曲海燕，張浩潤，邵文鵬，傅翠娜，付 桐

作者單位:(261041)中國山東省濰坊市，濰坊眼科醫(yī)院屈光手術(shù)中心

0 引言

目前，臨床中矯正近視的主要方法為眼內(nèi)屈光手術(shù)和角膜屈光手術(shù)，其中角膜屈光手術(shù)是通過激光對患者角膜進行切削，以調(diào)整角膜曲率，使光線聚焦于視網(wǎng)膜上，從而達到治療目的［1］;且近視度數(shù)越高，則角膜切削量越大，而且該術(shù)式會引起角膜形態(tài)發(fā)生改變，對患者視覺質(zhì)量造成一定影響［2］。相較于角膜屈光手術(shù)，眼內(nèi)屈光手術(shù)的優(yōu)勢更加顯著，其中典型術(shù)式為有晶狀體眼后房型人工晶狀體(ICL)植入術(shù)，不僅增加了治療范圍，如角膜曲率過大或者過小者等，而且無需對角膜組織進行切削，保持了眼生理結(jié)構(gòu)的完整性，具有較好的安全性與有效性［3］。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，ICL生物相容性及親水性均顯著提高，而且ICL特殊的雙面拱形結(jié)構(gòu)在放置于睫狀溝之后，既不會接觸虹膜后表面，也不會接觸自然晶狀體的前表面，具有一定間隙，因而可以降低術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生風險［4］。ICL植入術(shù)成功與否很大程度上取決于術(shù)后拱高變化，即ICL光學區(qū)后表面中央至自然晶狀體前表面高度，術(shù)后過高或過低的拱高均可能導致并發(fā)癥的發(fā)生，引起高眼壓、瞳孔阻滯性青光眼、周邊前房變淺、虹膜色素脫失、晶狀體前囊下混濁等的發(fā)生［5］。本研究通過回顧本院近年行ICL植入術(shù)治療高度近視的病例資料，對影響術(shù)后拱高變化的相關(guān)因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

表1 影響ICL植入術(shù)后拱高的相關(guān)因素

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016－01/2017－07我院收治的行ICL植入術(shù)治療高度近視的患者27例54眼作為研究對象，其中男13例，女14例;年齡18～53(22.46±3.29)歲;術(shù)前眼軸長度25.08～34.12(28.49±2.06)mm，等效球鏡度－4.5～－19.5(－12.37±3.26)D，角膜白到白距離(WTW)10.43～11.87(11.39±0.36)mm，前房深度 2.89～3.58(3.19±0.27)mm。納入標準:(1)年齡18～60歲;(2)散光度＜3.0D，近視度＞－3.0D;(3)前房深度＞2.8mm;(4)屈光度穩(wěn)定在12mo以上，且屈光度變化范圍＜0.5D。排除標準:(1)高眼壓癥或青光眼、圓錐角膜、角膜病變或視網(wǎng)膜病變?nèi)绶墙曅匝鄣淄诵行愿淖兊绕渌鄄考膊』颊?(2)伴有嚴重全身疾病者;(3)既往有角膜屈光手術(shù)史或內(nèi)眼手術(shù)史;(4)既往有黃斑疾病病史;(5)角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)較低;(6)哺乳期或者妊娠期女性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估 術(shù)前所有患者均接受散瞳眼底檢查、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、裂隙燈顯微鏡、IOL Master、綜合驗光儀驗光、散瞳驗光、角膜地形圖、非接觸眼壓測量、裸眼視力檢查等常規(guī)檢查，詳細記錄患者的眼軸長度、前房深度、屈光度等，并通過裂隙燈下卡尺測量WTW。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者及家屬均對手術(shù)知情同意并簽署知情同意書。所有患者均由同一醫(yī)生主刀行ICL植入術(shù)，本組患者植入的ICL均為單片式，根據(jù)患者術(shù)前前房深度、角膜厚度、角膜曲率、屈光度計算ICL度數(shù)，本組患者ICL鏡片度數(shù)－3.0～－18.0D，中央光學區(qū)直徑4.9～5.8mm，ICL長度12.1～13.7mm。術(shù)前仔細核對患者各項檢查結(jié)果，充分散大瞳孔，20g/L利多卡因行表面麻醉，6∶00或12∶00位取角膜緣內(nèi)穿刺輔助切口，于前房處注入黏彈劑，于顳側(cè)取長度為2.8mm的透明角膜切口并進入至前房，取特制推注器將ICL放入后推入前房，當ICL緩慢展開后將襻調(diào)整到虹膜后并呈水平位，然后將前房中的黏彈劑抽吸干凈，并縮小瞳孔。術(shù)畢常規(guī)給予抗生素滴注，并給予糖皮質(zhì)激素滴眼液點眼。

表2 影響ICL植入術(shù)后拱高變化量的相關(guān)因素

1.2.3 觀察指標 分別于術(shù)后1、12mo，采用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查拱高。

統(tǒng)計學分析:通過SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(珋x±s)表示，正態(tài)分布且方差齊的計量資料采取配對樣本t檢驗。通過多元線性回歸分析法分析影響拱高變化的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后拱高情況 術(shù)后1、12mo，本組患者拱高分別為209～1 184(平均 582.45±173.18)μm、234～1 206(平均509.47±163.82)μm，術(shù)后12mo拱高顯著低于術(shù)后1mo，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.099，P＜0.05)。

2.2 影響ICL植入術(shù)后拱高的相關(guān)因素 通過逐步回歸分析，剔除存在共性的變量，最終入選患者的ICL長度、ICL度數(shù)、術(shù)前WTW、術(shù)前等效球鏡度作為自變量，將患者術(shù)后1、12mo拱高分別作為因變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ICL長度、ICL度數(shù)、術(shù)前等效球鏡度均是影響高度近視患者ICL植入術(shù)后1、12mo拱高的獨立因素(P＜0.05)，見表 1。

2.3 影響ICL植入術(shù)后拱高變化量的相關(guān)因素 通過逐步回歸分析，剔除存在共性的變量，將患者ICL長度、ICL度數(shù)、術(shù)前WTW、術(shù)前等效球鏡度作為自變量，將患者術(shù)后1、12mo拱高變化量(即術(shù)后12mo拱高與術(shù)后1mo拱高的差值)作為因變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ICL長度、術(shù)前WTW是影響高度近視患者術(shù)后拱高變化量的獨立因素(P＜0.05)，ICL度數(shù)對術(shù)后拱高變化量無顯著影響，見表2。

3 討論

與角膜屈光手術(shù)比較，高度近視行ICL植入術(shù)可以減少術(shù)后角膜擴張、角膜混濁及角膜瓣等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但ICL植入術(shù)后部分患者會出現(xiàn)白內(nèi)障，具體發(fā)生機制目前尚未完全明確，分析主要原因可能與術(shù)后眼內(nèi)非特異性炎癥、ICL直接接觸晶狀體、手術(shù)對眼部組織的損傷、房水循環(huán)改變等有關(guān)［6］。有研究指出，ICL植入術(shù)后拱高過低是造成白內(nèi)障形成的一個重要因素［7］。國外一項長期研究報告發(fā)現(xiàn)，如果要保持ICL植入術(shù)后晶狀體透明，患者中央拱高必須在 230μm以上，最佳拱高為 250～750μm［8］。本研究中，27例高度近視患者 ICL植入術(shù)后12mo拱高為 234～1206(平均 509.47±163.82)μm，整體處于較理想狀態(tài)。

研究發(fā)現(xiàn)，ICL植入術(shù)后6mo內(nèi)，拱高較術(shù)前1mo明顯降低，12mo后下降程度逐漸降低，至36mo后基本穩(wěn)定，最初拱高越大的患者術(shù)后下降幅度越顯著［9］。Benda等［10］研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后1mo比較，末次隨訪患者的拱高顯著降低。Cao等［11］測量行ICL植入術(shù)的患者術(shù)后拱高的變化情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3mo內(nèi)拱高降低程度最顯著，之后拱高的變化量會逐漸減少。本研究中，27例高度近視患者ICL植入術(shù)后1mo拱高為209～1184(平均582.45±173.18)μm，顯著高于術(shù)后12mo，說明高度近視患者ICL植入術(shù)后12mo內(nèi)拱高呈降低趨勢，這與既往研究結(jié)果基本一致［12］。有學者指出，ICL術(shù)后患者早期拱高明顯降低的主要原因可能與黏彈劑清除不徹底有關(guān)［13］。本研究觀察時間為術(shù)后1、12mo，基本排除了縮瞳藥物及黏彈劑殘留對拱高造成的影響。同時，前房深度會隨著年齡增長而逐漸減小，晶狀體厚度會隨著年齡增長而逐漸增厚，使得ICL逐漸被推向前房，進而造成拱高降低。另外，ICL在睫狀溝的位置改變可能會造成拱高變化，術(shù)后早期ICL襻可能會由睫狀體支撐而非處于睫狀溝內(nèi)部，瞳孔調(diào)節(jié)使得晶狀體及虹膜相互作用，造成ICL定位于睫狀溝內(nèi)，最終導致拱高減少［14］。

有學者研究發(fā)現(xiàn)，ICL植入術(shù)后患者的預期拱高與年齡、ICL長度密切相關(guān)［15］。亦有國內(nèi)學者發(fā)現(xiàn)，ICL植入術(shù)后拱高與術(shù)前WTW、術(shù)前前房深度、ICL長度有關(guān)［16］。通過本研究結(jié)果可以看出，ICL長度、術(shù)前WTW是影響高度近視患者術(shù)后拱高變化量的獨立因素，其中ICL長度越大，則拱高變化越大;而術(shù)前WTW與拱高變化呈顯著的負相關(guān)，即WTW越大，拱高變化越小。郭慧青等［17］研究結(jié)果與本研究結(jié)果相近，其認為術(shù)前測量的前房深度每變化1mm，可引起16μm拱高的變化;術(shù)前測量的WTW每變化1mm，可引起0.238mm拱高的變化。其原因可能為WTW可以直接反映水平方向鼻側(cè)至顳側(cè)睫狀溝之間的距離，由于ICL固定位置可能從睫狀體逐步穩(wěn)定在睫狀溝內(nèi)部，WTW越大而ICL長度越小，ICL在后房內(nèi)可活動空間則越大，最終造成ICL植入術(shù)后拱高出現(xiàn)較大變化［18］。因此，對于行ICL植入術(shù)治療的高度近視患者而言，術(shù)前測量WTW并合理選取ICL長度，對于避免術(shù)后出現(xiàn)拱高過高或過低的情況具有重要意義。

綜上所述，高度近視患者行ICL植入術(shù)后12mo內(nèi)拱高呈降低趨勢，ICL長度及術(shù)前WTW對拱高變化量存在顯著影響，ICL長度、ICL度數(shù)及術(shù)前等效球鏡度對拱高存在顯著影響，為確?；颊吖案咛幱诎踩秶鷥?nèi)提供了臨床參考依據(jù)。