趙曉寧

妊娠合并糖尿病有兩種情況，一種為原有糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的基礎(chǔ)上合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正常，妊娠才出現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）[1]。GDM是孕期常見的并發(fā)癥之一，近年來呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。膳食營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、脂肪和脂肪酸、碳水化合物、維生素D、維生素E、鐵、鋅、硒和肌醇等）的攝入量、膳食模式和益生菌等可能與GDM的發(fā)生相關(guān)。膳食因素是預(yù)防GDM的重要可控因素[2]。妊娠期糖尿病患者通過飲食以及運(yùn)動(dòng)療法能夠有效改善患者病情，大多患者可控制病情[3]。妊娠早期高血糖影響胚胎正常發(fā)育甚至導(dǎo)致胎兒畸形、胚胎死亡、流產(chǎn)，并易增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重影響了妊娠母兒結(jié)局。因此加強(qiáng)GDM的飲食管理，提高患者對(duì)治療的依從性可以改善妊娠結(jié)局，提高母兒生活質(zhì)量[4]。我科就診的妊娠期糖尿病患者依從性差，往往不能按時(shí)復(fù)查，對(duì)醫(yī)囑不能遵從，為探析妊娠期糖尿病治療對(duì)母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)選取我院2017年3月—2018年2月婦產(chǎn)科收治的200例妊娠期糖尿病患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2017年3月—2018年2月我院婦產(chǎn)科收治的200例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)75 g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均確診為妊娠期糖尿?。嚎崭辜胺呛?、2 h的血糖值分別為5.1 mmol/L，10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM：患者及家屬對(duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦腎等重要臟器疾病者；精神異常者；合并單純性視網(wǎng)膜?。缓喜⑻悄虿⌒阅I??；眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血；合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；中途退出研究者[5]。治療后根據(jù)產(chǎn)婦是否遵醫(yī)囑治療將其分為兩組，觀察組患者均配合治療，對(duì)照組則為不能遵醫(yī)囑配合治療者。觀察組174例：患者年齡21～41歲，平均（26.50±2.60）歲；孕次1～5次，平均（2.1±0.5）次；孕前體質(zhì)量（60.16±4.57）kg；均為單胎妊娠；家族史：糖尿病38例，高血壓24例。對(duì)照組26例：患者年齡24～40歲，平均（26.90±2.20）歲；孕前體質(zhì)量（59.29±4.38）kg；孕次1～5次，平均（2.1±0.9）次；均為單胎妊娠；家族史：糖尿病6例，高血壓4例。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用如下治療方法：（1）飲食治療。采用嚴(yán)格控制飲食法，盡量保證和提供妊娠期間熱量和營養(yǎng)需要。避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒正常生長發(fā)育。可食用富含纖維素、各種維生素及微量元素的食物。食物品種應(yīng)該多樣化，以蔬菜、豆制品、瘦肉、魚、蛋、奶為主。含糖高的食物包括飲料、甜點(diǎn)、冰激凌、巧克力和水果等應(yīng)減少進(jìn)食。（2）適當(dāng)鍛煉。囑患者正?；顒?dòng)，可適當(dāng)進(jìn)行散步、孕期瑜伽等運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（3）胰島素治療。若通過上述方法仍無法控制在理想水平的患者，應(yīng)給予胰島素治療，并定期監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，控制空腹血糖5.6 mmol/L以下，餐后血糖6.7 mmol/L以下。（4）定期檢查。必要時(shí)進(jìn)行眼底檢查，尤其妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次。密切關(guān)注胎兒的發(fā)育，胎盤功能等，必要時(shí)住院治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)患者癥狀及產(chǎn)前血糖平均水平比較治療效果。有效：患者血糖控制滿意，產(chǎn)婦無饑餓感，空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L；餐前30 min控制在3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h控制在4.4～6.7 mmol/L，夜間控制在4.4～6.7 mmol/L；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[6]。（2）觀察兩組妊娠期糖尿病產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，比較兩組產(chǎn)婦體質(zhì)量增加、孕周、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、泌尿系統(tǒng)感染的差異。（3）觀察兩組新生兒結(jié)局，包括Apgar評(píng)分[7]（根據(jù)新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射五個(gè)方面評(píng)價(jià)，滿分10分，分值越低表示其窒息情況嚴(yán)重）、早產(chǎn)兒、低血糖、高膽紅素血癥等發(fā)生率。（4）隨訪6個(gè)月時(shí)，比較兩組患者糖代謝情況，包括空腹血糖、餐后1 h及餐后2 h血糖，統(tǒng)計(jì)糖代謝異常例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組中，治療有效143例，治療有效率為82.18%，對(duì)照組治療有效16例，治療有效率61.54%，觀察組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.916，P＜0.05）

2.2 兩組新生兒結(jié)局

由表1可見，觀察組新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，早產(chǎn)兒、巨大兒、高膽紅素血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組新生兒結(jié)局比較

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較

由表2可見，觀察組患者孕期體質(zhì)量增加低于對(duì)照組，平均孕周長于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較

2.4 隨訪兩組患者糖代謝異常情況

隨訪6個(gè)月時(shí)，觀察組糖代謝異常20例（11.49%），對(duì)照組糖代謝異常10例（38.46%）例，觀察組糖代謝異常發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.345，P＜0.05）；且觀察組患者空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者血糖情況比較（mmol/L， ±s）

表3 兩組患者血糖情況比較（mmol/L， ±s）

觀察組 6．39±1．69 12．87±1．42 10．15±1．22對(duì)照組 5．53±0．74 8．45±1．72 7．64±1．43 t值 2．554 14．386 9．562 P值 0．011 ＜0．001 ＜ 0．001

3 討論

妊娠期糖尿病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前研究認(rèn)為其與胰島素抵抗、瘦素、遺傳因素、炎性因子、環(huán)境因素等有關(guān)，發(fā)病涉及胰島素作用和胰島素分泌兩方面缺陷，為多種作用共同導(dǎo)致[8]。妊娠期糖尿病可增加母親出現(xiàn)高血糖、高血壓及先兆子癇等發(fā)生概率，也可導(dǎo)致出現(xiàn)流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒畸形、巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽固醇血癥等發(fā)生率的升高[9]。

在本研究結(jié)果顯示，遵醫(yī)囑治療的觀察組在治療有效率、母嬰結(jié)局、隨訪后血糖水平、糖耐量異常等多個(gè)觀察指標(biāo)的比較重，均優(yōu)于未能遵醫(yī)囑治療的對(duì)照組患者。分析原因如下：（1）治療效果。由于孕中期后患者食欲較好，引起進(jìn)食量驟然增多，通過嚴(yán)格的飲食治療，從一定程度上減少了糖的攝入，同時(shí)多攝入魚肉蛋奶等高質(zhì)量蛋白質(zhì)及纖維含量高的蔬果，均對(duì)血糖攝入有一定控制作用，進(jìn)而增強(qiáng)了治療效果。（2）新生兒結(jié)局。對(duì)照組巨大兒發(fā)生率較高，考慮為妊娠期糖尿病可能加速胎兒宮內(nèi)生長有關(guān)[10]。同時(shí)，對(duì)照組具有較高早產(chǎn)兒發(fā)生率及低Apgar評(píng)分，考慮由于妊娠期糖尿病患者由于血糖水平過高，而隨著孕周的增加，胎兒對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，而通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源。此外，對(duì)照組新生兒高膽紅素血癥也高于對(duì)照組。（3）對(duì)母親結(jié)局影響。妊娠中、晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，從而引起妊娠期糖尿病。而高血糖狀態(tài)易引起產(chǎn)后感染，文獻(xiàn)[11]報(bào)道，主要感染源為大腸埃希菌，其次為表皮葡萄球菌、奇異變形桿菌、不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球等。（4）遠(yuǎn)期血糖控制。本研究顯示，隨訪6個(gè)月時(shí)，在孕期能夠遵醫(yī)囑治療的觀察組其遠(yuǎn)期血糖控制水平優(yōu)于對(duì)照組，也進(jìn)一步證實(shí)規(guī)范治療的重要性。

文獻(xiàn)[12]報(bào)道，在孕中、晚期，較高的孕期增加體質(zhì)質(zhì)量和胰島素水平都是發(fā)生GDM的危險(xiǎn)因素，尤其對(duì)于多囊卵巢綜合征孕婦。現(xiàn)認(rèn)為，在妊娠后進(jìn)行產(chǎn)檢時(shí)，應(yīng)詳細(xì)孕產(chǎn)婦相關(guān)知識(shí)，以減少妊娠期糖尿病發(fā)生率。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)癥狀、體征后，應(yīng)及時(shí)檢測相關(guān)指標(biāo)，一旦確診為妊娠期糖尿病，應(yīng)向患者和家屬說明后續(xù)治療內(nèi)容，如飲食治療、適當(dāng)鍛煉、自我檢測血糖、胰島素使用方法等，以增加患者治療的配合度。

綜上所述，妊娠期糖尿病患者不遵醫(yī)囑治療可降低治療效果，影響母嬰結(jié)局，對(duì)產(chǎn)婦遠(yuǎn)期血糖控制有不良影響，臨床應(yīng)制定相關(guān)計(jì)劃提高患者依從性，促進(jìn)母兒健康。