熊 蕾，劉子瑤，韓娼婧，姚 亮，范雅稚，熊全臣

作者單位:(710004)中國陜西省西安市，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科

0 引言

雙行睫為先天性睫毛發(fā)育異常，即眼瞼緣后唇瞼板腺開口處，另生長出一行睫毛。Kuhnt經(jīng)過病理檢查證實(shí)其為瞼板腺缺失而以睫毛囊所代替，認(rèn)為是睫毛異位發(fā)育。我科于1990－09/2015－10以來對(duì)先天性雙行睫患者8例13眼行瞼緣后唇灰線切開聯(lián)合毛囊摘除術(shù)，方法簡單，切口損傷面積小，術(shù)后瞼緣平整流暢無畸形，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集1990－09/2015－10我院收治的先天性雙行睫患者8例13眼，其中男3例4眼，女5例9眼;年齡3～13(平均6.6)歲;所有患者附加的后排睫毛與前排睫毛數(shù)目大致相同，僅副睫毛較前排睫毛稍細(xì)短、柔軟，排列規(guī)則，直立或向內(nèi)傾斜，常引起角膜刺激癥狀，就診時(shí)均有結(jié)膜血管擴(kuò)張，結(jié)膜混合性充血，角膜熒光素染色陽性。由于長時(shí)間結(jié)膜和角膜刺激已能適應(yīng)，部分患者5～6歲后就診;個(gè)別患者家屬因擔(dān)心麻醉和手術(shù)的安全性，苦于常年拔睫毛，用膠布固定牽拉眼瞼而延遲就診。納入標(biāo)準(zhǔn):先天性正常睫毛根部后方生長出另一排睫毛，位于瞼緣后唇，與前排睫毛基本一致，并引起較重的角膜刺激癥狀，角膜下半部或上半部可被染色。排除標(biāo)準(zhǔn);(1)因內(nèi)眥贅皮牽拉，鼻根部發(fā)育不飽滿所致的先天性瞼內(nèi)翻引起睫毛倒向眼球，刺激角膜;(2)眼瞼類疾病患者;(3)Stevens－Johnson綜合征患者;(4)嚴(yán)重的化學(xué)傷等導(dǎo)致瞼板腺缺如被睫毛囊代替引起的繼發(fā)性雙行睫。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

圖1 手術(shù)過程示意圖 A:瞼緣灰線切開;B:瞼緣層間切開;C:毛囊摘除;D:瞼緣復(fù)位。

表1 先天性雙行睫患者8例13眼病歷資料

1.2 方法 術(shù)前所有患者家屬均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。6例患兒采用全身麻醉，2例采用局部麻醉。手術(shù)時(shí)翻轉(zhuǎn)眼瞼，用瞼板夾固定眼瞼，使瞼緣灰線局限于正中央，用尖刀片沿灰線切開，防止切口偏位，順沿灰線切口逐漸延長切口，超過毛囊深度(圖1A)，在瞼緣加深時(shí)刀片向瞼板側(cè)面切割，此時(shí)瞼緣分為前后兩部分，瞼板腺區(qū)域完全暴露(圖1B)，順著睫毛查找毛囊根部，可見毛囊與瞼緣垂直，用尖刀片在毛囊周圍逐個(gè)切割使毛囊松動(dòng)，將其睫毛與毛囊一并拔出(圖1C)。術(shù)畢將瞼緣復(fù)位，涂抗生素眼膏，無需對(duì)瞼緣縫合(圖1D)，輕加壓包扎。雙眼可同時(shí)手術(shù)。次日移去輔料遮蓋，開放術(shù)眼，抗生素眼液點(diǎn)眼。術(shù)后隨訪觀察雙行睫矯正及預(yù)后情況。

2 結(jié)果

術(shù)后48h，所有患者傷口已愈合，不影響活動(dòng)。術(shù)后隨訪觀察3mo～5a，所有患者雙行睫均完全矯正，瞼緣無畸形和手術(shù)瘢痕形成，瞼緣灰線切口處愈合平整;眼瞼前緣不受手術(shù)干擾，未發(fā)現(xiàn)眼瞼內(nèi)外翻及倒睫;瞼緣后唇銳利平整，保持角度與眼球表面接觸，無內(nèi)外翻及導(dǎo)淚異常，無殘存睫毛，無刺激癥狀，角膜表面浸潤恢復(fù)。僅1例雙眼上下瞼雙行睫患者角膜上下方表面遺留點(diǎn)片狀斑翳。

3 討論

雙行睫根據(jù)病因分為先天性和獲得性?，F(xiàn)已證實(shí)，先天性雙行睫與基因突變有關(guān)，屬于常染色體顯性遺傳。Kuhnt(1899年)經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)該病患者瞼板腺缺如，并被睫毛囊替代，認(rèn)為是睫毛異位發(fā)育，屬人類遠(yuǎn)祖遺傳征象。我國學(xué)者曾報(bào)道某家系4代人中有6例雙行睫患者，但未能對(duì)該家系遺傳進(jìn)行追蹤分析。獲得性雙行睫常是由于嚴(yán)重的眼附屬器疾病和眼化學(xué)傷等引起瞼板腺缺如而被睫毛囊代替導(dǎo)致。兒童先天性雙行睫患者上下瞼緣后唇瞼板腺開口處長出睫毛，與前唇的正常睫毛同時(shí)存在，僅睫毛數(shù)目、柔軟度和排列有所不同。本組患者8例13眼后排副睫毛數(shù)目、排列與正常睫毛基本相同，僅副睫毛稍短而軟。通常認(rèn)為，雙行睫副睫毛短小，很少引起刺激癥狀，但也可能產(chǎn)生嚴(yán)重的角膜損傷。本組患者均表現(xiàn)出明顯的刺激癥狀和角膜上方或下方浸潤，其中上瞼雙行睫中3眼裂隙燈檢查示上方角膜緣浸潤合并點(diǎn)狀潰瘍?nèi)睋p，熒光素染色陽性，可見垂簾狀血管伸入病變區(qū)，這與上瞼痙攣和眼瞼重力作用而使副睫毛貼附角膜，且上瞼又不易向上牽拉固定有關(guān)。

Nicati(1880年)提出切除條狀瞼板矯正雙行睫，但術(shù)后易引起瞼緣瘢痕性瞼內(nèi)翻;Begle(1913年)對(duì)該手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，使用粘膜移植修補(bǔ)瞼板切除缺損處，以減少瘢痕的形成;Fox(1962年)鑒于瞼板切除及粘膜移植均不能解決瘢痕性瞼內(nèi)翻帶來的問題，將此手術(shù)改為切除副睫毛的瞼板，然后將剩余的瞼板沿眼瞼前緣，緊貼皮下肌層分離，水平固定縫合，以免除瞼緣瘢痕及缺損;White(1975年)為了保留瞼緣完整的形態(tài)，在瞼結(jié)膜距瞼緣1～3mm處沿瞼緣全長切除條狀瞼板達(dá)瞼板2/3厚度(包括結(jié)膜、瞼板和副睫毛在內(nèi))，然后對(duì)缺損處行口腔粘膜移植，但未見長期隨訪結(jié)果［1］。上述手術(shù)效果均較難肯定，切除眼瞼后緣條狀瞼板，無論是否進(jìn)行粘膜移植，都難免產(chǎn)生眼瞼后緣瘢痕性收縮、眼瞼內(nèi)翻畸形、睫毛內(nèi)倒、睫毛復(fù)發(fā)亂生、導(dǎo)淚功能障礙等缺點(diǎn)。目前，臨床上對(duì)雙行睫的治療多采用冷凍法、拔睫毛、電解倒睫［2］、配戴軟性角膜接觸鏡和手術(shù)破壞睫毛［3－4］，但這些治療常需要反復(fù)操作，且不能阻止復(fù)發(fā)。冷凍法對(duì)周圍組織損傷大，現(xiàn)已很少使用。直接拔除睫毛則很快復(fù)發(fā)，睫毛再生后刺激角膜更重。配戴軟性角膜接觸鏡只是臨時(shí)保護(hù)角膜的措施，而不能達(dá)到根治。臨床發(fā)現(xiàn)，毛囊位置距瞼緣深度達(dá)4～5mm，電解倒睫針很難精準(zhǔn)深入毛囊處，術(shù)后療效差、易復(fù)發(fā)。也有報(bào)道采用射頻刀毛囊破壞術(shù)，自灰線處切開瞼緣(淚小點(diǎn)外側(cè)2mm處至外眥角附近)，顯微鏡直視下找到球形毛囊根部，用射頻刀燒灼破壞，8－0可吸收縫線連續(xù)縫合切口，但術(shù)后均有不同程度的復(fù)發(fā)［5－6］。本研究采用瞼緣后唇灰線切開聯(lián)合毛囊摘除術(shù)矯正雙行睫，在顯微鏡或放大鏡下將瞼緣前后兩層間切開深達(dá)毛囊根部，瞼板夾固定，不僅止血嚴(yán)密，且使手術(shù)視野區(qū)域清晰暴露，逐個(gè)完整摘除異常睫毛，手術(shù)簡便易于操作，不需要特殊設(shè)備和手術(shù)器具，方便在基層醫(yī)院開展。同時(shí)，因摘除副睫毛根部毛囊與睫毛一起拔出，清除了睫毛再生復(fù)發(fā)的源頭，不需要縫合瞼緣灰線切口，手術(shù)精準(zhǔn)徹底。

瞼板內(nèi)有垂直走向的瞼板腺(Meibomian腺)和前排睫毛周圍的腺體(Zeis腺和 Moll腺)［7］，這些腺體開口位于瞼緣皮膚和粘膜連接處，并分泌皮脂性物，構(gòu)成角膜上皮層表面淚膜的外脂層［8］，術(shù)中并未損傷這些腺體。術(shù)后隨訪觀察，所有患者均未發(fā)生眼表損害，亦無干眼的各種癥狀和體征。近年來，隨著眼表及淚液功能研究的深入，淚液分泌檢查設(shè)備推陳出新，有關(guān)本研究手術(shù)方案是否影響眼表功能，仍有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，本研究采用的手術(shù)方案符合眼瞼生理功能［9］，眼瞼外觀無手術(shù)瘢痕，亦無變形，瞼緣灰線切開處愈合平整，瞼緣前后唇無高低和錯(cuò)位愈合，眼瞼后緣仍保持與眼球表面接觸，不會(huì)造成導(dǎo)淚功能障礙，瞼結(jié)膜面無變形，亦保持平坦光滑狀態(tài)。術(shù)后所有患者眼部刺激癥狀消失，僅2例患者下瞼內(nèi)眥處遺留1～2根短睫毛，分析可能是由于下瞼內(nèi)眥處手術(shù)操作稍有困難，術(shù)中可適當(dāng)延長下瞼內(nèi)側(cè)瞼緣部切口，若擔(dān)心靠近下瞼內(nèi)眥部瞼緣切口可能損傷淚小管，建議術(shù)中可先插入淚道探針以作標(biāo)志，仍可將切口稍延長，直到毛囊摘除干凈。需要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)前3wk不要拔睫毛，以便術(shù)中視野清晰，精準(zhǔn)操作，避免遺漏睫毛，造成復(fù)發(fā)。