林梓卿

說起康復(fù)治療，很多人并不陌生，然而提及心臟康復(fù)，多數(shù)人卻不甚了解。這個(gè)在歐美發(fā)達(dá)國家已經(jīng)深植于人民心中的醫(yī)療理念，在我國正處于起步階段。中國首個(gè)大型心臟康復(fù)認(rèn)知調(diào)研結(jié)果顯示，83%公眾不熟知心臟康復(fù)，僅25%醫(yī)生常進(jìn)行心臟康復(fù)實(shí)踐。

心臟康復(fù)效果非常明確，可以降低死亡率，減少心血管事件，同時(shí)改善癥狀，減少住院次數(shù)，提高生活、生命質(zhì)量，使患者重新回歸社會(huì)。對于心臟病患者來說，心臟康復(fù)可以說是開啟了第二段幸福人生。

心臟康復(fù)不是簡單運(yùn)動(dòng)

心臟康復(fù)包括藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營養(yǎng)處方、心理處方（含睡眠管理）、戒煙限酒5大處方。一個(gè)完整的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)包括心血管專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、運(yùn)動(dòng)治療師、心理咨詢師和營養(yǎng)咨詢師。很多人會(huì)對其中的運(yùn)動(dòng)處方存在誤解，認(rèn)為“就是跑步、騎自行車、拉拉筋，沒有什么獨(dú)特之處”。其實(shí)沒那么簡單！套用一句廣告詞：專業(yè)事，專業(yè)人做。

這里的運(yùn)動(dòng)處方實(shí)則指運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，是康復(fù)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的綜合應(yīng)用，需要專業(yè)知識和專業(yè)設(shè)備。因?yàn)樾呐K疾病的特殊性、突發(fā)性以及嚴(yán)重后果，需要在準(zhǔn)備康復(fù)鍛煉之前進(jìn)行更加專業(yè)、詳細(xì)的評估，包括心臟情況、心肺運(yùn)動(dòng)測試、運(yùn)動(dòng)能力、平衡能力、柔韌力、心理方面、營養(yǎng)方面的評估，從而確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方，這樣才能保證安全性和有效性。

心肺同測更準(zhǔn)確全面

上述評估中最重要的一個(gè)是心肺運(yùn)動(dòng)測試，這是我們制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的一個(gè)重要依據(jù)。根據(jù)其結(jié)果，判斷是否可以開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)、采用什么形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度多大以及預(yù)后等。

那么如何進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)測試呢？很多患者都做過運(yùn)動(dòng)平板心電圖，心肺運(yùn)動(dòng)測試的一種方式和這個(gè)有點(diǎn)類似，只是同時(shí)加上了呼吸系統(tǒng)情況的監(jiān)測。平板心電圖就是受試者在跑步機(jī)上跑步，同時(shí)記錄心電圖，以觀察受試者在運(yùn)動(dòng)時(shí)是否有心肌缺血、心絞痛、心律失常出現(xiàn)，心率和血壓是否有特殊變化，從而對心臟情況進(jìn)行評估。而心肺運(yùn)動(dòng)測試就是在這個(gè)基礎(chǔ)上同時(shí)測定受試者的呼吸次數(shù)，每分鐘有多少氧氣吸入，又有多少二氧化碳排出來，從而得出受試者無氧閾值時(shí)的代謝當(dāng)量，從而確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方。

為什么要同時(shí)評估心和肺的情況？醫(yī)學(xué)專家在臨床中發(fā)現(xiàn)，心和肺的情況常常密不可分，肺部感染會(huì)誘發(fā)心衰、房顫等；而慢性心衰患者反復(fù)肺部感染，肺動(dòng)脈壓力就會(huì)越來越高。心肺疾病相互影響形成惡性循環(huán)的例子每天都在病房上演。在預(yù)后判斷上，醫(yī)學(xué)專家發(fā)現(xiàn)，同時(shí)存在心臟和肺部情況異常的患者生活質(zhì)量更差，死亡率更高。

就拿我們過去臨床醫(yī)生感到疑惑的一個(gè)情況來說明，很多患者的射血分?jǐn)?shù)都很低，提示心功能低下，但其中一些人癥狀非常明顯，另一些人卻不是這樣，死亡率差異很大。后來的研究發(fā)現(xiàn)，做心肺運(yùn)動(dòng)測試，最大攝氧量才是判斷心衰患者預(yù)后的最重要指標(biāo)，甚至與左室射血分?jǐn)?shù)相比，和死亡率關(guān)聯(lián)度更高。所以加上肺部情況的監(jiān)測可以更加精細(xì)、全面的進(jìn)行評估，從而對每個(gè)患者作出準(zhǔn)確判斷和給出更加個(gè)體化和安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。

蹬固定自行車更安全

除了通過運(yùn)動(dòng)平板心電圖測試心肺，常見的方式還有蹬固定自行車。目前認(rèn)為蹬固定自行車更加準(zhǔn)確、安全，更適合心血管病患者和老年人。

這個(gè)自行車是固定在地上的，所以即使不會(huì)騎真正的自行車，同樣可以完成這項(xiàng)測試。受試者在裝有功率計(jì)的踏車上作踏車運(yùn)動(dòng)，以蹬踏的速度和阻力調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷大小。隨著阻力的線性遞增，受試者會(huì)感到越來越吃力，心跳越來越快，血壓越來越高，呼吸越來越快，每次吸入氧氣和排出二氧化碳的量也在發(fā)生改變，通過監(jiān)測這些指標(biāo)的變化，就能對受試者的心肺功能給予評估。

那么需要踩多久呢？這取決于檢查的目的和受試者的心肺情況以及醫(yī)生的設(shè)置，一般在8～10分鐘內(nèi)就可以完成。對于心血管病患者和老年人，我們常用的是次劑量模式或者癥狀限制模式。前者是預(yù)先設(shè)定一個(gè)目標(biāo)心率，一般是最大心率的85%或者90%，當(dāng)超過這個(gè)心率測試就停止；后者是當(dāng)受試者出現(xiàn)癥狀（明顯氣促、心絞痛、頭暈等）或者心電圖異常（血壓心率異常、惡性心律失常、心肌缺血等）就停止。這樣對于心血管病患者和老年人來說就比較安全。

對于高危的心血管病、心衰或者高齡患者，常常采用低水平測試，也就是說每分鐘阻力增加得比較少，例如：專業(yè)運(yùn)動(dòng)員每分鐘增加30瓦特，普通心血管病患者每分鐘增加15瓦特，高?；颊呙糠昼娭辉黾?～10瓦特。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)只要達(dá)到無氧閾就停止，不追求運(yùn)動(dòng)到極量或者次極量。當(dāng)然，越是極量的監(jiān)測，越能提供更多有價(jià)值的信息，但是也增加了危險(xiǎn)性。不過，對于指導(dǎo)患者心臟康復(fù)和預(yù)后評估，癥狀限制性、次極量提供的數(shù)據(jù)也完全夠用；低水平的測試同樣有較高的價(jià)值。

總之，心肺運(yùn)動(dòng)測試就是這么簡單、安全、有效，它是進(jìn)行心臟康復(fù)之前的必要檢查，就像要做支架，那就必須做冠脈造影一樣。在心肺運(yùn)動(dòng)測試的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床情況，就可以制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃了。而且，目前這項(xiàng)檢查在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，相較動(dòng)輒3萬～4萬左右的支架手術(shù)，堪稱極具性價(jià)比，對普通百姓的生活不會(huì)造成負(fù)擔(dān)，這也是長期治療延續(xù)性的保障。

>>名詞解釋

無氧閾值：指人體運(yùn)動(dòng)時(shí)乳酸的濃度每100毫升血液中超過某臨界點(diǎn)，會(huì)堆積而來不及清除，故會(huì)由有氧進(jìn)入無氧，此臨界點(diǎn)稱之為無氧閾值。

射血分?jǐn)?shù)：指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，正常值為50%～70%，可通過心臟彩超進(jìn)行檢查，是判斷心力衰竭類型的重要指征之一。

代謝當(dāng)量：是維持靜息代謝所需要的耗氧量，以安靜且坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)相對能量代謝水平的常用指標(biāo)。