崔 釗 魯 瑩 李秋琳 周垂兵 劉雪來

(長春市兒童醫(yī)院外科，長春 130000)

腹腔鏡輔助疝囊高位結扎術已在小兒外科領域廣為開展，是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療小兒腹股溝斜疝的經典術式。傳統腹腔鏡輔助腹腔內疝囊高位結扎術近幾年呈現使用體外結扎技術并減少操作器械使用的發(fā)展趨勢[1,2]，其中腹腔鏡經皮腹膜外關閉術(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure,LPEC)發(fā)展成熟，可在不損傷鄰近的輸精管和性腺血管的前提下在內環(huán)水平環(huán)繞疝環(huán)進行體外結扎和埋線[3]。國內已報道經臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下采用雙鉤套扎針實施LPEC治療小兒腹股溝斜疝[4～6]，與傳統單鉤套扎針相比，操作更加安全、便捷，療效滿意[7]，并已進一步改良實施完全腹膜外操作[8]。該方法在操作中采用水分離技術行腹膜外注水，漂離后腹膜，使后腹膜與輸精管和精索血管分離開，方便雙鉤套扎針在后腹膜與輸精管和精索血管之間穿行，達到保護輸精管和精索血管的目的。盡管如此，水分離技術在漂離后腹膜過程中存在對輸精管的沖擊和潛在的輸精管扭曲風險。隨著操作熟練和經驗積累，我們在保持之前經臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下雙鉤套扎針實施LPEC術式優(yōu)勢的前提下，實施免水分離方法在后腹膜與輸精管和精索血管之間穿行，減少手術操作步驟，避免水分離操作對輸精管造成的沖擊和扭曲成角影響，2016年5月～2017年12月完成102例，顯示該技術安全、有效、操作簡便，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組102例，男87例，女15例。年齡11個月～4.5歲，中位數2.2歲。依據臨床表現和體格檢查、彩超檢查，術前診斷單側腹股溝斜疝90例，雙側12例。疝環(huán)直徑均<15 mm。48例有嵌頓后手法復位病史，2例復發(fā)疝。

病例選擇標準：腹股溝斜疝，彩超檢查提示疝環(huán)口直徑<15 mm，排除因伴隨其他疾病需要同時進行聯合手術者。

1.2 手術器械

同此前報道[6～10]。雙鉤套扎針(專利號：ZL 2013 2 0013865.2)由廈門施愛德醫(yī)療器材有限公司生產，使用前將前端1/3向斜面彎成弧形利于繞線結扎。采用德國STORZ產5.0 mm 30°腹腔鏡。

1.3 手術方法

同此前報道[5～8]。全身麻醉，頭低足高位。術者站于患側，扶鏡者站于頭側。臍部開放式置入5 mm trocar建立CO2氣腹，壓力設定8～10 mm Hg，放置5 mm 30°腹腔鏡探查患側內環(huán)口缺損情況，以及對側有無缺損。腹腔鏡監(jiān)視下，用刀尖在疝內環(huán)對應的下腹橫紋位置刺破皮膚真皮層作為標記，取一根0號慕斯線一端鉤掛在雙鉤套扎針伸出針芯遠端的溝槽上回縮卡住，鉤掛的結扎線與套扎針在外并行，在體表標記點穿刺帶線套扎針穿過腹壁肌層達疝環(huán)前壁腹膜外間隙(圖1A)，沿疝環(huán)內側腹膜外間隙潛行直到套扎針尖端到達輸精管與后腹膜之間，跨越輸精管之前將雙鉤套扎針斜面背離術者視野，抵住輸精管(圖1B)，頂起后腹膜，利用雙鉤套扎針鍬面(圖2A)順勢推進越過輸精管與后腹膜之間的間隙(圖1C)，抵達危險三角區(qū)內，腹腔鏡監(jiān)視下刺破腹膜，置絲線于腹腔內(圖1D)。將套扎針緩慢退至內環(huán)前壁腹膜外，再將套扎針沿內環(huán)口外側腹膜外間隙潛行至精索血管外側的后腹膜間隙內，雙鉤套扎針斜面背離術者視野，頂起后腹膜，雙鉤套扎針鍬面順勢推進越過精索血管與后腹膜之間的間隙(圖1E)，沿此前刺破腹膜時的針孔進入腹腔內(圖1F)，推出雙鉤針芯，用近端溝槽掛住后腹膜間隙內預置線端回縮卡牢(圖1G)。將結扎線帶出體外結扎關閉內環(huán)(圖1H)，線結埋置于腹壁肌層下、內環(huán)口前壁腹膜外。若對側存在隱性疝，同時采用相同辦法予以套扎。腹橫紋套扎針穿刺孔無需縫合，僅縫合臍部筋膜切口，皮緣組織膠水粘合。

圖1 免水分離技術的雙鉤套扎針輔助單孔腹腔鏡內環(huán)結扎術治療右側腹股溝斜疝 A.腹腔鏡監(jiān)視下于腹壁下動脈外側刺入帶線鉤針；B.腹膜外間隙內帶線鉤針沿疝環(huán)內側向輸精管潛行并抵住輸精管(黃色箭頭示右側輸精管)；C.鉤針斜面背離術者視野，頂起后腹膜并越過輸精管與后腹膜之間間隙；D.刺破后腹膜，置線；E.鉤針斜面背離術者視野，頂起后腹膜，鉤針鍬面越過精索血管與后腹膜之間間隙(紅色箭頭示右精索血管)；F.帶線鉤針沿此前針孔進入腹腔；G.鉤掛此前置于腹腔內絲線；H.結扎關閉內環(huán)口 圖2 鉤針及免水分離法抵進方法示意圖 A.鉤針遠端有一個斜面，一個鍬面；B.推進過程鍬面于腹膜外間隙內抵住后腹膜推進，鉤針斜面貼輸精管或精索血管滑行

2 結果

術中證實單側疝65例，雙側疝37例。102例(139側疝)均采用免水分離方法實施雙鉤套扎針輔助單孔腹腔鏡內環(huán)腹膜外結扎術，術中雙鉤套扎針均安全跨越輸精管并在危險三角區(qū)內放置絲線，未用操作器械輔助；雙鉤套扎針在內環(huán)外側穿行時也可安全跨越精索血管，無組織鉤掛和血管壁損傷，無血腫發(fā)生。術前診斷單側疝而術中發(fā)現對側隱性疝均予以相同方法同時閉合對側內環(huán)口。單側和雙側腹股溝疝修補術時間分別為(10.8±2.4)min和(17.6±2.9)min。無并發(fā)癥發(fā)生，均在術后24 h內出院。術后隨訪7～26個月，平均13個月，未出現傷口感染、醫(yī)源性隱睪或睪丸萎縮等并發(fā)癥，無復發(fā)疝、鞘膜積液和皮膚肉芽腫形成。所有患兒父母對手術效果均很滿意。

3 討論

小兒腹股溝斜疝是鞘狀突未閉造成的，不合并腹股溝區(qū)肌層薄弱或缺損，因此，單純疝囊高位結扎術是治療兒童腹股溝斜疝的有效術式。腹腔鏡疝囊高位結扎是當前治療小兒腹股溝斜疝的常規(guī)術式，可評估對側隱匿疝，無需解剖精索血管和輸精管[11,12]，可在直視下于內環(huán)口水平精準結扎疝囊。術式經過不斷改良，從最初的三孔到經臍單部位和單孔腹腔鏡腹腔內內環(huán)口縫扎技術。在此基礎上，單孔LPEC作為一種簡化的方法[13～15]，同樣可在不損傷鄰近的輸精管和性腺血管的前提下在內環(huán)水平環(huán)繞疝環(huán)進行體外結扎和埋線[1,2]。已有報道經臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下采用雙鉤套扎針實施LPEC治療小兒腹股溝斜疝[4～8]，與傳統單鉤套扎針相比，操作更加安全、便捷，能顯著縮短手術時間，復發(fā)率低，美容效果明顯，療效滿意[7]。

單孔腹腔鏡輔助雙鉤套扎針經皮腹膜外疝環(huán)結扎術在操作過程中，需要在腹膜外間隙沿疝環(huán)口內側貼近腹膜跨越輸精管，繼而走行到達危險三角區(qū)(又稱Doom三角，輸精管和精索血管之間的三角形區(qū)域，此區(qū)內有髂外動、靜脈通過)之后，刺破腹膜經戳孔將絲線置于腹腔內，然后鉤針原路退至經皮進針區(qū)的腹膜外間隙內，繼而改變方向，在腹膜外間隙沿疝環(huán)口外側走行，越過精索血管，經之前腹膜戳孔再次進入腹腔內并鉤帶絲線至體外，實施體外打結和埋于皮下腹膜外間隙內[16]。縱觀全部操作，帶線鉤針在腹膜外間隙內安全跨越輸精管和精索血管是關鍵，需要精準做到只結扎內環(huán)口腹膜組織而不能結扎輸精管和精索血管。

此前帶線鉤針在腹膜外間隙內跨越輸精管和精索血管時采用水分離技術[4～8]，即在鉤針經內環(huán)口內側抵住輸精管時，鉤針尾端連接攜有5 ml無菌生理鹽水的注射器，通過向腹膜外間隙局部注入生理鹽水而漂離后腹膜，使貼附于后腹膜的輸精管與后腹膜分離，方便帶線鉤針跨越輸精管到達Doom三角；當帶線鉤針經內環(huán)口外側的腹膜外間隙跨越精索血管到達Doom三角時，同樣采用水分離技術漂離后腹膜，使貼附于后腹膜的精索血管與后腹膜分離。由于輸精管和精索血管均走行于腹膜外并與后腹膜緊貼，因此可保證帶線鉤針安全跨越輸精管和精索血管并結扎鞘狀突內口。但是水分離造成內環(huán)口處后腹膜局部水腫，對輸精管和精索血管產生壓力，注水瞬間也會對輸精管和精索血管產生沖擊力，造成二者存在扭曲或成角的風險。

早期開展單孔腹腔鏡輔助雙鉤套扎針經皮腹膜外疝環(huán)結扎術時，我們也采用水分離技術漂離后腹膜，隨著例數增多和經驗積累，我們開始探索免水分離方法跨越輸精管和精索血管的可行性。無論是輸精管還是精索血管，因二者與后腹膜貼近且存在一定的疏松度，因此，抵住輸精管或精索血管后，緊貼后腹膜緩慢滑行并順勢能讓輸精管或精索血管脫離后腹膜成為操作的關鍵點。我們注意到鉤針的遠端是一個斜面，像“鐵鍬”(圖2A)。推進過程中可以讓輸精管或精索血管在鉤針的斜面滑行而脫離后腹膜，同時借助鉤針的“鍬面”于腹膜外間隙內抵住后腹膜推進到達Doom三角(圖2B)。如此，不采用水分離技術也可以實現帶線鉤針安全跨越輸精管和精索血管實施腹膜外內環(huán)口閉合。

我們體會操作技巧如下：①充分借助鉤針遠端的斜面。帶線鉤針從內側潛行抵住輸精管時，將斜面背離術者視野，即鍬面面對術者視野，頂起后腹膜，緩慢向前滑進，利用鍬面跨越輸精管與后腹膜之間的間隙，而輸精管順勢沿鉤針斜面下滑和脫離后腹膜，實現鉤針安全跨越輸精管。內環(huán)口外側緣跨越精索血管也是如此(圖2B)。若斜面面對術者視野而鍬面背對術者視野，則增加手術難度，且鉤針前端的絲線也容易摩擦或刮傷輸精管或精索血管。②如內環(huán)口內側存在較多褶皺，可以先不直接采用本方法跨越輸精管，而是在腹腔鏡監(jiān)視下鉤針于腹膜外間隙內首先在輸精管的后方通過和達到Doom三角，同時向內側和外側游動，疏松輸精管所處的腹膜外間隙，然后退回鉤針，再采用本方法抵進輸精管并在輸精管與后腹膜之間的間隙穿行和跨越。

本方法是傳統水分離漂離后腹膜方法的改進，節(jié)約手術成本，簡化操作步驟，避免水分離造成的內環(huán)口處后腹膜局部水腫，避免局部注水對輸精管和精索血管產生壓力以及注水瞬間產生沖擊力，避免上述因素造成輸精管和精索血管扭曲或成角的風險。