藥時，原則上需有基因檢測報告。其中，胃腸間質(zhì)瘤患者使用伊馬替尼不需基因檢測報告。

（3）HER2陽性乳腺癌患者使用曲妥珠單抗，需提供三級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的免疫組化HER2“+++”報告或基因檢測Fish陽性的報告。

（4）2018年1月1日前已完成特藥使用備案的患者，后續(xù)同種特藥使用備案時可不提供基因檢測報告。

（5）使用其余19種特藥時，根據(jù)疾病診斷需要，分別提供免疫組化、病理診斷、影像報告等相關(guān)診斷材料。

2.特藥備案流程（略）

（二）特藥購買流程

1.已備案的參保人員所需特藥，由參保人員持填寫完整的《江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表》及處方到所選定的特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)刷卡購買使用。

2.特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)對參保人員購藥刷卡結(jié)算時，均需留存一份《江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表》，并妥善保管，存檔備查。

3.參?；颊叱挚ㄅc特藥定點藥店即時結(jié)算，只需交納個人負擔費用并在結(jié)算清單上簽字確認后即可配藥。參?；颊呔芙^簽字的，不予配藥。特藥待遇享受人員確因特殊原因無法親自取藥、須委托代理人取藥的，須提供本人和代理人的有效身份證件，并登記相應信息。

（三）特藥終止流程（略）

（四）特藥費用零星報銷

2018年1月1日后，原則上特藥應通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，無特殊情況不再零星報銷特藥相關(guān)費用。一時無法直接結(jié)算或異地就醫(yī)等情況下需要報銷特藥費用的，在正常零星報銷所需材料的基礎(chǔ)上須另附與特藥發(fā)票開具時間相符的《江西省醫(yī)療保險特藥使用申請及評估表》原件，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷。異地就醫(yī)人員在特藥使用備案前發(fā)生的首次特藥費用，按特藥使用備案后的時間錄入報銷。

五、特藥定點管理（略）

六、特藥費用結(jié)算

1.各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要與當?shù)靥厮幎c機構(gòu)實行聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)參?；颊咴谔厮幎c機構(gòu)刷卡取藥。參?；颊咴谔厮幎c機構(gòu)取藥，只需支付應由個人負擔的費用，應由基金支付的費用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與特藥定點機構(gòu)定期結(jié)算。

2.各統(tǒng)籌地區(qū)要鼓勵特藥定點醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)使用特藥，實行診斷、評估、購藥、治療、報銷等院內(nèi)全過程管理，方便患者就醫(yī)結(jié)算。結(jié)合醫(yī)保支付方式改革，將特藥費用納入病種分值付費、病種定額付費或次均住院定額付費等付費方式，在此基礎(chǔ)上，住院患者在特藥定點藥店購藥發(fā)生的特藥費用，按院外購藥處理，納入出具特藥處方的醫(yī)療機構(gòu)的決算范圍，并計入年度醫(yī)?；鹂傤~控制指標內(nèi)，避免醫(yī)療費用院外轉(zhuǎn)移。一時無法將特藥費用納入病種分值付費、病種定額付費或次均住院定額付費的，可將特藥費用納入統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)全年醫(yī)保基金總額控制范圍，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)年終按項目決算。

3.參保患者住院期間需使用特藥但醫(yī)院無法供應特藥的，可到參保地的特藥定點藥店先按特藥費用30%以上預付現(xiàn)金取藥，出院后持社?？ㄅc特藥定點藥店刷卡結(jié)算，特藥定點藥店按規(guī)定返還參?；颊邆€人預付的費用。

4.參?；颊咴谑?nèi)非特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)就診購藥發(fā)生的特藥費用，省內(nèi)非責任醫(yī)師開具處方所發(fā)生的特藥費用，高出醫(yī)保結(jié)算價部分的特藥費用，超適應癥發(fā)生的特藥費用以及因醫(yī)療不規(guī)范、人證不相符、虛假診治等違規(guī)使用的特藥費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

七、加強特藥使用管理（略）

江西省人力資源和社會保障廳

2018年8月2日