郭洪撥 喻本桐

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科（南昌330006）

在我國，肺癌發(fā)生率居高不下，其發(fā)病率和病死率在男性常見惡性腫瘤中占首位，在女性常見惡性腫瘤中占第二、三位［1］，只有30%的早期及局部進(jìn)展期肺癌有手術(shù)根治機(jī)會(huì)，隨著技術(shù)革新與進(jìn)步，肺癌的手術(shù)方式也在不斷的更新?lián)Q代，毫無疑問，過去30年外科手術(shù)的最大進(jìn)展是內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展。第一個(gè)胸腔鏡由HANS CHRISTIAN JACOBAEUS 完成，他在19世紀(jì)末修改了膀胱鏡，并直接觀察胸壁與肺粘連，以促進(jìn)氣胸和肺結(jié)核的治療。到20世紀(jì)90年代早期，視頻輔助胸外科（video-assisted thoracic surgeqry，VATS）替代開胸手術(shù)，改變了人們對(duì)胸外科手術(shù)方式的認(rèn)識(shí)。胸腔鏡手術(shù)在胸部手術(shù)方面的優(yōu)點(diǎn)已在以往文獻(xiàn)中得到了充分的證實(shí)。近年來，逐漸興起的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)彌補(bǔ)常規(guī)胸腔鏡的一些缺陷。機(jī)器人系統(tǒng)能提供三維立體的畫面，使外科手術(shù)達(dá)到了空前的精準(zhǔn)性。此外，機(jī)器人的器械擁有接近人手的活動(dòng)范圍度以及能在極小的空間內(nèi)超過360°的移動(dòng)（內(nèi)腕技術(shù)）［2］。對(duì)解剖肺切除術(shù)的機(jī)器人方法是最新的微創(chuàng)平臺(tái)，多項(xiàng)研究已經(jīng)證明其可行性和安全性［3-5］。從理論上講，三維高清可視化、平臺(tái)穩(wěn)定性、靈活性和精確性都應(yīng)該促進(jìn)淋巴結(jié)清掃［6］。機(jī)器人手術(shù)技術(shù)已經(jīng)逐步成熟，機(jī)器人肺葉切除術(shù)也積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，然而，國內(nèi)外關(guān)于機(jī)器人肺切除術(shù)的數(shù)據(jù)非常有限。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科同一手術(shù)組2016年1月至2018年1月期間行肺葉切除術(shù)+常規(guī)淋巴結(jié)清掃治療的早期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，排除不同外科醫(yī)生對(duì)淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)掌握和圍手術(shù)期管理的不同而造成的影響。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷為肺部占位，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并腫塊≤4 cm；（2）完善的CT 影像資料，包括頭顱CT、全身骨掃描和胸部增強(qiáng)CT；（3）手術(shù)方式為機(jī)器人手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)；（4）術(shù)前心、肺、腎等重要臟器無禁忌，患者可耐受手術(shù)；（5）無肺臟手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)方式非解剖性肺葉切除加縱隔、肺門淋巴結(jié)清掃術(shù)者；（2）拒絕手術(shù)治療者；（3）術(shù)后病理為小細(xì)胞肺癌，良性病變或轉(zhuǎn)移癌。

為了減少混雜因素的影響，減少術(shù)中、術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前兩組患者依年齡（±5 歲）和與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的基礎(chǔ)疾病史配對(duì)。為了避免研究中的偏倚，本組手術(shù)主刀醫(yī)生不知本研究，并且兩組手術(shù)醫(yī)生為同一組醫(yī)師。符合入選標(biāo)準(zhǔn)擬行肺葉切除術(shù)的患者非隨機(jī)性分配進(jìn)入機(jī)器人組和胸腔鏡組。兩組患者術(shù)前均行相同的術(shù)前準(zhǔn)備，包括呼吸功能鍛煉、戒煙、霧化吸入等。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)于機(jī)器人肺切除手術(shù)來說，除主刀醫(yī)生在操作臺(tái)進(jìn)行操作，仍需要一個(gè)助手協(xié)助。均使用助手輔助操作切口的模式，即腋中線第8 肋間置 入12 mm 腔鏡TROCA 置人3D 胸腔鏡，第四肋間腋前線、第8 肋間肩胛線作為機(jī)械臂操作空，助手輔助操作孔選擇在第6 肋間肋緣處（或劍突下切口）。

全胸腔鏡手術(shù)采用三切口，主操作口位于第4、5 肋間腋前線長約4 cm，輔助操作口位于肩胛下角線第7 肋間長約1.5 cm，觀察口位于腋中線第7肋間長約1.5 cm，不撐開肋骨。術(shù)畢，兩組患者均進(jìn)入胸心外科重癥監(jiān)護(hù)室行呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)等，按常規(guī)拔出氣管插管，待病情穩(wěn)定遷入普通病房，常規(guī)給予抗炎，陣痛，霧化吸入，營養(yǎng)支持治療。常規(guī)記錄患者每日引流量，體溫，術(shù)后根據(jù)胸腔閉式引流量（＜100 mL）及X 線胸片情況（肺復(fù)張好，無明顯積氣、積液）拔除胸腔閉引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)

1.3.1 CT 數(shù)據(jù) CT 數(shù)據(jù)來源于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院CT 室，包括精確測量病變大小，測量縱膈及肺淋巴結(jié)的大小，以淋巴結(jié)短徑＞1 cm 作為CT判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 病理數(shù)據(jù) 標(biāo)本處理由南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院按照病理學(xué)常規(guī)進(jìn)行標(biāo)本的加工處理：取材、切片、染色、鏡下讀片等。按照術(shù)中探查情況及術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)再次進(jìn)行TNM 分期。應(yīng)用Microsoft Excel 工作表制定相應(yīng)的數(shù)據(jù)收集表格，將數(shù)據(jù)輸入到Microsoft Excel 工作表中建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行進(jìn)一步的研究分析。

本研究確定的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括淋巴結(jié)清除數(shù)、淋巴結(jié)升期，手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)后第2天疼痛評(píng)分、術(shù)中（術(shù)中大出血、術(shù)中出血量）、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后情況并發(fā)癥（胸膜支氣管瘺、術(shù)后漏氣超過5 d、靜脈血栓、肺不張、肺部感染）。兩組患者均采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）最新版肺癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)（第八版分期）和美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)行治療前綜合臨床全部信息基礎(chǔ)上的臨床分期（cTNM stage）和綜合手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果及術(shù)中探查結(jié)果的外科病理分期（pTNM stage）［7-8］進(jìn)行分期和統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建立交叉表，胸腔鏡肺葉切除術(shù)和機(jī)器人肺葉切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，淋巴結(jié)升期，術(shù)中出血量，引流時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)中大出血，胸膜支氣管瘺，術(shù)后漏氣超過5 d，靜脈血栓，肺不張，肺部感染的差別。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前基本資料對(duì)比 見表1。兩組患者術(shù)后病理類型胸腔鏡組（腺癌25 例，鱗癌20例，腺鱗癌5 例，其他6 例）和機(jī)器人組（腺癌40例，鱗癌7 例，腺鱗癌6 例，其他4 例）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)2017年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）肺癌診療指南建議，肺癌根治至少需要完成3 組淋巴結(jié)清掃［9］，本研究兩組病例都達(dá)到診療規(guī)范的要求。對(duì)比機(jī)器人和胸腔鏡淋巴結(jié)升期，有8.52%的絕對(duì)差異，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表1 患者基本資料Tab.1 Basic information of patients ±s，［例（%）］

表1 患者基本資料Tab.1 Basic information of patients ±s，［例（%）］

項(xiàng)目性別男女年齡（歲）吸煙有無高血壓有 無糖尿病有 無COPD有 無病變部位左上肺葉左下肺葉右上肺葉右中肺葉右下肺葉胸腔鏡組（n=56）32（57.1）24（42.9）61±8 27（48.2）29（51.8）12（21.4）44（78.6）3（5.3）53（94.7）5（8.9）51（91.1）21（37.5）7（12.5）12（21.4）5（8.2）12（21.4）機(jī)器人組（n=57）38（66.7）19（33.3）60±9 35（61.4）22（38.6）10（17.5）47（82.5）5（8.7）52（91.3）4（7.0）53（93.0）12（21.0）9（15.7）20（35.1）4（7.2）12（21.0）

表2 兩組患者淋巴結(jié)升期比較Tab.2 Lymph node ascending stage was compared between the two groups 例

2.2 兩組患者安全性及圍手術(shù)期并發(fā)癥的比較兩組均未發(fā)生術(shù)中大出血，手術(shù)全部順利完成。兩組患者均未發(fā)生術(shù)后胸膜支氣管瘺，靜脈血栓，胸腔鏡組發(fā)生術(shù)后漏氣超過5 d 有6 例，肺不張3例，肺部感染6 例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%，機(jī)器人組患者發(fā)生術(shù)后漏氣超過5 d 有2 例，肺不張1 例，肺部感染3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%；兩組患者并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理，均好轉(zhuǎn)出院。機(jī)器人組并發(fā)癥發(fā)生率與胸腔鏡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較Tab.3 Perioperative complications were compared between the two groups 例

2.3 兩組患者手術(shù)效果比較 在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，術(shù)中出血量、引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表4）。由于術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間數(shù)據(jù)只收集到機(jī)器人組37 例，胸腔鏡組32 例，數(shù)據(jù)有所缺失，但術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)比較固定單一所以相同手術(shù)方式的準(zhǔn)備時(shí)間相差不大。所以本文認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組患者手術(shù)效果比較Tab.4 The surgical results of the two groups were compared

3 討論

與胸外科常規(guī)開胸手術(shù)向全腔鏡過渡相似，到20世紀(jì)90年代早期，VATS 正在改變?nèi)藗儗?duì)胸外科手術(shù)方式的認(rèn)識(shí)，以替代開胸手術(shù)。來自外科醫(yī)生協(xié)會(huì)的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，盡管自1991年以來有技術(shù)可用，但在美國所有的肺葉切除術(shù)中只有32%是由胸腔鏡完成的［10］。當(dāng)時(shí)胸腔鏡肺葉切除術(shù)的低普及率令人費(fèi)解，因?yàn)樗谑中g(shù)方面的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)在文獻(xiàn)中得到了充分的證實(shí)［11-13］。直到2007年，SWANSON 等［14］發(fā) 表了 前瞻 性 研究（CALGB 39804），該研究確定了胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)原理，同時(shí)也證明了胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢和可行性。現(xiàn)在機(jī)器人手術(shù)面臨同樣的問題，主要包括兩個(gè)方面即手術(shù)的效果和手術(shù)的安全性，淋巴結(jié)的升期可以被認(rèn)為是手術(shù)的完整性和手術(shù)質(zhì)量的替代物［15］，本研究通過比較淋巴結(jié)升期率來反映手術(shù)效果，機(jī)器人組cN0- pN01 14.03%（8例）和cN0-pN2 8.77%（5 例）總體升期率22.80%（13 例），胸腔鏡組cN0- pN01 5.35%（3 例）和cN0-pN2 8.92%（5 例）總體升期率14.28%（8 例）（P ＞0.05），不能否定兩組升期率無差異。據(jù)PARK等［16］報(bào)道，在325 個(gè)臨床I 期的患者中，有24%的患者出現(xiàn)了淋巴結(jié)升期（18%上升到N1，6%到N2），與本研究相接近。

本研究顯示機(jī)器人手術(shù)在術(shù)后氣胸，胸腔積液，肺部感染肺不張，肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于胸腔鏡手術(shù)（P＜0.05），也有國外研究顯示圍手術(shù)期并無明顯差異［17-18］，但手術(shù)的安全性完全可以保障。

雖然淋巴結(jié)升期可以作為質(zhì)量的衡量指標(biāo)，總體生存和無病生存同樣重要。由于機(jī)器人手術(shù)在我國開展時(shí)間較短本次研究并未進(jìn)行生存率相關(guān)問題的統(tǒng)計(jì)，但從國外的相關(guān)報(bào)道，關(guān)于生存的兩大系列報(bào)道，分別是PARK 和WILSON。WILSON 系列［15］報(bào)道2年總體生存率為87.6%，總體無病生存率為70.2%。PARK 系列［19］報(bào)道總體5年生存率為80%，分期為IA5年生存率為91%，第IB 期為88%，第II 期29 階段為49%。在機(jī)器人手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)的病死率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而FARIVAR 等［20］研究顯示，機(jī)器人手術(shù)的30 d 病死率降低了（0.9%病死率VATSvs.0%死亡率RVATS，P＜0.05）。隨著機(jī)器人手術(shù)的數(shù)量，以及更長時(shí)間的隨訪關(guān)于總體生存和無病生存的數(shù)據(jù)將更加成熟。

本研究顯示機(jī)器人手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間機(jī)器人組長于胸腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這就可以解釋一些國內(nèi)外相關(guān)研究機(jī)器人手術(shù)手術(shù)時(shí)間是要長于胸腔鏡手術(shù)時(shí)間［21］，而且機(jī)器人肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線比胸腔鏡肺葉切除術(shù)及常規(guī)開胸手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線短［22］，從技術(shù)角度來講，機(jī)器人肺葉切除術(shù)是胸腔鏡肺葉切除術(shù)的升級(jí)版，術(shù)者對(duì)機(jī)器人手術(shù)的適應(yīng)能力強(qiáng)，所以術(shù)者的胸腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為機(jī)器人手術(shù)的過程較短。而從常規(guī)開胸手術(shù)轉(zhuǎn)化為胸腔鏡的過程中，由于手術(shù)方式差別較大，需要改變的關(guān)鍵點(diǎn)就較多，故學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長。

關(guān)于本研究的一些不足，包括研究的樣本數(shù)量有限，CT 數(shù)據(jù)雖然由同一機(jī)構(gòu)診斷，但是不同醫(yī)生診斷仍然有所偏差，還有CT 本身就存在誤差，可能對(duì)研究數(shù)據(jù)有所影響。由于機(jī)器人手術(shù)在我國開展時(shí)間較短，本研究并沒有對(duì)病人進(jìn)行隨訪及生存率的統(tǒng)計(jì)。因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有限，本研究只是把非小細(xì)胞肺癌臨床Ⅰ期淋巴結(jié)升期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并沒有把cT1a、cT1b 和cT2a 的升期分開統(tǒng)計(jì)，cT 階段在腫瘤研究中具有重要的功能，每一個(gè)單獨(dú)的臨床T 階段都應(yīng)該細(xì)分為更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)比較［15］。本研究的亮點(diǎn)在于兩組病例均有同一名胸外科主任醫(yī)師主刀同一機(jī)器人控制臺(tái)和相同圍手術(shù)期技術(shù)，大幅度降低手術(shù)的異質(zhì)性。最后，本研究并沒有手術(shù)成本效益分析，關(guān)于機(jī)器人手術(shù)的成本效益的結(jié)論，與胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)相比，在沒有考慮手術(shù)效用和生存期的前瞻性長期數(shù)據(jù)的情況下是沒有意義的。

綜上所述，在臨床上，說明在手術(shù)效果方面機(jī)器人手術(shù)至少不低于胸腔鏡手術(shù)。國外報(bào)道在總體生存率和無病生存率上機(jī)器人手術(shù)對(duì)于胸腔鏡和開胸手術(shù)無劣勢［19-20，23］。未來需要一個(gè)更多數(shù)據(jù)量和更長的研究時(shí)間來比較胸腔鏡和機(jī)器人方法，就現(xiàn)有數(shù)據(jù)而言機(jī)器人肺切除術(shù)在技術(shù)方面優(yōu)于胸腔鏡肺切除術(shù)，在手術(shù)效果方面不劣于胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)，該技術(shù)值得進(jìn)一步推廣。