張宴萍, 姚曉萍, 陳 華

(上海市金山區(qū)精神衛(wèi)生中心 防治科, 上海, 201515)

全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查結(jié)果顯示，精神分裂癥是中國第九大疾病負(fù)擔(dān)源[1]，以傷殘調(diào)整壽命年為依據(jù)計(jì)算，我國精神疾病總負(fù)擔(dān)排名首位[2]，前期的治療和后期康復(fù)都帶給家庭和社會(huì)沉重負(fù)擔(dān)?；颊唛L期滯留醫(yī)院成為了新形勢下醫(yī)院發(fā)展的難題之一，患者長期滯留醫(yī)院的原因，除了患者本身不愿意出院、因家屬無力照顧而拒絕接患者出院等家庭因素影響外，還受到醫(yī)保政策、社會(huì)歧視等多方面因素影響[3]。如何減少患者住院日長、減輕疾病負(fù)擔(dān)是目前精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所面臨的一個(gè)重要問題。

個(gè)案管理是結(jié)合各醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域，系統(tǒng)地提供照護(hù)服務(wù)的管理[4]，近年來被廣泛運(yùn)用于各類慢性疾病的康復(fù)管理中。實(shí)施個(gè)案管理模式能有效降低心力衰竭患者1年病死率，同時(shí)對患者再入院率也有顯著改善[5]。此外，個(gè)案管理模式可以減少患者平均住院日，節(jié)省人均醫(yī)療費(fèi)用[6]。中國臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)院在精神障礙患者管理中廣泛推行個(gè)案管理模式，在患者住院日數(shù)、成本效益、醫(yī)院滿意度等方面都已取得一定成績[7]。目前個(gè)案管理在中國大陸地區(qū)精神障礙患者康復(fù)管理中已有運(yùn)用，但服務(wù)模式較為單一，尚未發(fā)揮較大作用。本文旨在探討個(gè)案管理在精神障礙患者服務(wù)中的發(fā)展方向與前景，以期為今后的運(yùn)用提供思路。

1 個(gè)案管理介紹

1.1 個(gè)案管理

美國個(gè)案管理學(xué)會(huì)(CMSA)指出個(gè)案管理是一個(gè)合作過程，其目的是通過溝通交流，合理選擇可用資源，以滿足患者健康需求，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高成本效益。簡單來說就是一種以患者為中心，醫(yī)療人員組成照護(hù)小組，溝通協(xié)調(diào)，以達(dá)成成本控制與品質(zhì)改善的照護(hù)系統(tǒng)[8]。根據(jù)個(gè)案管理的活動(dòng)范圍分類，個(gè)案管理模式包括“Within in the wall ””Beyond the wall”2大類別，前者是指院內(nèi)的個(gè)案管理，后者是指院外的，社區(qū)為主的照護(hù)對象[9]。個(gè)案管理的過程包括個(gè)案篩選、整體性服務(wù)需求評估、目標(biāo)導(dǎo)向下的個(gè)案管理計(jì)劃、聯(lián)系協(xié)調(diào)獲取服務(wù)、監(jiān)測及評價(jià)個(gè)案管理成效等6個(gè)步驟[10]，也有學(xué)者簡單歸納為個(gè)案篩選(收案)、評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)和反饋[11]，具體到每個(gè)病種的服務(wù)內(nèi)容有所不同。

1.2 個(gè)案管理師

個(gè)案管理師是指接受過個(gè)案管理訓(xùn)練的人員，負(fù)責(zé)與醫(yī)生、醫(yī)療小組和患者及家屬協(xié)調(diào)溝通制定某種特定疾病的治療計(jì)劃與目標(biāo)，并確?；颊咴谧≡浩陂g能如期完成所需要的檢查和治療，以便在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)達(dá)到期望的目標(biāo)[4,12-13]。美國護(hù)理協(xié)會(huì)建議，個(gè)案管理者至少應(yīng)擁有注冊護(hù)士的專業(yè)證書[14]，以擁有碩士學(xué)位或先進(jìn)臨床管理技能的人員為佳，而就專業(yè)知識(shí)和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)而言，注冊護(hù)士是最重要和有效的個(gè)案管理者的人選。

2 國內(nèi)個(gè)案管理開展情況

2.1 個(gè)案管理在多種疾病照護(hù)中的運(yùn)用

自20世紀(jì)九十年代，中國臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療保健系統(tǒng)轉(zhuǎn)型后，個(gè)案管理已開始被廣泛運(yùn)用于長期照護(hù)、慢性疾病、出院準(zhǔn)備等服務(wù)領(lǐng)域[7,14]，其中在腫瘤領(lǐng)域中發(fā)展最為迅速[10, 15-16]。2005年起，中國臺(tái)灣地區(qū)國民健康部門輔助27家醫(yī)院進(jìn)行“癌癥防治中心-全面提升癌癥診療品質(zhì)計(jì)劃”，希望以多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)照護(hù)，改善癌癥患者的照護(hù)品質(zhì)。中國臺(tái)灣地區(qū)的癌癥照護(hù)模式也因癌癥防治中心的成立而轉(zhuǎn)型，腫瘤個(gè)案管理模式正式鋪開。中國臺(tái)灣地區(qū)同時(shí)也有許多慢性病方面的個(gè)案管理經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。在個(gè)案的出院準(zhǔn)備服務(wù)上，中國臺(tái)灣地區(qū)也已經(jīng)實(shí)踐多年，被證實(shí)可縮短住院日、提高床位周轉(zhuǎn)率、降低再入院率、節(jié)省醫(yī)療成本，同時(shí)滿足患者對連續(xù)性照護(hù)的需求[17-19]。此外，中國臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院多年來將個(gè)案管理作為全病程管理的重要工作內(nèi)容之一，設(shè)立專門的個(gè)案管理科，有嚴(yán)格的個(gè)案管理師資質(zhì)要求、評鑒規(guī)范。中國臺(tái)灣地區(qū)衛(wèi)生行政部門和地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門均對個(gè)案管理有政策要求和支持。

個(gè)案管理在中國大陸地區(qū)起步相對較晚，經(jīng)過近年來的發(fā)展，目前多家醫(yī)院開展了腫瘤、心力衰竭、腹膜透析、腦卒中和各類軀體慢性病的個(gè)案管理服務(wù)。多項(xiàng)研究[20-23]證實(shí)個(gè)案管理在大陸地區(qū)的開展在改善患者生活質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、提高患者及家屬依從性，等方面已取得一定成效。此外，個(gè)案管理在也被積極運(yùn)用到慢性病管理中，在質(zhì)性指標(biāo)和量性指標(biāo)評價(jià)中都呈現(xiàn)出一定優(yōu)勢和效果。

2.2 個(gè)案管理在精神障礙患者照護(hù)中的運(yùn)用

在精神障礙患者和失智患者的照護(hù)中，中國臺(tái)灣地區(qū)提供出院準(zhǔn)備計(jì)劃個(gè)案服務(wù)，包括居家照護(hù)建議，復(fù)健治療建議，社區(qū)醫(yī)療資源轉(zhuǎn)介，居家環(huán)境改善建議，轉(zhuǎn)銜服務(wù)，輔具評估及使用建議，生活重建服務(wù)建議，心理咨詢服務(wù)建議以及其他出院準(zhǔn)備相關(guān)事宜[24]。Chang等[25]在對社區(qū)精神障礙患者研究顯示，個(gè)案管理能降低居家護(hù)理患者的再住院率。

上海市在嚴(yán)重精神障礙的管理服務(wù)上一直提倡推進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)一體化，以上海市金山區(qū)為例，主要依托臨床醫(yī)生、公衛(wèi)人員、個(gè)案管理員組成的?？品?wù)團(tuán)隊(duì)對患者開展個(gè)案管理服務(wù)，但其服務(wù)內(nèi)容和性質(zhì)與臺(tái)灣所開展的個(gè)案管理有所不同。主要服務(wù)人群為社區(qū)居住患者，經(jīng)過篩選，選取家屬和患者有一定的依從性，患者的病情和社會(huì)適應(yīng)能力等方面有一定的提升空間的患者納入個(gè)案管理。由經(jīng)過培訓(xùn)的個(gè)案管理人員按照國家嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)規(guī)范的個(gè)案管理要求開展多對一的跟進(jìn)，每季度由精神?？漆t(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、基層隨訪人員和家屬患者共同評估患者病情、社會(huì)適應(yīng)能力等情況，在保證患者個(gè)體化治療的情況下，制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃，由個(gè)案管理員每月跟進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行情況和實(shí)施效果。部分患者經(jīng)過長期的跟進(jìn)，從個(gè)案管理效果評估來看，在提高社會(huì)功能和穩(wěn)定病情方面有一定成效[26]。

中國大陸地區(qū)其他城市也有許多開展社區(qū)精神障礙患者個(gè)案管理的效果研究。岳英等[27]通過對精神分裂癥患者實(shí)施社區(qū)個(gè)體化全病程康復(fù)治療方案，證實(shí)對穩(wěn)定患者病情、減少復(fù)發(fā)等方面具有可行性和有效性。袁大偉等[28]研究顯示個(gè)案管理對改善社區(qū)康復(fù)期精神分裂癥患者的病情、自知力、治療態(tài)度以及日常生活能力方面優(yōu)于常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。陸怡等[29]研究表明，優(yōu)勢視角下的個(gè)案管理模式能提升精神分裂癥患者的自知力和治療態(tài)度，改善其社會(huì)支持系統(tǒng)，進(jìn)而改善患者的精神癥狀，對患者的康復(fù)有利。李彥等[30]研究認(rèn)為個(gè)案管理能有效改善精神分裂癥社會(huì)功能及精神癥狀，降低患者意外風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)率，提高精神分裂癥患者的治療依從性；姚豐菊等[31]、劉向明等[32]、葉飛英等[33]研究表明社區(qū)個(gè)案管理能提高精神分裂癥患者生活質(zhì)量及自理能力，有效地改善患者的精神癥狀，提高社會(huì)功能，促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)。

隨著社會(huì)工作的推進(jìn)，國內(nèi)外也出現(xiàn)較多社會(huì)工作者指導(dǎo)下的個(gè)案管理[34]，將患者作為個(gè)案主體，其服務(wù)內(nèi)容側(cè)重于在關(guān)注精神病患者藥物治療情況、配合藥物治療的同時(shí)，重點(diǎn)幫助痊愈或病情穩(wěn)定的精神病患者心理和社會(huì)方面的康復(fù)，提升個(gè)人與社會(huì)關(guān)系、社會(huì)支持及社會(huì)功能[35-36]。目前國內(nèi)開展的個(gè)案管理研究大部分針對社區(qū)居家精神障礙患者，曾海燕等[37]曾嘗試針對住院患者開展基于個(gè)案管理模式的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，認(rèn)為可以改善重癥精神病患者生活質(zhì)量和病情狀況，還可提高用藥依從性和護(hù)理滿意度，且成效顯著。

3 國外個(gè)案管理開展情況

國外自70年代出現(xiàn)個(gè)案管理服務(wù)模式至今，已發(fā)展出多種分類更為細(xì)致的個(gè)案管理模式。個(gè)案管理的運(yùn)用也較為廣泛，在管理各種慢性病和解決多種社會(huì)問題中均有運(yùn)用，并取得較好的結(jié)果[38]。Lindahl等[39]對物質(zhì)濫用的非自愿患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)研究，結(jié)果顯示，個(gè)案管理干預(yù)措施在沒有退出的患者中得到較好的接受，在個(gè)案管理人員的支持下，與常規(guī)治療相比，個(gè)案管理組的患者能更好的維持禁欲狀態(tài)。O’Brien等[40]進(jìn)行的一項(xiàng)重癥病例管理(ICM)研究結(jié)果顯示，ICM組患者在結(jié)構(gòu)化的日?；顒?dòng)中發(fā)生了更大的變化，并認(rèn)為強(qiáng)調(diào)恢復(fù)原則的ICM項(xiàng)目在精神病理學(xué)和功能領(lǐng)域取得的進(jìn)步較為顯著，以恢復(fù)為目的的訓(xùn)練可整合到現(xiàn)有的精神衛(wèi)生服務(wù)中。一項(xiàng)以色列的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，基于優(yōu)勢的個(gè)案管理服務(wù)(SBCM)服務(wù)能夠有效地幫助患有嚴(yán)重精神疾病的人設(shè)定個(gè)人目標(biāo)，并以更好、更集中的方式使用精神康復(fù)服務(wù)(PRS)[41]。

相較于國內(nèi)，歐美地區(qū)和一些其他發(fā)達(dá)國家個(gè)案管理的發(fā)展較早，在精神障礙中的研究和運(yùn)用也較為深入，對實(shí)施個(gè)案管理的對象分類較為細(xì)致，由此發(fā)展出了分類更為細(xì)致的個(gè)案管理模式。在實(shí)際實(shí)施中，根據(jù)不同對象選擇適合的個(gè)案管理模式，對精神衛(wèi)生康復(fù)服務(wù)體系的提升做出了實(shí)質(zhì)性的貢獻(xiàn)。

4 展望

無論在中國大陸還是中國臺(tái)灣地區(qū)，在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類病種開展個(gè)案管理，其成效包括臨床指標(biāo)、住院次數(shù)、住院日、醫(yī)療費(fèi)用，患者生存質(zhì)量、滿意度、治療依從性及心理狀況等多個(gè)方面。精神障礙患者的治療目前面臨床位周轉(zhuǎn)率低，住院周期長，患者生活質(zhì)量低下等諸多問題，急需探索發(fā)展出更適合服務(wù)精神障礙患者的個(gè)案管理模式。對此，可以借鑒中國臺(tái)灣地區(qū)目前在慢性病照護(hù)中開展的全病程個(gè)案管理服務(wù)模式。全病程個(gè)案管理服務(wù)就是打破以醫(yī)院提供唯一的醫(yī)療服務(wù)，向社區(qū)延伸，真正落實(shí)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式，患者從門診就醫(yī)、到住院治療、到出院后的復(fù)診及后續(xù)照護(hù)都有個(gè)案管理師全程參與。中國大陸地區(qū)精神障礙患者個(gè)案管理起點(diǎn)多從患者出院后開始的，全病程個(gè)案管理服務(wù)模式是將個(gè)案管理的起點(diǎn)提前至患者門診就醫(yī)開始。與目前已實(shí)施運(yùn)用的個(gè)案管理相比，個(gè)案管理師對患者的病情和狀態(tài)有更深入的了解，對方案的制定更有針對性，預(yù)期能達(dá)到更高的效能。

目前，在中國大陸地區(qū)醫(yī)院實(shí)施全病程個(gè)案管理服務(wù)模式相對困難，首先醫(yī)院需要面臨精神科個(gè)案管理師的資質(zhì)問題；其次全病程個(gè)案管理服務(wù)模式在精神障礙患者服務(wù)中開展的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道相對較少，在其他疾病的運(yùn)用效果能否解決精神障礙患者治療中的問題，能否基于循證證據(jù)開展等都是未來將要面臨的重大挑戰(zhàn)。針對這些問題本文提出如下建議。①轉(zhuǎn)變思維：在當(dāng)前緊迫的服務(wù)需求下，精神科院內(nèi)個(gè)案空白是創(chuàng)新或變革好的契機(jī)。由衛(wèi)生行政部門推動(dòng)，精神?？漆t(yī)院應(yīng)逐步轉(zhuǎn)變思維，從醫(yī)院管理層予以認(rèn)可，人力配備方面予以支持，自上而下推進(jìn)建立全病程個(gè)案管理服務(wù)的工作模式。②完善制度：目前，中國大陸地區(qū)對于個(gè)案管理的理論基礎(chǔ)和方法論研究，以及個(gè)案管理師的培訓(xùn)、選拔和資質(zhì)認(rèn)證方面的探索起點(diǎn)相對較低，在精神疾病領(lǐng)域方面的實(shí)踐少之又少。在這些方面需要精神科護(hù)理科研人員深入探索，借鑒成熟的其他病種個(gè)案服務(wù)模式，結(jié)合精神疾病的特點(diǎn)，完善精神科個(gè)案管理制度，系統(tǒng)的理論體系和統(tǒng)一的認(rèn)證培訓(xùn)體系，為精神障礙的個(gè)案管理的開展奠定基礎(chǔ)。③重視個(gè)案管理員的培養(yǎng)：個(gè)案管理涉及多學(xué)科知識(shí)和多方面能力，國外已將個(gè)案管理者作為碩士研究生培養(yǎng)的一個(gè)方向，對于加強(qiáng)個(gè)案管理知識(shí)與技能的學(xué)習(xí)，國外護(hù)理界也已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。國內(nèi)也有學(xué)者提出應(yīng)該在護(hù)理研究生教育中開展個(gè)案管理課程[42]。對于目前沒有經(jīng)過個(gè)案訓(xùn)練的人員，建議在骨干護(hù)理人員中重點(diǎn)培養(yǎng)和訓(xùn)練一批個(gè)案管理人員，并完善相應(yīng)的晉升制度，提高其開展個(gè)案服務(wù)的積極性。④循序漸進(jìn)開展：鑒于目前全病程精神障礙患者個(gè)案管理的實(shí)施面臨困難較多，同時(shí)受患者病恥感等因素影響，從門診就醫(yī)開始持續(xù)跟進(jìn)較難實(shí)現(xiàn)。建議初期將全病程個(gè)案管理服務(wù)的起點(diǎn)設(shè)置在患者入院治療時(shí)，從入院患者中篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者開展服務(wù)，從院內(nèi)個(gè)案管理服務(wù)開始，延伸至出院后的社區(qū)服務(wù)，將新增的院內(nèi)服務(wù)與已有的社區(qū)個(gè)案管理服務(wù)有效銜接，從而減少全病程個(gè)案管理服務(wù)模式發(fā)展之初將遇到的困難。在發(fā)展較為成熟之后，可將服務(wù)的起點(diǎn)再提前至門診，真正實(shí)現(xiàn)全病程個(gè)案管理服務(wù)。