，，

射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭(HF-PEF)又稱(chēng)舒張性心力衰竭，主要是指在心室收縮功能正常的前提下，心室的順應(yīng)性以及松弛性出現(xiàn)減低，導(dǎo)致心室的充盈壓升高、充盈量減少，最終導(dǎo)致肺循環(huán)以及體循環(huán)淤血綜合征的出現(xiàn)[1]。2010年《射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》采用射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HF-NEF)和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HF-REF)取代舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭[2]。一般來(lái)說(shuō)，射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭指?jìng)鹘y(tǒng)概念上的舒張性心力衰竭[3]。2016年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)心力衰竭指南，依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)不同，將心力衰竭分為3類(lèi)：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(LVEF<40%)、射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭(HFmrEF，LVEF 40%～49%)和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(LVEF≥50%)[4]。目前西醫(yī)在臨床上還沒(méi)有針對(duì)射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭療效確切的特效藥物，其治療措施包括3個(gè)方面：①對(duì)癥治療，緩解肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的癥狀和體征；②針對(duì)病因和誘因的治療，積極治療導(dǎo)致舒張功能不全心力衰竭的危險(xiǎn)因素或原發(fā)病，如高血壓、左心室肥厚、冠心病、心肌缺血、糖尿病及心動(dòng)過(guò)速等；③針對(duì)病理生理機(jī)制的治療[5]。研究表明，中國(guó)人群心力衰竭發(fā)病率為每千人0.7～0.9人，每年新發(fā)心力衰竭病人50萬(wàn)例，慢性心力衰竭目前5年病死率高達(dá)60%～80%，與常見(jiàn)惡性腫瘤如乳腺癌、大腸癌等相仿[6]。舒張性心力衰竭病人占總心力衰竭病人的50%，而且發(fā)病率隨著年齡的增加而增加[7]，且多發(fā)于老年群體，平均年齡為80歲，90%的病人年齡>60歲，并以女性多見(jiàn)，易伴隨多種合并癥，如高血壓、肥胖、代謝綜合征、腎功能不全和心房顫動(dòng)等[8]。目前中醫(yī)藥在舒張性心力衰竭的治療上已經(jīng)取得了一定的成果。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有關(guān)于心力衰竭的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”“胸痹”等范疇。目前對(duì)心力衰竭形成了較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病的主要病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，病位涉及心、腎、肺、脾諸臟，病理因素多為痰飲、水停、瘀血等。在此基礎(chǔ)上，各臨床醫(yī)家結(jié)合自己長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，又有各自不同的認(rèn)識(shí)。佟雪等[9]認(rèn)為，心力衰竭主要是以虛為本，如虛衰心陽(yáng)，必定會(huì)使血?dú)膺\(yùn)行障礙，久之造成血脈瘀堵，再加之“血不利則為水”而出現(xiàn)水飲內(nèi)停諸癥，其病機(jī)主要是陽(yáng)虛水泛、氣虛血瘀以及水血同病，其中最主要是陽(yáng)虛水泛。杜小杰等[10]認(rèn)為心力衰竭的發(fā)生與“心氣之動(dòng)力與脈道之順應(yīng)性”下降有關(guān)，心室舒張功能的發(fā)揮依賴(lài)于心之陽(yáng)氣的充盈作用，而經(jīng)脈之血循環(huán)不休，亦依賴(lài)于脈道之氣的推動(dòng)，當(dāng)心之陽(yáng)氣不足時(shí)則會(huì)出現(xiàn)心臟舒張功能下降，脈氣推動(dòng)血運(yùn)無(wú)力，則會(huì)導(dǎo)致血瘀水停，加重心臟的負(fù)荷，從而出現(xiàn)一系列喘息水腫、心悸等癥狀。李鶴等[11]認(rèn)為病機(jī)多因宗氣不足，不能主心脈司呼吸，氣虛下陷所致。在宗氣虛基礎(chǔ)上，伴有瘀血、痰濁、水濕互阻。王歡等[12]認(rèn)為，舒張性心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛、陽(yáng)虛為病理基礎(chǔ)，瘀血、水飲、痰濁內(nèi)停為主要病理產(chǎn)物，病位在心，又不止于心，心腎有著密切關(guān)系，心陰陽(yáng)虛損，日久必累于腎，而致腎陰陽(yáng)虧虛。心腎陽(yáng)虛，主水無(wú)權(quán)，陽(yáng)氣不足，則不能溫胞脾土，脾陽(yáng)不足，不能布散水氣，水凝而為痰邪，從而阻滯氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，使機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，水濕泛溢，而發(fā)腰膝酸軟、畏寒肢冷、尿少浮腫等癥。唐蜀華認(rèn)為舒張性心力衰竭以心肺為主，心肺同居上焦，心主血而肺主氣[13]。各種原發(fā)病直接或間接損傷“心主血”功能，導(dǎo)致心氣不足、心血瘀阻。肺主治節(jié)有助心行血之生理功能，心血瘀阻久則累及肺臟，營(yíng)運(yùn)過(guò)勞，肺氣必虛，漸而肺失治節(jié)，肺氣郁滯，最終血瘀水停。綜合各醫(yī)家的觀(guān)點(diǎn)，心力衰竭發(fā)生的主要病機(jī)是心虛，累及肺、腎等臟，導(dǎo)致血瘀、痰濁、水停等相互作用。

2 辨證分型

目前對(duì)于舒張性心力衰竭辨證分型的研究比較少，也沒(méi)有統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)。常見(jiàn)證型主要為氣陰兩虛、氣虛血瘀、脾腎陽(yáng)虛、痰濁壅阻等。鄧樂(lè)巧等[14]對(duì)86例心臟舒張功能不全病人的四診資料進(jìn)行收集分析后結(jié)合臨床，認(rèn)為心臟舒張功能不全病人應(yīng)分為4個(gè)證型：①心脾兩虛、氣血虧虛型；②心腎陽(yáng)虛、痰瘀水互結(jié)型；③肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢型；④脾胃氣虛、痰濁中阻型。楊海燕[15]通過(guò)對(duì)837例心臟舒張功能不全的病人進(jìn)行中醫(yī)證候分布規(guī)律的調(diào)查和研究，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心臟舒張功能不全的中醫(yī)辨證分型可分為5個(gè)證型：①肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢；②心腎陽(yáng)虛、水瘀互結(jié)；③脾胃氣虛、痰瘀互結(jié)；④心腎不交、氣陰兩虛；⑤心脾兩虛、氣血虧虛。李曉[16]將本病分為2個(gè)證型：①氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)型；②陽(yáng)氣虛衰、痰瘀阻滯型。黃孟龍[17]研究結(jié)果顯示，舒張性心力衰竭病位在心，與腎、陽(yáng)虛、氣虛、痰、熱、血瘀證素有緊密相關(guān)性，將本病分為5個(gè)證型：①心氣不足證；②心腎陽(yáng)虛證；③痰阻心脈證；④心火充盛證；⑤心脈瘀阻證。

3 治則治法

目前中醫(yī)主要以益氣活血、養(yǎng)陰溫陽(yáng)、化痰利水之法治療舒張性心力衰竭，又因氣虛血瘀始終貫穿舒張性心力衰竭全程，故益氣活血是其基本治療原則。

3.1 益氣活血 康素嫻等[18]將86例氣虛血瘀型舒張性心力衰竭病人隨機(jī)分為對(duì)照組和參附組，結(jié)果顯示參附組病人的舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯递^對(duì)照組升高，E峰減速時(shí)間、等容舒張時(shí)間較對(duì)照組下降，血漿N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平較對(duì)照組降低，6 min步行距離較對(duì)照組升高，舌質(zhì)暗紫和脈象結(jié)代改善。杜小杰等[10]選擇120例氣虛血瘀型慢性舒張性心力衰竭病人，隨機(jī)分為兩組各60例，對(duì)照組在常規(guī)抗心力衰竭西藥治療的基礎(chǔ)上予安慰劑治療，治療組在常規(guī)抗心力衰竭西藥治療的基礎(chǔ)上予益氣化瘀沖劑(黃芪60 g，紅參15 g，川芎15 g，水紅花子15 g，桂枝10 g，澤蘭30 g，炙甘草10 g)治療，8周為1個(gè)療程，1個(gè)療程以后評(píng)估兩組臨床療效及安全性，結(jié)果顯示治療組心功能療效、中醫(yī)證候療效、心臟彩超E/A檢測(cè)、6 min步行試行走距離與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王嵩[19]將60例氣虛血瘀病人隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組給予基礎(chǔ)西藥治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予芪藶強(qiáng)心方(黃芪30 g、熟附子片10 g、人參12 g、丹參15 g、葶藶子30 g、澤瀉10 g、紅花12 g、玉竹10 g、陳皮12 g、桂枝12 g、香加皮10 g)治療，兩組均連續(xù)治療3周，觀(guān)察臨床癥狀改善情況及心功能、B型利鈉肽(BNP)、心臟超聲相應(yīng)指標(biāo)變化情況，結(jié)果表明芪藶強(qiáng)心湯不僅可以改善病人臨床癥狀，提高病人的生活質(zhì)量，還可以提高心功能，降低心肌損害。宋建廣等[20-21]也通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)芪藶強(qiáng)心膠囊輔治舒張性心力衰竭效果明確，可明顯改善病人的心功能，提高生活質(zhì)量，且無(wú)不良反應(yīng)。

3.2 養(yǎng)陰溫陽(yáng) 肖嬌[22]選取60例慢性舒張性心力衰竭病人，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用益氣復(fù)脈膠囊(主要成分：紅參、麥冬、北五味子)口服，6個(gè)月后，治療組顯效例數(shù)較對(duì)照組明顯增多，治療組左室重量指數(shù)、舒張功能改善較對(duì)照組明顯，說(shuō)明益氣復(fù)脈膠囊能有效抑制心室重構(gòu)、改善舒張功能。宮麗鴻等[23]將160 例舒張性心力衰竭病人隨機(jī)分為兩組，均予以西藥常規(guī)治療。治療組在此基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰活血中藥湯劑(太子參15 g，生地黃15 g，麥冬20 g，丹參15 g，百合30 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，益母草20 g，川芎20 g，赤芍15 g)口服，檢測(cè)兩組治療前后血清內(nèi)皮素(ET-1)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平，結(jié)果顯示治療組ET-1和AngⅡ表達(dá)水平較對(duì)照組顯著降低。那日等[24]將60例舒張性心力衰竭病人隨機(jī)分為A組和B組各30例，A組采用常規(guī)西藥治療，B組加用益氣溫陽(yáng)為主的中藥，升陷湯/生脈散為基礎(chǔ)方(黃芪50～70 g，黨參30 g，山萸肉30 g，五味子20 g，麥冬15 g，川芎20 g，桔梗15 g，枳殼15 g，赤芍 20 g)，血瘀者加桃仁、紅花，痰多者加半夏、葶藶子，汗出者加煅牡蠣，水腫者加茯苓、白術(shù)，失眠者加龍骨、牡蠣治療，治療后兩組射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期大小、心功能分級(jí)、6 min步行距離、BNP水平、生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。證明益氣溫陽(yáng)類(lèi)中藥治療慢性舒張性心力衰竭可以改善病人的生活質(zhì)量，提高運(yùn)動(dòng)耐力。胡曉貞[25]將舒張性心力衰竭氣陰兩虛型病人61例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，兩組均采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰方劑舒心方(黃芪、麥冬、玉竹、赤芍、丹參等組成)治療，結(jié)果顯示加載養(yǎng)陰法能夠進(jìn)一步增強(qiáng)療效，與常規(guī)西藥治療有協(xié)同作用，對(duì)舒張性心力衰竭癥狀體征及NT-proBNP水平均有明顯改善。楊麗雯[26]將69例射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭脾陽(yáng)虛病人隨機(jī)分為兩組，在一般治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組予西藥治療，治療組予西藥、附子理中湯加減水煎內(nèi)服治療，8周為1個(gè)療程，觀(guān)察治療前后中醫(yī)臨床癥狀體征、心功能分級(jí)、6 min步行試驗(yàn)及心臟彩超等指標(biāo)的變化，結(jié)果證明采用具有溫陽(yáng)健脾作用的附子理中湯加減較單純西藥治療能明顯改善病人臨床癥狀，提高病人運(yùn)動(dòng)耐量及心功能，改善預(yù)后。

3.3 化痰利水 佟雪等[9]將80例慢性心力衰竭病人隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各40例，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用桂甘利水湯(桂枝12 g，炙甘草6 g，葶藶子10 g，茯苓10 g，黃芪10 g，當(dāng)歸8 g)治療，比較2組的臨床療效，發(fā)現(xiàn)治療組治療后生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于治療前及對(duì)照組(P<0.05)；治療組總有效率為97.5%，對(duì)照組總有效率為82.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。于戰(zhàn)能[27]將88例舒張性心力衰竭病人隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組經(jīng)臨床常規(guī)西醫(yī)治療，研究組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)桃紅四物湯、苓桂術(shù)甘湯，兩組均連續(xù)治療8周，結(jié)果顯示研究組舒張性心力衰竭臨床總有效率為90.91%高于對(duì)照組的70.45%(P<0.05)。趙紅[28]將84例舒張性心力衰竭病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服益腎疏肝、活血利水方藥(淫羊藿15 g，黨參20 g，黃芪30 g，生地10 g，丹參15 g，川芎10 g，葶藶子15 g，益母草30 g，柴胡12 g，枳殼10 g，香附10 g，白芍10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g)，結(jié)果顯示治療組的心功能明顯改善，同時(shí)能減輕應(yīng)用西藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

3.4 軟堅(jiān)散結(jié) 原靜等[29]認(rèn)為，益氣活血化痰之法雖能令癥瘕形成的速度減慢，但已成之集聚不消，則氣血運(yùn)行仍不得通暢，痰瘀形成之根本則不能除，只有在益氣活血化瘀通絡(luò)治療中結(jié)合軟堅(jiān)散結(jié)之法，令積證得消，痰瘀無(wú)以化生，則氣血自然通暢。黃芪等[30]將36例舒張性心力衰竭病人隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，兩組均采用常規(guī)治療方法，治療組聯(lián)用新生脈散片(黃芪、黨參、澤瀉、三棱、莪術(shù)、炙鱉甲、麥冬、刺五加)，隨訪(fǎng)6個(gè)月，結(jié)果顯示治療組臨床癥狀明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。王恒和等[31]對(duì)62例舒張性心力衰竭病人進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)新生脈散片治療的總有效率為93.75%，治療效果顯著，對(duì)心功能有明顯的改善作用。

4 小 結(jié)

目前，中醫(yī)藥在治療舒張性心力衰竭方面已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但仍面臨著許多問(wèn)題，存在一些不足。首先，最重要的是缺乏系統(tǒng)科學(xué)的研究方法和統(tǒng)一公認(rèn)的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，治療經(jīng)驗(yàn)得不到推廣和認(rèn)可；其次，研究的樣本量大多較小，缺乏大規(guī)模和長(zhǎng)遠(yuǎn)的研究?，F(xiàn)階段，最重要的就是確定統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床辨證論治用藥，用系統(tǒng)、科學(xué)的方法進(jìn)行研究觀(guān)察，同時(shí)關(guān)注病人的生活和生存質(zhì)量，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。相信，在不久的將來(lái)，中醫(yī)藥治療會(huì)成為更多心力衰竭病人的選擇。