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膽道疾病是我國常見病和多發(fā)病，外科手術(shù)成為治療膽道疾病最重要技術(shù)手段[1]。實施膽道手術(shù)后，需常規(guī)留置T型引流管，其意義在于：①支撐膽管壁，防止術(shù)后狹窄；②減壓膽道，促進修復愈合；③引流膽汁，控制膽道感染；④建立膽道鏡觀察、治療通道[2]。一旦留置T管，拔管時間往往≥4周，若患者年齡偏大、營養(yǎng)狀況欠佳，或需涉及經(jīng)竇道的后續(xù)性治療，則留置帶管時間更長。因此，在各級醫(yī)療單位，患者術(shù)后帶管出院已成為一種常態(tài)。帶管出院除生活不便外，更潛在威脅是T管相關(guān)并發(fā)癥，如T管意外脫落、T管周圍滲漏、膽道感染、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)障礙等[3]。一旦發(fā)生上述情況，處置困難，往往危機生命。在人們的固有認識中，出院便意味著醫(yī)患關(guān)系的結(jié)束[4]，出院患者只能通過回院復診才能得到相關(guān)指導[5]。因此，出院后T管管理被認為是患者自己的事，管理好與壞完全取決于患者自身能力。對于具備一定醫(yī)學常識和素養(yǎng)、教育程度較高、能主動從信息平臺獲得相關(guān)知識且依從性良好的患者而言，自我護理和管控工作相對可靠，但臨床實踐中，具備上述條件者不多。本文具體探討了IDT延續(xù)性護理在留置T管出院患者的臨床應用方法與效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年5月至2016 年5月在我科行膽道手術(shù)后留置T管的患者160 例，男性95例，女性65例，年齡36-74歲，良性膽道疾病122例，惡性膽道疾病38例。根據(jù)隨機配對原則分為對照組與IDT干預組各80例，兩組的上述基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：出院后需留置帶T型管的患者，無手術(shù)后并發(fā)癥及其他身體與精神疾病，對本研究知情同意且有能力配合完成，有固定聯(lián)系方式(電話和手機)，并能確保聯(lián)系暢通無礙，或/和網(wǎng)絡進行交流。排除標準：缺乏交流溝通能力，惡性腫瘤行姑息性手術(shù)留置T管者。

1.2 方法

1.2.1 對照組：護士對留置T管出院患者采用常規(guī)護理指導及健康宣教，并1周一次定期通話隨訪。

1.2.2IDT干預組：采用IDT延續(xù)護理方法，對留置T管出院患者進行延續(xù)性護理干預。(1)I(individuation)個體化的出院宣教。出院發(fā)放個體化健康教育手冊，內(nèi)容包括各項操作步驟及注意事項。一般情況了解及自我管理指導；護理技能傳授：告知患者保留引流封閉、妥善固定、無菌操作的重要性。自我管理能力的培養(yǎng)：強化更換引流袋演示、不同時間引流液收集方法 。門診回訪時，讓患者和家屬獨立完成換袋過程，評估患者的自我更換技巧，針對存在的問題提供專業(yè)指導。(2)D(diversification)多樣化的隨訪機制。分別于患者出院后24h，出院后第2，4，6，8周進行電話隨訪，對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等。服務規(guī)范指導充分利用網(wǎng)絡平臺發(fā)放管道自我護理視頻、講解、微信、QQ在線指導如何保持通暢、夾管、拔管觀察和指征，引流液的觀察、傾倒利用官網(wǎng)微信掃碼預約方式，將線上咨詢、門診預約 、及膽道鏡預約等一系列回訪安排給患者提供便利。(3)T(team)團隊化的護理指導。成立IDT延續(xù)護理團隊，由肝膽外科高年資主管護師1名與病區(qū)護士長1名共同落實，由病區(qū)副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師1名擔任顧問專家，對回訪過程中的相關(guān)問題給予專業(yè)解答及質(zhì)量控制。

1.3 觀察指標：調(diào)查并比較兩組患者滿意率、帶T管出院相關(guān)并發(fā)癥、自我護理能力。①患者滿意度：根據(jù)護理部下發(fā)的滿意度調(diào)查表，在出院3個月后通過電話回訪方式分別對2組患者進行問卷調(diào)查，非常滿意為5分、比較滿意為4分、一般滿意為3分、不滿意為0分。②帶T管出院相關(guān)并發(fā)癥: 觀察兩組在護理期間發(fā)生的并發(fā)癥情況,包括堵管發(fā)生率、非計劃性拔管發(fā)生率、切口感染發(fā)生率等。③自我護理技能準確率：采用自行設計的自我護理知識問卷，通過電話回訪的方式在出院1周后對兩組患者進行T管護理知識掌握程度的測評

1.4 統(tǒng)計學方法。采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件行數(shù)據(jù)分析，且經(jīng)t與x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者滿意度比較IDT組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組帶T管出院患者滿意度比較

2.2 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥比較。IDT組患者相關(guān)并發(fā)癥低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者帶T管出院相關(guān)并發(fā)癥

2.3 兩組患者自我護理能力比較。IDT組患者自我護理能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 IDT干預組與對照組自我護理能力比較

3 討 論

延續(xù)性護理指在患者從急性期過渡到亞急性期、或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭的過程中，以提高患者這一過渡期的安全性和確?；颊吣軌颢@得及時的照顧為目的的一種護理照顧和服務[7]。查閱文獻，關(guān)于留置T管出院如何實施延續(xù)性護理有少量報道，主要存在三個方面不足。一是出院宣教內(nèi)容片面突出共性問題而忽略個體間差異，護理計劃針對性欠缺，主次輕重不明朗，造成患者對自我護理重點和要素模糊；二是護理隨訪形式單一、粗放，多數(shù)仍沿用傳統(tǒng)電話訪視，負責隨訪人員專業(yè)水平參差不齊，基本一問一答，患者多為被動接受，幫助性信息有限，患者自感無法真正受益，導致其參與性降低，失訪率較高。三是人員架構(gòu)不盡合理，一方面錯誤認為延續(xù)性護理只是護理工作，忽略了醫(yī)療工作的指導性和互補性，缺乏醫(yī)生的參與和信息回饋，另一方面所有延續(xù)護理指導基本由護師、主管護師1-2人承擔全部工作，受個人能力和知識面影響，護理質(zhì)量層次不高，護理內(nèi)涵易呈現(xiàn)“碎片化”傾向。所以，相關(guān)工作亟待規(guī)范。

我科開展復雜肝臟及膽道手術(shù)量大，術(shù)后留置T管帶管患者出院已成普遍。

個體化的出院護理宣教內(nèi)容，多樣化的隨訪機制和團隊化護理指導的IDT延續(xù)性護理通過對留置T管出院患者提供個性、精準、及時和專業(yè)幫助更有助于其院后的自我管理和身心康復，也體現(xiàn)護理的人文關(guān)懷。IDT延續(xù)性護理與傳統(tǒng)護理指導相比較，兩者具有顯著性差異，IDT組患者參與度更高失訪率更低、留置T管并發(fā)癥明顯減少、營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量大大改善。