談繹文 鄭昱新 顧新豐 王學宗

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)常見疾病之一，自20世紀初Codman提出“肩袖修復”概念以來，肩袖修復方法經(jīng)歷了切開修復、關(guān)節(jié)鏡輔助小切口修復及全關(guān)節(jié)鏡下修復的發(fā)展過程[1]。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的極大改進，全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復因具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，已成為肩袖修復的主流方法。

全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復包括單排修復、雙排修復及縫線橋等技術(shù)。采用雙排修復及縫線橋技術(shù)可獲得較好的生物力學結(jié)果及較低的再撕裂率[2]，但其與單排修復技術(shù)相比的臨床療效仍有爭議[3]。此外，雙排修復技術(shù)會使手術(shù)時間延長，手術(shù)難度增加，內(nèi)植入物數(shù)量增多。

改良Mason-Allen(mMA)法是一種特殊的單排縫合方法，我們對采用關(guān)節(jié)鏡下mMA法修復及雙排縫線橋(SB)法修復的肩袖損傷患者的病例資料進行回顧性分析，比較2種方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取

納入標準：①岡上肌和/或?qū)录‰焖毫?；②符合肩袖撕裂手術(shù)指征；③采用mMA法或雙排SB法單一縫合技術(shù)行全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復；④有較完整的術(shù)前及術(shù)后評估資料。排除標準：①伴嚴重凍結(jié)肩、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等其他肩關(guān)節(jié)病損；②伴肩胛下肌腱撕裂；③既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；④嚴重骨質(zhì)疏松致錨釘易拔出。

選取2013年9月至2017年10月上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病?？埔蚣缧鋼p傷行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的住院患者，依據(jù)納入及排除標準共納入59例患者(59肩)為研究對象。其中男26例，女33例；左肩22例，右肩37例；年齡(58.1±9.1)歲(34～79歲)。依據(jù)不同的肩袖修復方法將其分為mMA組(34例)和SB組(25例)，并按照Cofield等[4]的標準將肩袖撕裂程度分為4型：<1 cm為小撕裂，1～<3 cm為中撕裂，3～<5 cm為大撕裂，≥5 cm為巨大撕裂。所有患者手術(shù)前均簽署過治療方案知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一高年資主任醫(yī)師完成?；颊呷楹笕?cè)臥位，患肢外展70° 、前屈20° 懸吊牽引，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者首先建立后側(cè)入路，進入盂肱關(guān)節(jié)腔，由外而內(nèi)建立前上方入路，探查處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變，必要時行關(guān)節(jié)囊松解及肱二頭肌長頭腱處理；然后轉(zhuǎn)入肩峰下，建立外側(cè)入路，行肩峰下清理，必要時行肩峰成形術(shù)；觀察肩袖損傷的類型、位置、大小及回縮程度，明確其可復位性；清理肩袖殘端和足印區(qū)，必要時松解回縮粘連的肩袖，如肩袖為部分損傷的轉(zhuǎn)化成全層損傷。隨后，采用不同的手術(shù)方法進行肩袖修復。mMA組：采用Scheibel等[5]提出的mMA法，該方法主要由水平褥式縫合和跨越其中段淺面的簡單垂直縫合組成。術(shù)者于肩袖最大可復位止點處(一般為足印區(qū)偏外緣)植入1枚帶雙線錨釘(HealixTMPeek，強生公司)，用縫合鉤引線法將其中1根縫線的兩端于斷端邊緣內(nèi)側(cè)近1 cm處由關(guān)節(jié)腔側(cè)穿肩袖向肩峰下引出，兩端之間距離為0.5～1 cm，暫不打結(jié)；然后將另一根縫線的一端于前一根縫線兩端之間且更偏內(nèi)側(cè)1～2 mm處由內(nèi)而外引出；先將水平褥式縫合的第一根縫線收緊打結(jié)，再將另一根縫線直接收緊打結(jié)，形成跨越水平褥式和肩袖斷端的簡單垂直縫合；對≤1.5 cm的肩袖撕裂使用1枚錨釘，>1.5 cm者最多使用2枚錨釘。SB組：采用Pauly等[6]的方法，內(nèi)排于足印區(qū)內(nèi)側(cè)近軟骨緣處植入1～2枚帶雙線錨釘，用縫合鉤分別將縫線兩端于斷端邊緣內(nèi)側(cè)近1 cm處由關(guān)節(jié)腔側(cè)穿肩袖向肩峰下引出，兩端之間距離為0.4～0.5 cm，收緊打結(jié)；對≤1.5 cm的肩袖撕裂使用1枚錨釘置于中部，其2根縫線分布于裂口前后緣；>1.5 cm者使用2枚錨釘，分別置于裂口前后緣，水平褥式結(jié)由前向后均勻分布；于足印區(qū)外側(cè)1 cm處預先鉆孔1～2個，將前后結(jié)各取一半線頭，用外排錨釘(FOOTPRINTTMPEEK，施樂輝公司)打入鉆孔中收緊固定。

縫合完成后，再次經(jīng)關(guān)節(jié)腔及肩峰下探查肩袖修復情況及縫合穩(wěn)固性，然后予沖洗、止血及縫合。

1.3 術(shù)后康復與隨訪方案

患者均按標準流程進行術(shù)后康復：術(shù)后6周內(nèi)前臂吊帶固定患肢，避免負重，可進行患肩的低位鐘擺運動和小范圍被動前舉及外旋活動；6周后進行患肩的主動活動，逐漸恢復活動范圍及肌力鍛煉；6個月后可恢復對抗運動或體力勞動。

患者術(shù)后2天可出院，術(shù)后1個月、3個月、6個月和12個月時門診隨訪，手術(shù)至少3個月后行患肩MRI復查。

1.4 臨床療效觀察指標

提取患者年齡、性別等基本資料；術(shù)中記錄資料包括肩袖撕裂大小及錨釘使用數(shù)量；術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時的記錄資料，包括患者肩關(guān)節(jié)活動度(前舉、外展、內(nèi)旋及外旋)，評估肩關(guān)節(jié)疼痛及活動功能的視覺模擬評分(VAS)、Constant評分和加利福尼亞大學洛杉磯分校(UCLA)評分；術(shù)后MRI復查結(jié)果用以評估患者肩袖再撕裂情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較采用配對t檢驗，組間比較在檢驗方差齊性后采用兩獨立樣本t檢驗，術(shù)后肩袖再撕裂情況比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

mMA組：年齡(59.3±10.6)歲，其中小撕裂12例、中撕裂20例、大撕裂2例、巨大撕裂0例。SB組：年齡(56.5±6.5)歲，其中小撕裂0例、中撕裂24例、大撕裂1例、巨大撕裂0例。兩組患者年齡比較無差異(t=1.159，P=0.251)。mMA組肩袖撕裂大小為(1.2±0.7)cm，小于SB組[(1.6±0.6)cm，t=-2.561，P=0.013]；手術(shù)中使用錨釘數(shù)(1.2±0.4)個，少于SB組[(2.8±0.8)個，t=-9.092，P=0.000]。

所有患者隨訪時間為12～30個月，平均隨訪15.4個月。術(shù)后隨訪未見感染、手術(shù)切口異常、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后末次隨訪時2組患者的肩關(guān)節(jié)活動度(前舉、外展、內(nèi)旋、外旋)均較術(shù)前增加(P<0.05)。SB組術(shù)前肩關(guān)節(jié)的外展和外旋活動度差于mMA組(P<0.05)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度兩組間無差異(P>0.05)。見表1。

臨床療效指標評估顯示，術(shù)后末次隨訪時兩組患者的VAS、Constant評分和UCLA評分均較術(shù)前改善(P<0.05)；SB組術(shù)前Constant評分和UCLA評分均低于mMA組(P<0.05)，術(shù)后末次隨訪時兩組間VAS、Constant評分和UCLA評分無差異(P>0.05)。見表2。

由于各種原因，部分患者術(shù)后未能行MRI復查。mMA組中行MRI復查者24例，其中4例(16.7%)示肩袖再撕裂；SB組行MRI復查者15例，其中6例(40.0%)示肩袖再撕裂，再撕裂情況兩組間無差異(χ2=2.636，P=0.104)。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時肩關(guān)節(jié)活動度情況(°)

注：t、P為組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較，t1、P1為mMA組與SB組比較

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時臨床療效指標比較(分)

注：t、P為組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較，t1、P1為mMA組與SB組比較

3 討論

肩袖修復成功與否與患者的年齡、肩袖撕裂大小、肩袖組織質(zhì)量、止點骨骼質(zhì)量及有無肌肉萎縮等多種因素相關(guān)[7-8]。外科醫(yī)生只能通過各種技術(shù)方法盡量恢復肩袖的原有解剖結(jié)構(gòu)、加強修復強度和耐久性來提高修復成功率。在早期，Gerber等[9]就提出，理想的肩袖修復應提供較高的初始固定強度，盡量減小間隙并維持機械穩(wěn)定直至腱骨愈合。隨著植入錨釘及縫線的改進以及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，肩袖修復效果不斷改善，目前肩袖修復最常見的失敗處位于肌腱-縫線界面，表現(xiàn)為肌腱切割、壞死造成的肩袖再撕裂[10-11]。

Mason-Allen法是一種肌腱修復縫合方法，由穿越肌腱的水平縫合和跨越水平縫合的垂直縫合組成。其中，水平縫合可起到阻擋垂直縫合順肌腱纖維切割的作用，從而增強縫合牢固度。Gerber等[9]通過體外生物力學研究發(fā)現(xiàn)，與其他肌腱縫合法相比，Mason-Allen法能減小間隙，且涉及的腱性組織量少從而對肌腱壓榨小。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應用，此方法也被用于關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復中[12]，但鏡下操作難度更大。Scheibel等[5]對此方法進行了改良，在保留原有基本構(gòu)型的同時操作明顯簡化，使之成為一種較特殊的單排縫合法并得到較廣泛的應用。體外生物力學研究顯示，mMA法較單排簡單縫合法或水平褥式縫合法具有更佳的力學性能[13]，與傳統(tǒng)Mason-Allen法力學性能相等[10]。而在Klinger等[14]的動物實驗中，與傳統(tǒng)Mason-Allen法比較，術(shù)后26周時以mMA法修復的肩袖，肌腱內(nèi)Ⅲ型膠原含量減少而Ⅱ型膠原的mRNA表達明顯增加，同時血管結(jié)構(gòu)更多，提示組織重塑更加活躍，更有利于腱骨愈合。研究顯示，mMA法在臨床療效上同樣取得了滿意效果[8,15]。

我們的研究結(jié)果顯示，采用mMA法進行肩袖修復，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度和臨床療效評分均較術(shù)前明顯改善。

以雙排SB法修復肩袖損傷可明顯增加肩袖足印區(qū)的重建接觸面積和接觸壓力[16]，因此，其較mMA法和單排縫合法具有明顯的生物力學優(yōu)勢。Huntington等[17]的體外動物力學實驗顯示，在反復應力下，雙排SB法較mMA法間隙形成更小，剛度更大。然而生物力學優(yōu)勢并未轉(zhuǎn)化為顯著的臨床療效。我們的研究顯示，以雙排SB法修復的患者，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度及臨床療效評分與以mMA法修復者比較并無明顯優(yōu)勢。該結(jié)果與Gerhardt等[18]和Pennington等[7]的研究結(jié)果相似，這可能與影響肩袖修復臨床療效的多種因素相關(guān)。Lichtenberg等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，無論肩袖愈合與否，行肩峰下減壓的患者在疼痛緩解、肩關(guān)節(jié)活動范圍、日常生活能力等方面均有良好結(jié)果。此外，臨床療效評估指標存在較多主觀評分項目，這可能造成治療結(jié)果無明顯差異。

我們的研究顯示，2種修復方法的臨床療效并無明顯差別，但SB組術(shù)前肩袖撕裂程度明顯大于mMA組，且術(shù)前肩關(guān)節(jié)外展和外旋角度、Constant評分和UCLA評分明顯低于mMA組。這提示，對于較大的肩袖撕裂，采用雙排SB法修復可能臨床癥狀改善更明顯。

肩袖再撕裂是肩袖修復術(shù)后常見并發(fā)癥之一，也是影響修復成功的重要因素。盡管大部分肩袖再撕裂的患者仍有良好的臨床療效，但部分患者則有嚴重的功能喪失[19]。既往文獻報道的再撕裂率存在差異，與患者的年齡、撕裂大小、肩袖質(zhì)量、縫合張力等多種因素相關(guān)[7-8,19]。本研究中，我們排除了年齡影響后發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后行MRI復查的患者中，以mMA法修復的患者再撕裂的發(fā)生略低于以雙排SB法修復的患者。這可能與以下因素相關(guān)：①SB組術(shù)前撕裂大于mMA組，且存在更嚴重的肌腱回縮和脂肪浸潤可能；②采用mMA法的患者足印區(qū)恢復面積和強度雖小于采用雙排SB法者，但其對肌腱壓榨也更小，因而對肌腱血供影響??；③復查MRI的病例數(shù)較少，存在引起偏差的可能，有待更多的病例觀察及對影響因素的進一步細分。

總之，關(guān)節(jié)鏡下行肩袖損傷修復，雖存在一定的再撕裂率，但mMA法和雙排SB法均能有效改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，緩解臨床癥狀；mMA法手術(shù)操作更為簡單，所需植入的錨釘數(shù)相對較少，而雙排SB法可能更適用于肩袖撕裂較大的患者。