劉璟

天津市黃河醫(yī)院 (天津 300110)

目前，臨床常采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)疾病患者，如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者等。尤其是近年來，隨著假體設(shè)計(jì)和手術(shù)操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，使全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的預(yù)后明顯改善。研究指出，仍有10%～34%的患者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在疼痛癥狀，且疼痛程度較重。如不及時給予有效的疼痛護(hù)理，可直接影響患者早期功能鍛煉，不利于肢體功能康復(fù)[1]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活水平的提高，越來越多的人重視手術(shù)療效的主觀體驗(yàn)，其中術(shù)后疼痛為重要評價指標(biāo)。因此，如何減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛是臨床工作的重要問題。研究發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確判斷術(shù)后早期疼痛產(chǎn)生原因、盡早給予干預(yù)措施，可明顯緩解患者疼痛癥狀[2]?，F(xiàn)就全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期疼痛的影響因素及護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期疼痛的影響因素

1.1 關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外因素

張?zhí)K玲[3]回顧性分析50例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)疼痛患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛產(chǎn)生的原因包括關(guān)節(jié)內(nèi)因素(感染、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、對線不良、關(guān)節(jié)線異常、假體松動或失敗、膝關(guān)節(jié)粘連、伸膝裝置異常)和關(guān)節(jié)外因素(髖關(guān)節(jié)病變、腰椎病變、神經(jīng)源性疼痛、血管病變、交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良等)，其中關(guān)節(jié)內(nèi)因素是主要因素，約占86%，以膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體松動、伸膝裝置異常較為常見；而關(guān)節(jié)外因素約占14%，以髖關(guān)節(jié)病變和腰椎病變較為常見。

1.2 術(shù)前不良心理因素

大多數(shù)患者因?qū)θリP(guān)節(jié)置換術(shù)的認(rèn)知不全面，術(shù)前普遍出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等心理，易降低患者術(shù)后對疼痛的耐受力。韓穎等[4]研究中，分別于手術(shù)前、后不同時間點(diǎn)采用視覺模擬評分法(VAS)和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI)對41例行膝關(guān)節(jié)置換患者的焦慮和疼痛情況進(jìn)行調(diào)查和分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前焦慮評分與常模比較具有明顯差異，且術(shù)后疼痛與術(shù)前焦慮水平存在相關(guān)性。

1.3 術(shù)中止血帶的應(yīng)用

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中全程運(yùn)用止血帶能維持手術(shù)野清潔，縮短手術(shù)時間。但段國慶和任春鳳[5]研究中，隨機(jī)將行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的100例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分為短時組(僅于術(shù)中截骨完成后至假體安裝完成期間使用止血帶)和全程組(手術(shù)開始至假體安裝完成期間使用止血帶)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全程組術(shù)后第1天疼痛評分及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率均較短時組高。由此可見，術(shù)中全程運(yùn)用止血帶是引起全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛的原因之一。但由于該研究樣本量小、研究不夠全面，還需進(jìn)一步臨床研究。

1.4 術(shù)后康復(fù)功能鍛煉

術(shù)后早期功能鍛煉與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛密切相關(guān)，即早期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動，可明顯減輕術(shù)后疼痛程度，改善關(guān)節(jié)功能，有益于患者身體恢復(fù)。楊雁峰等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約有88%的患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在疼痛癥狀，且術(shù)后功能鍛煉會加重疼痛程度，進(jìn)而放棄功能鍛煉，一定程度上影響了患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1.5 一般人口學(xué)因素

一般人口學(xué)因素主要包括性別、年齡和體重指數(shù)，目前臨床尚未明確術(shù)后疼痛與一般人口學(xué)因素的相關(guān)性。史斌等[7]研究中，分別于術(shù)后12、24、48 h采用視覺模擬評分法(VAS)對行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的160例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛情況進(jìn)行評估，并應(yīng)用Pearson相關(guān)分析及多重線性回歸分析分別對術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分與患者年齡、性別、體重指數(shù)的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，性別、體重指數(shù)與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分呈正相關(guān)，年齡與術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分呈負(fù)相關(guān)。由此說明，患者年齡、性別和體重指數(shù)均是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響因素。但關(guān)于年齡、性別和體重指數(shù)對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛的影響，仍需進(jìn)一步深入探討。

2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期疼痛的護(hù)理干預(yù)

2.1 超前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛概念最早由Crile提出，隨著鎮(zhèn)痛研究的不斷深入，超前鎮(zhèn)痛概念和內(nèi)容也隨之更新和修正。超前鎮(zhèn)痛是指手術(shù)前、中、后均給予鎮(zhèn)痛藥物，以預(yù)防術(shù)后疼痛。目前，臨床上用于超前鎮(zhèn)痛的藥物較多，根據(jù)作用靶點(diǎn)和機(jī)制的不同分為4類，即阿片類藥物、局部麻醉藥物、非甾體藥物和α2-腎上腺素受體激動劑。尤琳娜[8]研究也表明，采取超前鎮(zhèn)痛，能減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛癥狀，且與情志護(hù)理結(jié)合應(yīng)用效果更佳。

2.2 建立規(guī)范的疼痛護(hù)理流程

龔雅萍等[9]研究中，將82例全膝關(guān)節(jié)置換老年患者隨機(jī)分為兩組，對照組予以傳統(tǒng)疼痛護(hù)理措施，觀察組采用程序化疼痛護(hù)理流程，即疼痛教育、疼痛評估、心理護(hù)理、個性化鎮(zhèn)痛等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，建立和應(yīng)用程序化疼痛護(hù)理流程，不僅能夠顯著減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，還降低術(shù)后鎮(zhèn)痛治療并發(fā)癥發(fā)生率，有助于提高疼痛護(hù)理滿意度，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。由此說明，建立合理、系統(tǒng)的疼痛護(hù)理流程顯得尤為重要。

2.2.1疼痛教育

疼痛健康教育是指向患者系統(tǒng)普及疼痛相關(guān)知識，包括疼痛概念、疼痛程度正確描述方法、疼痛的不良反應(yīng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛措施、常用鎮(zhèn)痛藥物的目的、用法及不良反應(yīng)等。通過疼痛教育，可使患者正確認(rèn)識術(shù)后疼痛，掌握緩解疼痛的方法，有利于減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛。郭月等[10]檢索中國學(xué)術(shù)期刊、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于術(shù)前疼痛教育減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施術(shù)前疼痛教育能明顯降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛程度。

2.2.2心理護(hù)理

楊輝霞和張細(xì)順[11]研究認(rèn)為，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者保持良好的心情，能提高疼痛耐受力，降低術(shù)后疼痛感。因此，護(hù)理人員應(yīng)主動與患者溝通，了解其心理變化，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，緩解患者緊張、恐懼感，減輕心理壓力，使患者心情舒暢。

2.2.3舒適護(hù)理

張良春[12]研究中，分別對醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者給予常規(guī)護(hù)理和舒適護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理組相比，舒適護(hù)理組術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分均明顯較低，且膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹程度較輕，由此可見，采用舒適護(hù)理，可減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛程度。因此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的年齡、性格特點(diǎn)、文化水平采取相應(yīng)的舒適護(hù)理措施，即體位舒適護(hù)理、環(huán)境舒適護(hù)理等，以提高患者安全感，減輕疼痛。

2.2.4疼痛評估

準(zhǔn)確評估疼痛程度是改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛的重要環(huán)節(jié)，即疼痛評分直接反映了患者疼痛變化，進(jìn)而依據(jù)疼痛程度采取相應(yīng)干預(yù)措施，可有效減輕疼痛。目前，臨床常用的疼痛評估方法主要有3種，即視覺模擬評分法(VAS)、數(shù)字評分法(NRS)、面部表情疼痛評估法(FPS)。常敏等[13]研究也表明，實(shí)施疼痛評估及護(hù)理，能緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛。

2.2.5多模式鎮(zhèn)痛治療及護(hù)理

多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用不同作用的鎮(zhèn)痛藥物或聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方法，以最大限度提升鎮(zhèn)痛效果，減少藥物不良反應(yīng)。莊華敏和李曉茵[14]研究指出，與單純使用一種鎮(zhèn)痛方法相比，多模式鎮(zhèn)痛方法對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期患者的鎮(zhèn)痛效果較為明顯，且安全性較高。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中廣泛使用的多模式鎮(zhèn)痛方案是術(shù)前3 d、術(shù)前1 d及術(shù)前30 min使用塞來昔布；術(shù)中行神經(jīng)阻滯；術(shù)后持續(xù)自控鎮(zhèn)痛。但也有研究指出，在多模式鎮(zhèn)痛治療過程中應(yīng)加強(qiáng)多模式鎮(zhèn)痛理念的宣傳和教育，改變患者術(shù)后疼痛的傳統(tǒng)觀念，消除其對多模式鎮(zhèn)痛的疑慮和擔(dān)憂，提高其遵醫(yī)行為，取得患者的配合[15]。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛由關(guān)節(jié)內(nèi)因素、關(guān)節(jié)外因素、術(shù)前不良心理、術(shù)中止血帶的運(yùn)用、術(shù)后康復(fù)功能鍛煉、年齡、性別等多因素引起。因此，在疼痛護(hù)理過程中應(yīng)充分評估患者實(shí)際情況，了解引起術(shù)后早期疼痛的原因，采取有效、合理的干預(yù)措施，以減輕患者疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。