孫旭，劉振宇，范存秀，黎佳思，畢曉瑩（第一作者）

內(nèi)囊預(yù)警綜合征（capsular warning syndrome，CWS）是一種特殊類型的腦血管病綜合征，是TIA的一種亞型，由Geoffrey A.Donnan等[1]于1993年首先提出。CWS發(fā)生率較低，較易進(jìn)展為內(nèi)囊部位梗死，而且該病的病理學(xué)機(jī)制尚不完全清楚[2-3]。目前國內(nèi)外CWS相關(guān)文獻(xiàn)較少，且報道的病例樣本量均不大，尚無公認(rèn)的治療方案和指南。本研究收集了41例CWS患者的臨床、影像學(xué)資料，并進(jìn)行了發(fā)病后3個月的短期隨訪，探尋該病的臨床特征，為臨床工作提供參考。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 回顧性收集2015年1月-2017年12月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的CWS住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合CWS診斷的急性期成年患者，發(fā)病1周內(nèi)入院；②符合2014年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組更新修訂的TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③病例資料完整，且完成發(fā)病后3個月的常規(guī)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間進(jìn)展為急性腦梗死；②存在器官功能衰竭或腫瘤終末期。

1.2 資料收集 收集患者的年齡、性別、血管病危險因素[5]（高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟疾病、吸煙史、酗酒史、卒中史等）、發(fā)作癥狀類型、頭顱MRI、頭頸部血管評估（MRA和CTA）、大腦中動脈管壁HR-MRI、治療用藥等。發(fā)病3個月隨訪患者進(jìn)展為腦梗死的情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究為描述性研究。計量資料（年齡）呈正態(tài)分布，用（表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入符合入排標(biāo)準(zhǔn)的CWS患者41例，年齡30～84歲，平均（59.98±13.39）歲。其中男性23例（56.1%），女性18例（43.9%）。腦血管病危險因素和伴隨疾病情況如下：吸煙18例（43.9%），酗酒7例（17.1%），高血壓病34例（82.9%），糖尿病9例（22.0%），高脂血癥24例（58.5%），卒中史7例（17.1%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例（4.9%），PFO 1例（2.4%），煙霧病1例（2.4%），頸動脈夾層1例（2.4%），無心房顫動患者。根據(jù)癥狀分型，41例患者中純感覺障礙者8例（19.5%），純運動障礙者20例（48.8%），運動和感覺均有障礙者13例（31.7%）。

2.2 影像學(xué)資料 41例患者入院期間頭顱MRI均未見新發(fā)腦梗死。血管評估發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管頸內(nèi)動脈或MCA無明顯狹窄者4例（9.8%），輕度狹窄者14例（34.1%），中度狹窄者11例（26.8%），重度狹窄者13例（31.7%）。41例患者中有11例進(jìn)行了MCA壁HR-MRI檢查，其中10例血管管壁有動脈粥樣硬化斑塊，且均為不穩(wěn)定斑塊。

2.3 預(yù)后情況 患者發(fā)病后均口服抗血小板藥物，預(yù)防癥狀再發(fā)及進(jìn)展為腦梗死，其中有5例使用單一抗血小板藥物，36例使用雙聯(lián)抗血小板藥物（30例阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，5例阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛，1例氯吡格雷聯(lián)合西洛他唑）。

共有9例患者進(jìn)行了針對病因的手術(shù)治療，其中PFO、煙霧病及頸動脈夾層患者各1例，手術(shù)治療后癥狀未再發(fā)；另有6例患者因血管狹窄導(dǎo)致低灌注行血管內(nèi)介入手術(shù)治療，術(shù)后3個月癥狀無再發(fā)。其余患者在3個月內(nèi)有5例進(jìn)展為腦梗死（表1）。

3 討論

CWS是一種反復(fù)出現(xiàn)至少3次短暫性運動和（或）感覺的癥狀，累及面部、上肢和下肢中的兩個或以上部位，且無皮質(zhì)受累表現(xiàn)（如失用、失語等）的腦血管病綜合征，較易進(jìn)展為內(nèi)囊部位梗死[1，3]。本研究中患者平均年齡（59.98±13.39）歲，男女患者比例相近，癥狀以運動性發(fā)作為主，這與既往報道基本一致[1-2]。

高血壓是目前公認(rèn)的腦血管病及動脈粥樣硬化的危險因素之一。高血壓不僅可以導(dǎo)致顱內(nèi)血管的玻璃樣變、動脈硬化以及血流動力學(xué)變化，還會影響動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性[6-7]。高血脂是另一項重要的腦血管病危險因素，三酰甘油水平較高時，巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞會攝取低密度脂蛋白及其殘留物，在動脈內(nèi)膜上沉積，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生[8]。吸煙同樣可以加速動脈粥樣硬化、促進(jìn)血小板聚集，從而增加腦血管病發(fā)病風(fēng)險[9]。本組病例中，CWS主要的危險因素是高血壓、高脂血癥和吸煙，這與國內(nèi)外報道的CWS危險因素基本一致[10-11]。這一結(jié)果也提示CWS主要的病因是顱內(nèi)供血動脈粥樣硬化。

本組患者行血管評估后發(fā)現(xiàn)，超過90%的患者存在頸內(nèi)動脈或MCA的血管狹窄，表明大多CWS患者存在動脈粥樣硬化性血管狹窄。在11例行血管管壁HR-MRI成像的患者中，幾乎都存在不同程度的血管不穩(wěn)定斑塊，這些不穩(wěn)定斑塊可以導(dǎo)致穿支動脈的病變，這也在一定程度上提示CWS可能的發(fā)病機(jī)制與血管小斑塊導(dǎo)致的穿支動脈病變有關(guān)。目前部分研究支持CWS這一發(fā)病機(jī)制，但也有研究認(rèn)為CWS另有其他發(fā)病機(jī)制[12-15]。

有針對CWS的個案報道抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用或重組組織型纖維蛋白酶原激活劑治療有效[16-17]。本研究中所有患者中均未行溶栓治療，均予抗血小板藥物治療，多數(shù)為雙聯(lián)抗血小板藥治療。3個月后仍有5例患者進(jìn)展為腦梗死，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)這些患者年齡偏大，危險因素多且血管情況較差。本研究中有6例患者因血管狹窄導(dǎo)致低灌注，行血管介入手術(shù)治療后無腦梗死進(jìn)展。這提示對于血管狹窄程度較重的患者，介入手術(shù)治療可改善患者的短期預(yù)后。本組病例中還有3例有明確病因（PFO、煙霧病及頸動脈夾層）的患者，針對病因進(jìn)行手術(shù)治療后，預(yù)后良好，均無病情進(jìn)展，與文獻(xiàn)報道的特殊病因治療結(jié)果一致[18-20]。

表1 5例進(jìn)展為腦梗死患者臨床資料

CWS是一組易進(jìn)展為腦梗死的腦血管病綜合征，發(fā)病率較低，本研究回顧性收集CWS患者病歷資料并進(jìn)行短期預(yù)后隨訪，樣本量較小，無法全面總結(jié)分析該病的臨床特征。因此，仍需進(jìn)行大樣本的前瞻性研究，以進(jìn)一步明確該病的病因、發(fā)病機(jī)制及治療，為臨床診療提供依據(jù)，改善患者預(yù)后。

【點睛】在本研究納入的41例內(nèi)囊預(yù)警綜合征患者中，多數(shù)病因為動脈粥樣硬化，雙聯(lián)抗血小板治療和針對病因的手術(shù)治療為臨床上的常用治療措施，效果較好。