陳志紅 楊麗芳

隨著現(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏的不斷加快，臨床醫(yī)師也不免身處于快節(jié)奏時(shí)代。素有“白衣天使”之稱的臨床醫(yī)師，職業(yè)特殊，責(zé)任殊重，一方面要有過硬的專業(yè)素質(zhì)以治病救人，另一方面又要能合理地與患者做好溝通、照顧好患者的情緒以及心理。因此長期下來，其自身的心理健康趨于低水平。研究證明，臨床醫(yī)師的心理健康水平較一般人群偏低，臨床醫(yī)師心理問題發(fā)生率日漸攀升[1]。究其原因，當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境可能與之密切相關(guān)[2]。長期以來，社會(huì)大眾包括相關(guān)學(xué)者可能更多關(guān)注的是普通大眾的身心健康，較少關(guān)注和研究臨床醫(yī)師這一群體在職業(yè)因素影響下產(chǎn)生的心理健康問題。隨著日益增多的臨床醫(yī)師嚴(yán)重心理問題的報(bào)道，尋求該群體心理問題的形成原因并探討適當(dāng)?shù)膶Σ咧饾u成為醫(yī)學(xué)界的重要議題。當(dāng)前，臨床醫(yī)師焦慮、抑郁、職業(yè)倦怠等心理問題廣泛存在。林美琴等[3]的調(diào)查結(jié)果顯示，綜合性醫(yī)院的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)心理問題的比例高達(dá)39.2%，并在SCL-90量表中大多數(shù)得分高于全國平均水平，女性醫(yī)師心理問題發(fā)生率高于男性醫(yī)師，而臨床醫(yī)師的整體心理健康水平較醫(yī)技人員偏低。童修倫等[4]研究發(fā)現(xiàn)，從事外科系統(tǒng)的臨床醫(yī)師的心理健康水平較社會(huì)公眾人員顯著偏低。這種心理健康問題同樣存在于眼科、口腔科等臨床各科室臨床醫(yī)師身上。

1 臨床醫(yī)師職業(yè)相關(guān)原因?qū)е碌男睦韱栴}

臨床醫(yī)師產(chǎn)生心理問題的原因眾多，但很大一部分是職業(yè)因素，本文就臨床醫(yī)師職業(yè)因素相關(guān)原因?qū)е碌男睦韱栴}展開討論。

1.1 臨床醫(yī)師自身角度

1.1.1 臨床醫(yī)師職業(yè)的特殊性

首先，臨床醫(yī)師作為一種固定職業(yè)，長期接觸患者，久而久之容易形成共情疲勞相關(guān)心理問題——這是在共情基礎(chǔ)上、間接面對創(chuàng)傷性事件而產(chǎn)生的一種心理健康問題。這種間接心理創(chuàng)傷可能會(huì)讓臨床醫(yī)師進(jìn)一步產(chǎn)生職業(yè)倦怠和其他更危險(xiǎn)的心理問題[5]。例如，當(dāng)前有研究認(rèn)為，共情疲勞在促使臨床醫(yī)師抑郁傾向方面發(fā)揮了最重要的作用[6-7]。正由于此，這種抑郁傾向一方面會(huì)使臨床醫(yī)師個(gè)人生活遭受重大影響，另一方面可能會(huì)降低其工作效率，威脅醫(yī)療安全[8]。在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師每天面對各種患者及其家屬，這類人群或多或少都帶有一些負(fù)面情緒。臨床醫(yī)師在長期與其接觸的過程中，長久地暴露于負(fù)性情緒當(dāng)中，極易造成自身情緒的疲憊，從而產(chǎn)生共情疲勞。

其次，職業(yè)應(yīng)激也是重要的一個(gè)因素。職業(yè)應(yīng)激(occupational stress)，也叫工作緊張，是因?yàn)楣ぷ饕约肮ぷ飨嚓P(guān)因素導(dǎo)致的一種負(fù)面的情緒感受，伴有可預(yù)測性的生理、生化及認(rèn)知行為的改變，多指害怕個(gè)人工作能力不能達(dá)到工作崗位要求，現(xiàn)在也多演化成個(gè)人在工作中的需求不能得到相應(yīng)的滿足所產(chǎn)生的一種不良心理體驗(yàn)[9]。臨床醫(yī)師這種職業(yè)應(yīng)激非常常見，主要是醫(yī)師職業(yè)本身要求極其嚴(yán)格，職業(yè)責(zé)任總是承載患者生命健康的沉重壓力所致。而各種相關(guān)報(bào)道也成為了職業(yè)應(yīng)激的另外一種形式。例如，媒體網(wǎng)絡(luò)經(jīng)常報(bào)道殺醫(yī)、傷醫(yī)等不良事件，長期下來使很多醫(yī)師內(nèi)心產(chǎn)生一種被傷害的焦慮感，內(nèi)心的防御感不斷增強(qiáng)，對待患者時(shí)會(huì)增添一定程度的距離感，若是遭遇言語激烈者，可能會(huì)加深這種不安全心理，進(jìn)而削弱職業(yè)感情，產(chǎn)生職業(yè)應(yīng)激[10]。這種職業(yè)應(yīng)激會(huì)增強(qiáng)職業(yè)倦怠，產(chǎn)生消極情緒，甚至演化成心理問題。

最后，醫(yī)師職業(yè)本身的高強(qiáng)度上班時(shí)間以及長期的夜班輪班、睡眠被打斷，生活不規(guī)律、職稱晉升壓力，以及與家庭、社會(huì)缺乏溝通等也是造成臨床醫(yī)師容易產(chǎn)生心理問題的危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)師，尤其是初級、中級職稱的臨床醫(yī)師，幾乎所有的時(shí)間都在醫(yī)院，錯(cuò)過正常的下班時(shí)間是常態(tài)。長此以往，無疑使其身體處于生理上的疲憊狀態(tài)，進(jìn)而又容易造成心理疲憊，引發(fā)心理問題。另外，這種上班時(shí)間還會(huì)縮減臨床醫(yī)師回歸家庭、社會(huì)溝通的時(shí)間，而造成家庭、社會(huì)溝通缺失，從而給臨床醫(yī)師帶來心理疲勞、人際冷漠等心理問題。

1.1.2 臨床醫(yī)師在當(dāng)前社會(huì)各職業(yè)比較下的心理劣勢

隨著社會(huì)的發(fā)展、時(shí)代的進(jìn)步，社會(huì)職業(yè)種類日益更新，職業(yè)結(jié)構(gòu)不斷在重新構(gòu)建。曾經(jīng)受人尊敬、收入豐厚的醫(yī)師職業(yè)在醫(yī)患關(guān)系不和諧、新興職業(yè)層出不窮的背景下，臨床醫(yī)師的獨(dú)特的社會(huì)價(jià)值感有所削減。臨床醫(yī)師培養(yǎng)的長周期、高成本，工作的高強(qiáng)度、收入的相對低水平，以及日益衰減的社會(huì)尊崇感，可能會(huì)讓很多臨床醫(yī)師在國內(nèi)不同職業(yè)對比以及國際同行業(yè)對比下，在心理上處于劣勢地位。此外，公立醫(yī)院臨床醫(yī)師編制的取消，讓臨床醫(yī)師在職業(yè)對比中的天平中進(jìn)一步丟失了重要砝碼。而這種似乎并不凸顯的職業(yè)對比產(chǎn)生的心理劣勢往往會(huì)被臨床醫(yī)師自己以及相關(guān)研究者忽視。而這種職業(yè)對比下的心理感受長期累積也可能會(huì)造成職業(yè)倦怠、心理焦慮等諸多問題。這些問題成為了不少醫(yī)師脫離醫(yī)療行業(yè)的重要原因。

1.1.3 對臨床醫(yī)師心理教育的輕視

正規(guī)的院校教育雖然開設(shè)了醫(yī)學(xué)心理學(xué)這樣的課程，但普遍不受到重視，很多院校甚至是選修課。而且醫(yī)學(xué)心理學(xué)這樣的純理論性課程無法讓醫(yī)師們掌握心理調(diào)適的方法和溝通的技巧。此外，醫(yī)學(xué)心理學(xué)的研究角度主要是針對臨床上普通患者的，對臨床醫(yī)師這一特殊群體的心理問題并沒有獨(dú)特的指向性。另外，臨床醫(yī)師的繼續(xù)教育體系中也較少涉及心理教育的部分。臨床醫(yī)師職業(yè)培養(yǎng)，若缺少心理教育的守護(hù)，不得不說是個(gè)莫大的遺憾。職業(yè)培養(yǎng)過程中缺乏系統(tǒng)的心理知識(shí)學(xué)習(xí)和心理學(xué)相關(guān)專業(yè)技能的培養(yǎng)，使得臨床醫(yī)師未能及時(shí)察覺或排除自身內(nèi)在的心理問題。久而久之，部分臨床醫(yī)師自身并不能找尋到合適的心理疏通口，職業(yè)倦怠、焦慮、抑郁，甚至自殺逐漸涌現(xiàn)。2018年，四川德陽女醫(yī)生因不堪糾擾自殺[11]，缺乏良好的自我心理助力就是其中重要原因。

1.1.4 人際關(guān)系處理不當(dāng)

這里所說的人際關(guān)系更多的指向醫(yī)患之間的關(guān)系，因?yàn)榕R床醫(yī)師面對最多的就是醫(yī)患關(guān)系處理，自身的心理問題受醫(yī)患關(guān)系影響最大。臨床醫(yī)師面對的患者人群比較復(fù)雜，各種職業(yè)、各種背景的人都有，這使得醫(yī)患關(guān)系的處理成為醫(yī)療過程中非常重要的問題。尤其是在醫(yī)患關(guān)系比較脆弱、患者對醫(yī)師的職業(yè)信任感有所降低的時(shí)代，恰當(dāng)?shù)嘏c患者溝通，巧妙地處理醫(yī)患關(guān)系成為了職業(yè)素養(yǎng)的一部分。不得不說，在一個(gè)大背景下，在面對患者之前，不少臨床醫(yī)師對醫(yī)患關(guān)系的處理就有一種深沉的焦慮。而這種焦慮在醫(yī)患關(guān)系處理不那么完美的時(shí)候或者看到醫(yī)患溝通的負(fù)面案例時(shí)程度可能就會(huì)加深，而處理不當(dāng)之時(shí)或者遇到不易溝通的患者時(shí)，這種心理的焦慮或者其他的內(nèi)心不適感越發(fā)凸顯，甚至?xí)蔀閴嚎宀糠中睦矸雷o(hù)不甚堅(jiān)固醫(yī)師的最后一根稻草，這一類的例子不勝枚舉。

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度

當(dāng)前的很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能更多地從自身角度去考慮，在臨床醫(yī)師的培養(yǎng)、管理過程中不切實(shí)考慮醫(yī)師的措施在一定程度上損害了臨床醫(yī)師的心理積極性。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不落實(shí)臨床醫(yī)師休假制度，或者輪班制度不合理使其心理彈性大為降低。而心理彈性是個(gè)體能夠承受消極變化同時(shí)表現(xiàn)出良好的適應(yīng)行為的能力。有調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員的心理彈性得分與焦慮抑郁水平呈負(fù)相關(guān)[12]。此外，現(xiàn)在不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理上對臨床醫(yī)師的人文關(guān)懷和情感慰藉較為欠缺。因?yàn)榕R床醫(yī)師在日常的醫(yī)療過程中，有著較多的情感付出，而各方面的情感回報(bào)相對較少。在日積月累的過程中，許多醫(yī)師大有情感衰竭的趨勢，這也是很多患者反映很多時(shí)候享受不到接診醫(yī)師溫暖服務(wù)的主重要原因。這種長期的情感收支不平衡，也是讓很多臨床醫(yī)師產(chǎn)生心理問題的不可忽視的方面。

1.3 社會(huì)、公眾角度

1.3.1 不當(dāng)?shù)纳鐣?huì)輿論和社會(huì)認(rèn)知

不當(dāng)?shù)纳鐣?huì)輿論和社會(huì)認(rèn)知在一定程度上會(huì)改變臨床醫(yī)師在整個(gè)醫(yī)療過程中的心理防御方式。而這種方式是一種自身的調(diào)節(jié)應(yīng)激體系，是機(jī)體在遭遇挫折或內(nèi)心矛盾沖突時(shí)，其心理活動(dòng)中具有自覺和不自覺地減少煩惱、減輕焦慮、降低內(nèi)心不安的水平，促進(jìn)心理趨于穩(wěn)定的平衡傾向。已有研究表明，防御方式是個(gè)體心理調(diào)適的轉(zhuǎn)換器，不同的防御方式會(huì)讓個(gè)體的情緒呈現(xiàn)截然不同的狀態(tài)，從而影響心理健康水平[13]。不良的社會(huì)輿論代表社會(huì)公眾缺乏對醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)師正確的了解，這也是社會(huì)支持不足的表現(xiàn)。而社會(huì)支持是客觀存在并可被感知的，它可以分為客觀物質(zhì)支持以及主觀情感支持，二者密切相關(guān)。并且，臨床醫(yī)師獲得的支持水平直接影響著其心理狀況和工作效率等各個(gè)方面[14]。綜合來看，若是臨床醫(yī)師擁有較高的社會(huì)支持度，其內(nèi)心顯然是愉悅的，工作是順心的，效率是提高的，待人是和善的，服務(wù)水平是高水準(zhǔn)的，各個(gè)環(huán)節(jié)交互影響，最終會(huì)取得較好的效果，從而推動(dòng)其心理成長為一個(gè)日趨健康的狀態(tài)[15]。綜合來看，不當(dāng)?shù)纳鐣?huì)輿論和社會(huì)認(rèn)知會(huì)在無形之中影響臨床醫(yī)師的心理情緒調(diào)節(jié)能力和自我價(jià)值感，從而催化其心理問題的產(chǎn)生。

1.3.2 醫(yī)患關(guān)系的不和諧

當(dāng)前在諸多因素的作用下，醫(yī)患關(guān)系顯得有些凝重。傷害醫(yī)師的事件時(shí)有發(fā)生，患者對臨床醫(yī)師的信任感有所下降。不得不說，每一次傷醫(yī)事件都會(huì)給所有醫(yī)師同行的內(nèi)心蒙上一層沉重的陰影。部分臨床醫(yī)師可能會(huì)把每一個(gè)接診的患者假想成迫害者，如何避免被迫害成為了他們內(nèi)心不敢言說的默契。在這種心理作用下，不僅容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，也會(huì)加大其與患者的距離感。這又成為了患者口中的“高冷”。當(dāng)然，患者感受到這種距離感也會(huì)增加對臨床醫(yī)師的不信任和誤解，如此產(chǎn)生惡性循環(huán)。長期下來，雙方在此過程中都會(huì)受到傷害，臨床醫(yī)師在職業(yè)中的情感價(jià)值降低，產(chǎn)生一些不良情緒，如果加上其他方面的因素造成合力，心理防線可能出現(xiàn)潰堤，從而產(chǎn)生比較嚴(yán)重的心理問題。

1.3.3 臨床醫(yī)師的職業(yè)安全感偏低

當(dāng)前臨床醫(yī)師的保障體系不夠完善，臨床醫(yī)師的職業(yè)安全感價(jià)值較低。臨床醫(yī)學(xué)存在諸多不確定性，這就意味著臨床醫(yī)師是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)。

長期以來，這種專業(yè)局限性造成的高風(fēng)險(xiǎn)都是由醫(yī)師自身承擔(dān)，這就使得他們的心理的隱憂一直存在。此外，臨床醫(yī)師的職業(yè)收入在合理性上有所欠缺，并且很多醫(yī)師的收入與職業(yè)發(fā)展不相匹配。換言之，臨床醫(yī)師的職業(yè)收入水平制約了他們的職業(yè)發(fā)展或其他國家，相對于其他行業(yè)，臨床醫(yī)師的職業(yè)收入不能與其投入成正比。職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、收入低制約職業(yè)發(fā)展成為了很多臨床醫(yī)師內(nèi)心對自己的職業(yè)產(chǎn)生較低心理安全感的原因之一。

2 臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)相關(guān)各種心理問題的應(yīng)對之策

2.1 提高臨床醫(yī)師積極情緒和職業(yè)信心

臨床醫(yī)師應(yīng)自覺加強(qiáng)心理教育，積極自我調(diào)適，提高其積極情緒和職業(yè)信心。積極情緒在提高適應(yīng)能力中有著關(guān)鍵影響。積極情緒像半路殺出的“程咬金”，直接“一斧子”砍斷壓力與應(yīng)激中的不良情緒，從而降低壓力本身對個(gè)人情緒的負(fù)面作用，在這個(gè)過程中激發(fā)個(gè)體產(chǎn)生相應(yīng)的對策，進(jìn)而可以逐漸提高適應(yīng)能力[16]。臨床醫(yī)師可以采用多種方法減少消極情緒、心理壓力，如閱讀療法、合理方式的發(fā)泄療法、運(yùn)動(dòng)療法、音樂療法、身心放松法(想象性放松、精神放松練習(xí)等)，學(xué)會(huì)傾訴表達(dá)。情緒調(diào)節(jié)效能感在此過程中得以塑造，這能夠減輕共情疲勞給臨床醫(yī)師造成的不良情緒、降低其發(fā)生抑郁的可能性。如此一來，可以扼住臨床醫(yī)師情緒調(diào)節(jié)的“短板”，集中力量于抑郁的轉(zhuǎn)換關(guān)鍵環(huán)節(jié)，塑造丟棄消極情緒的能力，提高相應(yīng)的自信心[17]。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)師定期心理咨詢制度

免費(fèi)定期給予心理測量，給予臨床醫(yī)師心理干預(yù)。在對臨床醫(yī)生的心理健康進(jìn)行干預(yù)時(shí)，必須把防御方式作為一個(gè)重要因素納入考慮范圍，不定期進(jìn)行心理健康教育學(xué)習(xí)，開展防御方式相關(guān)輔導(dǎo)，增強(qiáng)其面對心理壓力以及不良情緒的管理水平，進(jìn)而降低焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)的發(fā)生率[18]。此外，多項(xiàng)研究證明，心理干預(yù)有增強(qiáng)心理彈性的作用，能夠讓人較快地找尋出風(fēng)險(xiǎn)因素，從而降低其導(dǎo)致的不良后果發(fā)生率，增強(qiáng)各種保護(hù)性因素(如資源利用等因素)的作用，從而可以開發(fā)優(yōu)勢潛能，防止心理障礙的發(fā)生[19]。因此，為了促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員身心健康，可以在臨床開展集體心理干預(yù)，提高醫(yī)護(hù)人員的心理彈性，預(yù)防焦慮、抑郁情緒的進(jìn)一步發(fā)展。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，契合個(gè)體的心理干預(yù)能夠?yàn)獒t(yī)師良好的心理健康貢獻(xiàn)力量。通過開展心理健康教育學(xué)習(xí)、個(gè)體心理咨詢、團(tuán)體心理輔導(dǎo)、落實(shí)職工保健措施，能夠有效提高醫(yī)師的工作效率，加強(qiáng)其自我保護(hù)水平，降低其心理壓力層級[20]。

2.3 增加臨床醫(yī)師休閑娛樂時(shí)間和機(jī)會(huì)，體現(xiàn)人文關(guān)懷

醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者科室定期組織團(tuán)隊(duì)建設(shè)，戶外踏青、登山、旅游等活動(dòng)，釋放內(nèi)心壓力，減少職業(yè)倦??；醫(yī)院內(nèi)部建造娛樂區(qū)，各科室開展形式多樣的娛樂活動(dòng)、民主意見會(huì)等，讓醫(yī)師職業(yè)壓力有可釋放之處。另外，領(lǐng)導(dǎo)定期慰問臨床一線，生日贈(zèng)送禮物，每月定期為當(dāng)月生日醫(yī)師組織生日派對等，這些可以增加心理慰藉，減少心理壓力。

2.4 改革醫(yī)師值班制度，提高醫(yī)師配比

改革醫(yī)師值班制度，提高醫(yī)師配比可以適當(dāng)減少高負(fù)荷工作科室臨床醫(yī)師工作量，落實(shí)休假，讓臨床醫(yī)師有足夠的休息時(shí)間，能有機(jī)會(huì)與家人相處、與社會(huì)溝通，維持自身的心理與外界呈現(xiàn)一個(gè)相對的流向平衡。

2.5 構(gòu)建長效心理自助機(jī)制

加大心理學(xué)教育在整個(gè)醫(yī)師教育體系中的比重，納入畢業(yè)后繼續(xù)教育體系，構(gòu)建長效心理自助機(jī)制。心理學(xué)教育不僅能夠提高臨床醫(yī)師自身的心理學(xué)素養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身心理問題，也能在醫(yī)患溝通中獲益。如果醫(yī)患溝通能夠借鑒心理咨詢過程中的一些理論及技能、方法，例如，真誠或表里如一、無條件地積極關(guān)注、共情等[21]，有助于改善醫(yī)患關(guān)系。

2.6 樹立醫(yī)師典型，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)常識(shí)和特點(diǎn)的普及

加大對臨床醫(yī)師的積極宣傳，樹立醫(yī)師典型，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)常識(shí)和特點(diǎn)的普及，可以讓廣大民眾了解醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和臨床醫(yī)師的職業(yè)特征，從而增加對醫(yī)師的理解。媒體輿論在當(dāng)今社會(huì)能量巨大，反面的事例當(dāng)然要揭露，但不合事實(shí)、違背醫(yī)學(xué)常識(shí)的報(bào)道會(huì)逐漸扼殺醫(yī)師的內(nèi)心的良善，加重其內(nèi)心的焦慮與無奈，挫傷其工作積極性。因此，加大醫(yī)師積極宣傳、更廣泛地普及醫(yī)學(xué)常識(shí)和特點(diǎn)，這項(xiàng)工作從長遠(yuǎn)看是有益于整個(gè)臨床醫(yī)師群體的心理健康的。

2.7 加強(qiáng)構(gòu)建臨床醫(yī)師的職業(yè)保障體系

當(dāng)前臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)完全由自身承擔(dān)，而有部分地區(qū)已經(jīng)開始實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)制度。這一制度可以分散臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，降低其心理壓力。此外，制定合理的臨床醫(yī)師薪酬增長機(jī)制。合理的薪酬機(jī)制有利于增強(qiáng)醫(yī)師的工作積極性，增強(qiáng)職業(yè)信心，減少職業(yè)倦怠等。

綜上，臨床醫(yī)師職業(yè)因素下產(chǎn)生心理問題的原因較為錯(cuò)綜復(fù)雜，本文只是分析了其中一部分原因，其他很多原因還需要同仁一道研究。解決相關(guān)問題的對策也是見仁見智，并且需要結(jié)合每個(gè)醫(yī)師各自的特點(diǎn)以及各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況酌情采用。希望筆者的一些建議能夠?yàn)槟繕?biāo)人群貢獻(xiàn)綿薄之力，提供一些參考。