謝林怡 關(guān)靜 熊芬 蘭蘭 王大勇 王秋菊

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科解放軍耳鼻咽喉研究所(北京100853)

聽神經(jīng)病的主要特征為聽性腦干反應(yīng)各波引不出或嚴(yán)重異常，耳聲發(fā)射或耳蝸微音電位正常[1]，言語識(shí)別率差且與純音聽閾不成比例。除聽力下降言語識(shí)別不清外，耳鳴也是聽神經(jīng)病患者的一大困擾因素。有學(xué)者[2]發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上聽神經(jīng)病患者伴有耳鳴癥狀。耳鳴是患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲響，美國聽力學(xué)會(huì)對其定義為“非外部聲音產(chǎn)生的聽覺感知，常被形容為嘶嘶聲，嗡嗡聲或尖叫鈴聲”[3]。伴耳鳴AN患者聽力轉(zhuǎn)歸情況如何，耳鳴對其聽力的影響程度如何，這都是臨床上很關(guān)心的問題。目前，有學(xué)者[4]對聽神經(jīng)病患者的耳鳴特征進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)耳鳴嚴(yán)重程度的主觀分級(jí)與聽力損失程度無明顯相關(guān)。另外有學(xué)者[5,6]對聽神經(jīng)病患者的聽閾變化進(jìn)行了研究，結(jié)果差異較大。但未有學(xué)者研究伴耳鳴聽神經(jīng)病患者的聽力學(xué)特征的變化。本文就伴耳鳴AN患者確診來14年內(nèi)聽力學(xué)特征的變化情況進(jìn)行研究，了解伴耳鳴AN患者病程發(fā)展中的聽力學(xué)改變，并對耳鳴特征進(jìn)行分析，望能對臨床診斷提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 測試對象

伴耳鳴AN患者為：2001年9月至2015年11月間301醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診患者中，確診為聽神經(jīng)病并伴有耳鳴的19例(37耳)患者，對其進(jìn)行隨訪，隨訪期1-14年。其中男性10例，女性9例；首診年齡11-54歲，平均22.05歲；發(fā)病年齡為10-20歲，平均14.53歲；首診病程1-29年，隨訪期1-14年。

患者均突出主訴為耳鳴和聽力下降辨不清言語，尤其是接打電話和噪聲環(huán)境下。顳骨CT掃描沒有異常表現(xiàn)。排除伴發(fā)其他綜合癥狀，排除人工耳蝸植入術(shù)后術(shù)耳。

1.2 研究方法

1.2.1 純音聽閾測試

在本底噪聲<30dB(A)的標(biāo)準(zhǔn)隔音室內(nèi)，用Co?nera純音測聽儀對0.25-8kHz每倍頻程一共6個(gè)頻率點(diǎn)的氣導(dǎo)以及0.5-4kHz每倍頻程一共4個(gè)頻率點(diǎn)的骨導(dǎo)純音聽閾進(jìn)行測試。部分患者行言語識(shí)別率(speech-discrimination score,SDS)測試，所用詞表為301醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科臨床聽力醫(yī)學(xué)中心研發(fā)單音節(jié)詞表，給聲強(qiáng)度為純音聽閾閾上30dB。聽力損失程度分級(jí)按1997-WHO聽力障礙標(biāo)準(zhǔn)[7,8]，按 0.5、1、2 和4kHz 4個(gè)頻率的平均聽閾(pure tone average,PTA)分級(jí)：輕度聽力障礙:26-40 dB HL;中度:41-60 dB HL;重度:61-80dB HL;極重度:>80 dB HL。

1.2.2 聲導(dǎo)抗測試

采用OTO flex100中耳分析儀描記鼓室壓導(dǎo)抗圖，測量雙耳聲順值及鐙骨肌反射閾值，儀器最大給聲強(qiáng)度為100dB HL。

1.2.3 耳聲發(fā)射檢測

采用IHS Smart DPOAE耳聲發(fā)射儀，10D OAE Probe插入式耳機(jī)。檢測的刺激聲為純音，刺激聲強(qiáng)度L1=65 dB SPL,L2=55 dB SPL,f2/f1≈1.22，疊加次數(shù)為32次，對0.75、1、1.5、2、3、4、6、8kHz一共8個(gè)頻率點(diǎn)進(jìn)行測試。判斷DPOAE有效引出的標(biāo)準(zhǔn)為2f1-f2處信噪比≥6 dB。

1.2.4 聽性腦干反應(yīng)測試

在電屏蔽隔音室中，應(yīng)用IHS Smart EP測試儀，ER3A插入式耳機(jī)進(jìn)行ABR測試。記錄電極置于前額發(fā)際，參考電極置于雙側(cè)耳垂，地極置于鼻根部。刺激聲為交替短聲，最大給聲強(qiáng)度為100dB nHL，刺激重復(fù)率為19.3次/秒，疊加次數(shù)為1024次。

1.2.5 耳鳴殘疾評估量表評估

采用Newman等[9]提出，石秋蘭等[10]翻譯并進(jìn)行信度、效度、反應(yīng)度檢驗(yàn)的耳鳴殘疾評估量表(tinnitus handicap inventory,THI)進(jìn)行耳鳴評估。THI共25項(xiàng)，包括11項(xiàng)功能性評估，9項(xiàng)情緒性評估，5項(xiàng)嚴(yán)重性評估，由患者逐項(xiàng)選擇打分。根據(jù)THI評分將耳鳴分為 5級(jí)：1級(jí)(輕微)，THI評分1-16分；2級(jí)(輕度)，THI評分18-36分；3級(jí)(中度)，THI評分38-56分；4級(jí)(重度)，THI評分58-76分；5級(jí)(災(zāi)難性)，THI評分78-100分。

1.2.6 耳鳴評估

采用TTS-1000A耳鳴綜合診斷治療儀進(jìn)行耳鳴檢測。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，對相關(guān)變量進(jìn)行相關(guān)分析，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 測試結(jié)果

2.1 純音聽閾測試

耳鳴AN患者的純音測聽全部患耳(37耳)符合感音神經(jīng)性聽力損失特征，聽力圖以低頻上升型為主26耳(70%)。首診時(shí)聽力損失程度為：輕度14耳(37.8%)，中度16耳(43.2%)，極重度1耳(2.7%)；復(fù)診時(shí)聽力損失程度為：輕度14耳(37.5%)，中度10耳(27%)，重度6耳(16.2%)，極重度3耳(8.1%)。復(fù)診與首診相比0.5-4kHz-PTA未見明顯變化(P>0.05)，首診為40.45±16.21dB HL，復(fù)診為42.43±17.52 dB HL。低頻0.25-1kHz-PTA復(fù)診較首診未見明顯變化(P>0.05)，首診為 44.58±16.35dB HL，復(fù)診為46.88±16.59 dB HL，詳見表1。

2.2 聲導(dǎo)抗

耳鳴組的鼓室圖多為A型或As型，首診與復(fù)診的鐙骨肌反射測試均只有同一名患者的2耳部分頻率引出，首診與復(fù)診引出均為5.4%。

2.3 言語識(shí)別率(speech-discrimination score,SDS)

19例(37耳)中共有10耳在首診和復(fù)診兩次中都有言語測聽資料，言語識(shí)別率復(fù)診與首診相比未見明顯變化(P=0.589)，首診為39.00±23.76%，復(fù)診為37.20±21.67%，詳見圖1。受試者中有17例(33耳)在首診和復(fù)診中至少有一次有言語識(shí)別率結(jié)果。本次研究發(fā)現(xiàn)言語識(shí)別率與平均聽閾之間無顯著相關(guān)性（P=0.094），詳見圖2。但言語識(shí)別率與250Hz、500Hz、1000Hz頻率處的聽閾呈顯著相關(guān)（P<0.001，P=0.001，P=0.038），與余頻率無顯著相關(guān)性，詳見圖3。

表1 伴耳鳴AN(37耳)首診與復(fù)診純音測試結(jié)果對比(dB HL,x±s)(n=37)Table 1 Comparison of pure tone test results between the first and subsequent visit in patients with tinnitus(37 ears)(dB HL,)(n=37)

表1 伴耳鳴AN(37耳)首診與復(fù)診純音測試結(jié)果對比(dB HL,x±s)(n=37)Table 1 Comparison of pure tone test results between the first and subsequent visit in patients with tinnitus(37 ears)(dB HL,)(n=37)

注：由表1可見：耳鳴患者復(fù)診與首診相比0.5-4kHz-PTA、低頻0.25-1kHz-PTA未見明顯變化(P>0.05)，4Hz、8Hz頻率純音閾值復(fù)診較首診升高(*P<0.05，表中標(biāo)為*組)。

Frequency(Hz)250 500 1000 2000 4000 8000 PTAin 0.5,1,2,4k PTAin 0.25,0.5,1k First visit(dB HL)55.27±12.89 51.76±16.49 43.92±21.47 38.78±24.59 30.00±20.34 31.89±19.53 40.45±16.21 44.58±16.35 Subsequent visit(dB HL)57.03±13.38 56.49±16.96 44.86±23.03 38.78±24.59 34.46±25.01 39.73±26.68 42.43±17.52 46.88±16.59 P 0.450 0.821 0.608 0.258 0.026*0.021*0.317 0.340

圖1 言語識(shí)別率首復(fù)診比較(n=10)Fig.1 Comparison of SDS between the first and subsequent visit in patients with tinnitus(n=10)

圖2 言語識(shí)別率與平均聽閾相關(guān)性分析(n=33)Fig.2 The correlation between SDS and PTA in patients with tinnitus(n=33)

圖3 言語識(shí)別率與各頻率聽閾相關(guān)性分析(n=33)Fig.3 The correlation between SDS and pure tone test results at different frequencies in patients with tinnitus(n=33)

2.4 DPOAE測試

伴耳鳴AN患者首診和復(fù)診DPOAE均可正?；虼蟛糠终Ｒ?，將0.75、1、1.5、2、3、4、6、8kHz這8個(gè)頻率點(diǎn)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可正常引出DPOAE的耳數(shù)占總測試耳數(shù)的百分比為該頻率處的引出率。DPOAE的末次復(fù)診引出率（紅點(diǎn)正方形）全部位于首診（藍(lán)色圓形）之下，詳見圖4，表2。

圖4 DPOAE首復(fù)診引出率Fig.4 Comparison of DPOAE between the first and subsequent visit in patients with tinnitus

2.5 ABR測試

19例(37耳)伴耳鳴AN患者首診共36耳(97%)ABR自I波起未引出(>100dBnHL)，1耳(3%)ABR可引出V波，但潛伏期延長、閾值異常升高。復(fù)診所有患者均未引出波形。

2.6 耳鳴評估

19例(37耳)患者耳鳴集中在10-17歲發(fā)病，病程<3年5例，3-<5年1例，5-<10年4例，≥10年3例，另有6例病程不詳。本研究中有13例患者能明確耳鳴發(fā)病與聽力下降時(shí)間關(guān)系，其中23.1%(3/13)的患者耳鳴先于聽力下降發(fā)生，38.5%(5/13)的患者耳鳴與聽力下降同時(shí)發(fā)生，38.5%(5/13)的患者耳鳴后于聽力下降發(fā)生，且多在聽力下降后1年內(nèi)出現(xiàn)耳鳴。61.5%(8/13)的患者為雙耳耳鳴，15.4%(2/13)的患者僅為左耳耳鳴，15.4%(2/13)的患者僅為右耳耳鳴，顱鳴的患者占7.7%(1/13)。就診患者主訴低調(diào)嗡嗡聲的耳鳴最為普遍，其次為高調(diào)蟬鳴聲和中調(diào)流水聲。伴有耳鳴的聽神經(jīng)病患者的THI結(jié)果顯示，患者耳鳴程度多為輕度或中度。

在本研究中有11例患者在首診和復(fù)診中至少有一次行耳鳴評估，耳鳴頻率以中低頻為主，詳見表3。1-5級(jí)耳鳴患者的平均聽閾分別為(45.63)、(41.88±13.26)、(55.00±25.63)、(39.58±19.17)和(48.13±3.54)dB HL，ANOVA分析結(jié)果顯示各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示耳鳴主觀分級(jí)與聽力損失程度無明顯相關(guān)性。其中有5名患者在兩次檢查中都有耳鳴評估資料，有4名患者隨著病程的延長耳鳴加重，由輕度耳鳴發(fā)展為中度耳鳴；另外1名患者耳鳴無明顯變化，兩次均為輕度耳鳴。

表2 各頻率DPOAE首診與復(fù)診引出率比較Table 2 Comparison of DPOAE at different frequencies between the first and subsequent visit

表3 耳鳴評估結(jié)果Table 3 The result of tinnitus test

3 討論

3.1 純音聽閾

本次研究可見，伴耳鳴AN患者0.25-1kHz-PTA比0.5-4kHz-PTA高，與研究者在前研究中的結(jié)果一致[6]。這與AN聽力曲線多為低頻上升型，聽力損失主要累及0.25-1kHz頻率有關(guān)。若臨床中僅以0.5-4kHz-PTA來判斷，可能會(huì)低估患者的聽力損失程度[11]。因而建議在評估AN患者的聽力損失時(shí)，參考其0.25-1kHz-PTA，尤其是聽力曲線為低頻上升型的患者。此前有研究報(bào)道過AN患者隨病程延長的聽閾變化情況，結(jié)果差異較大。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)病程短的患者大多數(shù)聽力損失較輕，病程長的患者聽力損失較重[12]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)AN患者的純音聽閾沒有規(guī)律的變化方向，但多數(shù)有聽力下降(9/14耳)[5]。有學(xué)者報(bào)道AN患者的聽力轉(zhuǎn)歸情況不同[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，伴耳鳴AN患者復(fù)診與首診相比0.5-4kHz-PTA和0.25-1kHz-PTA未見明顯變化，但在4kHz、8kHz頻率處的純音閾值復(fù)診較首診升高，聽力曲線斜率減小，提示隨著病程的進(jìn)展，病變逐漸累及高頻，這可能與平時(shí)的耳機(jī)使用和環(huán)境噪聲接觸相關(guān)。

3.2 言語識(shí)別率

AN患者臨床言語識(shí)別率與純音聽閾不成比例下降，且個(gè)體差異大[14,15]，在安靜環(huán)境下言語識(shí)別能力可以從0%-100%之間變化[16]。本研究中，耳鳴AN患者言語識(shí)別率復(fù)診與首診相比未見明顯變化，言語識(shí)別率與PTA無明顯相關(guān)性，這與一些學(xué)者的研究一致[17,18]。此外，本次發(fā)現(xiàn)耳鳴AN患者言語識(shí)別率與250Hz、500Hz和1000Hz頻率處的聽閾呈顯著相關(guān)，這與Kumar等報(bào)道AN患者言語識(shí)別能力與低頻聽閾呈顯著相關(guān)[19]一致。

對于AN患者的言語感知機(jī)制有多種研究，有學(xué)者研究表明AN患者感知時(shí)域精細(xì)結(jié)構(gòu)信息存在困難[17]，有學(xué)者研究顯示AN患者的言語識(shí)別能力與其使用精細(xì)結(jié)構(gòu)能力相關(guān)[20]，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)言語中樞對聲信號(hào)的整合與處理在AN患者中起到關(guān)鍵作用[21]，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)安靜條件下言語識(shí)別能力與時(shí)域包絡(luò)信息有關(guān)，而噪聲條件下的言語識(shí)別能力與時(shí)域精細(xì)結(jié)構(gòu)處理能力有關(guān)[22]。在今后的研究中，可以加入噪聲下言語識(shí)別率等測試，對其進(jìn)行進(jìn)一步分析。

3.3 DPOAE

大量臨床聽力學(xué)資料表明,聽力損失在40-50 dB以上的蝸性病變的患者在對應(yīng)頻率區(qū)引不出耳聲發(fā)射。但是本研究中，很多AN患者的純音聽閾在50dB HL以上時(shí)，仍可正常引出DPOAE，這是因?yàn)锳N患者的外毛細(xì)胞功能正常，受損的可能是內(nèi)毛細(xì)胞、螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、兩者之間的突觸連接及聽神經(jīng)纖維，導(dǎo)致無法實(shí)現(xiàn)聽覺信號(hào)的有效傳入。

在本次研究中，耳鳴AN患者的DPOAE在首診和復(fù)診中均可正?；虼蟛糠终Ｒ?，與其他研究一致[6,23]，未見耳鳴對首診DPOAE產(chǎn)生明顯影響。但所有頻率的引出率復(fù)診均低于首診，提示耳蝸外毛細(xì)胞可能會(huì)隨著病程的延長而逐漸受損，導(dǎo)致DPOAE無法引出。因此，臨床中一些DPOAE未引出，但是ABR嚴(yán)重異常且閾值異常高于純音聽閾的患者，應(yīng)考慮AN可能。同時(shí)，普及新生兒聽力篩查[24]顯得尤為重要，一方面有助于早期診斷嬰幼兒AN，另一方面可留存首診DPOAE資料。

3.4 聲導(dǎo)抗、ABR

在此次研究中，AN患者鼓室圖多為A或As型，蹬骨肌反射引出率不變。患者ABR波形引出率下降，其中有1名患者由首診的單側(cè)聽神經(jīng)病發(fā)展成為復(fù)診的雙側(cè)聽神經(jīng)病，這提示我們單側(cè)AN患者應(yīng)關(guān)注健耳聽力發(fā)展情況，并定期進(jìn)行聽力復(fù)查以便及時(shí)采取干預(yù)措施。

3.5 耳鳴特征

在本次研究中，耳鳴患者以雙耳耳鳴為主，音調(diào)多為低調(diào)嗡嗡聲，且耳鳴多落后于聽力下降或兩者同時(shí)發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴程度分級(jí)與聽力損失程度無明顯相關(guān)，這與有些學(xué)者的研究結(jié)果一致[25,26]?；颊叨Q程度多集中在輕中度，自述對生活影響較小，但感冒、疲勞、環(huán)境噪音等因素會(huì)使其耳鳴加重，這與本課題組的一項(xiàng)研究一致[4]，并且隨著病程的延長患者耳鳴程度會(huì)加重。

隨著病程的延長，AN患者的病情會(huì)有一定發(fā)展及變化，患者應(yīng)定期復(fù)診了解聽力變化，以便及時(shí)采取干預(yù)措施。耳鳴AN患者應(yīng)盡量避免疲勞及環(huán)境噪音，以免耳鳴加重引起不適。