操秋娥，張華秀(通信作者)

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (江西南昌 330006)

俯臥位機(jī)械通氣是指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)將患者置于俯臥位，該體位可以增加患者功能殘氣量，改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，利于分泌物的引流，并可改善肺依賴區(qū)的通氣/血流比，減少縱隔和心臟對(duì)肺的壓迫，改變胸壁的順應(yīng)性，從而改善患者的氧合狀態(tài)[1]。我院EICU 2017年3月至2018年4月共對(duì)25例重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者實(shí)施俯臥位機(jī)械通氣，現(xiàn)將俯臥位通氣的操作流程、精細(xì)化護(hù)理措施及并發(fā)癥情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年4月我院EICU實(shí)施俯臥位機(jī)械通氣的25例重癥肺炎合并ARDS患者，其中男18例，女7例；平均年齡 (50.80±12.56) 歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)價(jià)(acute physiology and chronic hhealth evaluation，APACHEⅡ)得分(21.16±3.10) 分；俯臥位機(jī)械通氣時(shí)間10～24 h/次，平均總俯臥位機(jī)械通氣時(shí)間 (29.70±7.80) h。患者均行氣管插管，留置導(dǎo)尿管，行中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)監(jiān)測，CT檢查均顯示肺彌漫性肺間質(zhì)水腫。俯臥位通氣實(shí)施氣管插管機(jī)械輔助通氣，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP) 10～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，純氧吸入，氧合指數(shù)仍<120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 護(hù)理方法

(1)全面評(píng)估患者。評(píng)估患者血氧飽和度和氧分壓情況；是否存在俯臥位通氣禁忌證，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓增高、急性出血等；向家屬和意識(shí)清醒的患者做好解釋，說明該項(xiàng)治療的目的、作用、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，減少其恐懼心理，以取得患者及其家屬的理解和配合。(2)各管道的評(píng)估和處理。查看中心靜脈導(dǎo)管及外周導(dǎo)管的固定是否穩(wěn)妥；固定位置是否合適；尿管固定情況；俯臥前30 min停止胃腸營養(yǎng)液的泵入，并查看胃潴留情況及胃管固定情況，夾閉胃管，防止誤吸；加強(qiáng)人工氣道的管理，清除患者人工氣道、口鼻腔分泌物，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師行纖維支氣管鏡吸痰，做好口腔護(hù)理，用膠布、襯帶、牙墊固定人工氣道，維持人工氣道氣囊壓力25～30 cmH2O，將氣管插管及呼吸機(jī)管道放置在患者翻身方向的對(duì)側(cè)。(3)鎮(zhèn)靜管理。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜肌松藥，鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)評(píng)分-4～-5分[2]，并妥善固定各管道。防止意外拔管事件發(fā)生，減少機(jī)體耗氧，保證俯臥位通氣安全順利進(jìn)行。(4)皮膚管理。長期俯臥位會(huì)增加褥瘡的發(fā)生率[3]。尤其是面頰、耳郭、肩峰、髂前上棘、肋緣突出處、胸前區(qū)、膝前部、足尖等受壓部位，容易產(chǎn)生褥瘡。同時(shí)患者多有高熱伴皮膚潮濕，且俯臥位通氣增加了皮膚基礎(chǔ)護(hù)理的難度，不易及時(shí)清潔皮膚，皮膚長時(shí)間浸漬加上壓力作用，很容易造成壓力性損傷。為保證患者的舒適性及預(yù)防褥瘡的發(fā)生，患者俯臥位后，在其頭部、胸部、髂部、膝關(guān)節(jié)、足部墊枕頭或軟墊，腿部放置軟枕。俯臥后患者頭略偏向一側(cè)，避免長期壓迫眶上神經(jīng)，雙手放置舒適位置，保持肩關(guān)節(jié)功能位，防止臂叢神經(jīng)損傷。面部用軟墊支撐以保持適當(dāng)位置。對(duì)于無頸部受傷的患者采取頭部墊高 15°～30°，以減少頭面部水腫和眼睛充血，并防止頭頸過度牽拉；雙臂抬起，肘部彎曲放在頭部兩側(cè)，下肢放置舒適體位。將心電圖電極片及導(dǎo)線安置于背部，每2小時(shí)幫助患者被動(dòng)活動(dòng)四肢，并用墊于患者身下的浴巾將其軀干抬起減壓。適度控制俯臥位持續(xù)時(shí)間，每次俯臥位通氣時(shí)間不超過24 h。翻身前充分清潔患者皮膚，在前額、兩側(cè)肩峰、乳房、兩側(cè)肋骨、兩側(cè)髂前上棘、兩側(cè)膝蓋、足趾處保護(hù)性貼上泡沫敷料。

實(shí)施步驟。先全面評(píng)估患者、評(píng)估各管道并做相應(yīng)處理，對(duì)受壓處皮膚做好預(yù)防性保護(hù)措施，將2條浴巾分別墊在平肩以下軀干處和臀部，按要求準(zhǔn)備5～6名醫(yī)護(hù)人員，至少有1名是經(jīng)過俯臥位通氣培訓(xùn)的醫(yī)師。1人在頭部管理好氣道，左右兩側(cè)各2人提起患者身下浴巾，另1人將2條高密度海綿墊置于患者肩部和臀部，再將患者移至床的一側(cè)，對(duì)側(cè)人拉起浴巾使患者側(cè)翻，近側(cè)人員手扶住患者的肩、軀干、髖部，緩慢將患者翻轉(zhuǎn)，調(diào)整高密度棉墊置于患者胸部及髂部，要使患者的腹部呈懸空狀態(tài)。軟枕墊于大腿、小腿、踝關(guān)節(jié)處，妥善放置和固定各管道，將患者調(diào)整為舒適功能位。在俯臥位機(jī)械通氣時(shí)，患者往往處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，咳痰能力受到影響，而且患者人工氣道開口端向下，不利于吸痰操作，導(dǎo)致痰液引流不暢，氣道管理不當(dāng)，易增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在俯臥位機(jī)械通氣護(hù)理工作中，應(yīng)定時(shí)為患者叩背或行機(jī)械排痰治療，適度濕化氣道，及時(shí)有效地吸痰，最好選用密閉式吸痰管，以減少操作的不便，加強(qiáng)痰液的引流。定時(shí)檢查氣囊壓力，將氣囊壓力維持在25～30 cmH2O[4]。

2 結(jié)果

25例患者經(jīng)俯臥位機(jī)械通氣治療5 h內(nèi)氧合指數(shù)均明顯改善，干預(yù)前患者氧合指數(shù)為(128.22±20.97)mmHg，干預(yù)后為(148.32±48.22)mmHg；機(jī)械通氣PEEP下調(diào)至5 cmH2O，氧濃度下調(diào)至50%～60%，能維持正常血氧飽和度，肺復(fù)蘇有效。25例患者俯臥位機(jī)械通氣期間未發(fā)生拔管、脫管等護(hù)理不良事件，發(fā)生壓力性損傷5例，患者俯臥通氣持續(xù)時(shí)間均在24 h以上。最終治療結(jié)果，6例因經(jīng)濟(jì)問題主動(dòng)出院，19例病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房治愈出院。

3 討論

重癥肺炎合并ARDS患者病情發(fā)展迅速，搶救難度大，病死率高，俯臥位機(jī)械通氣能有效改善患者氧和狀態(tài)。氣道管理和皮膚管理是護(hù)理中的難點(diǎn)和重點(diǎn)，因?yàn)楦┡P位臨床操作難度大，對(duì)患者實(shí)施護(hù)理操作困難，易導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，進(jìn)行俯臥位機(jī)械通氣必須制定詳細(xì)的操作規(guī)程并嚴(yán)格按操作步驟實(shí)施，在操作前對(duì)患者做好各項(xiàng)相關(guān)護(hù)理工作，全面評(píng)估患者情況，護(hù)理用具準(zhǔn)備完好，合理安排各醫(yī)務(wù)人員所站位置，操作人員做好準(zhǔn)備工作，整個(gè)俯臥位機(jī)械通氣的護(hù)理過程中做到精細(xì)化管理。加強(qiáng)俯臥位機(jī)械通氣期間的呼吸道管理，定時(shí)震動(dòng)排痰及扣背，密切監(jiān)測患者生命體征及氧合改善情況，根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。身體受壓點(diǎn)采取保護(hù)性減壓措施，定時(shí)被動(dòng)活動(dòng)患者四肢，定時(shí)提起身下浴巾以改善受壓部位的血液循環(huán)，預(yù)防皮膚壓力性損傷的發(fā)生，以確保俯臥位機(jī)械通氣安全有效地實(shí)施。