李 靜, 王艷靜, 賀延?jì)? 路 萌

(哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院 1. 感控處； 2. 護(hù)理部，河北 衡水 053000)

陰溝腸桿菌廣泛存在于自然界環(huán)境中，是常見的一種條件致病菌，也是醫(yī)院感染常見的病原體，可引起下呼吸道、泌尿系統(tǒng)、傷口及各種組織的感染[1-2]。目前，碳青霉烯類抗生素是臨床治療重癥感染患者的最常用的藥物之一[3]。隨著碳青霉烯類抗生素在臨床上的廣泛使用，出現(xiàn)較多的不合理使用情況，從而產(chǎn)生耐碳青霉烯類抗生素的菌株[4]，導(dǎo)致碳青霉烯類耐藥的陰溝腸桿菌檢出率不斷升高，進(jìn)而給臨床治療感染性疾病帶來極大困難[5-6]。為此，本研究對2013年7月—2017年6月某院重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)收治的住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，采用1∶1配對進(jìn)行病例對照研究，探討耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素，為制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防控制措施提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月—2017年6月該院ICU住院的耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫(yī)院獲得性肺炎患者64例設(shè)為病例組，按照1∶1配對選擇同一病區(qū)、同日分離、年齡相近、性別相同的碳青霉烯類敏感的陰溝腸桿菌醫(yī)院獲得性肺炎患者64例設(shè)為對照組。根據(jù)參考文獻(xiàn)[6]，收集可能的陰溝腸桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的相關(guān)因素，內(nèi)容包括性別，年齡，APACHE II 評分，腎功能，是否存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基礎(chǔ)疾病，是否昏迷、手術(shù)，腸內(nèi)營養(yǎng)、糖皮質(zhì)激素、抗酸劑使用情況，以及病例組耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫(yī)院獲得性肺炎患者感染前和對照組碳青霉烯類敏感的陰溝腸桿菌醫(yī)院獲得性肺炎患者感染前的ICU住院日數(shù)、使用呼吸機(jī)日數(shù)、氣管插管、中心靜脈插管、使用纖維支氣管鏡、使用抗菌藥物情況等。

1.2 方法

1.2.1 感染判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]對醫(yī)院獲得性肺炎病例進(jìn)行判定。

1.2.2 病原學(xué)鑒定 采用VITEK 2全自動(dòng)鑒定儀(梅里埃公司)對收集的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照2016年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[8]。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 病例組與對照組患者各45例，均為男性患者。病例組患者年齡為(68.41±10.19)歲，對照組為(67.84±10.36)歲。單因素分析結(jié)果表明，APACHE II評分≥20、使用呼吸機(jī)、ICU住院日數(shù)長、使用呼吸機(jī)日數(shù)長、使用碳青霉烯類抗生素、抗菌藥物使用日數(shù)長、抗菌藥物應(yīng)用≥2聯(lián)是發(fā)生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表1。

表1 ICU患者發(fā)生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的單因素分析Table 1 Univariate analysis on occurrence of CREC-HAP in ICU patients

2.2 多因素logistic回歸分析 多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHE II 評分≥20，使用呼吸機(jī)、使用呼吸機(jī)日數(shù)長、使用碳青霉烯類、抗菌藥物使用日數(shù)長是發(fā)生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表2。

表2 耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis on occurrence of CREC-HAP in ICU patients

3 討論

陰溝腸桿菌為醫(yī)院感染常見病原體之一，可引起多組織及多部位的感染[9]。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用甚至濫用，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象[10]。目前臨床上不斷出現(xiàn)耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌，一旦出現(xiàn)對碳青霉烯類耐藥，對于其他抗菌藥物也基本上呈現(xiàn)耐藥，從而讓臨床治療處于困境狀態(tài)[11]，甚至出現(xiàn)無藥可用[12]。因此，預(yù)防及控制耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌的感染顯得尤為迫切。

本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHE II 評分≥20，使用呼吸機(jī)、使用呼吸機(jī)日數(shù)長、使用碳青霉烯類抗生素、抗菌藥物使用日數(shù)長是發(fā)生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中使用碳青霉烯類抗生素危險(xiǎn)性最大，結(jié)果顯示，使用碳青霉烯類抗生素的患者發(fā)生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)增加2.992倍，與徐偉軍[6]的研究結(jié)果一致。廣譜抗菌藥物長時(shí)間使用后會(huì)影響體內(nèi)的正常菌群，出現(xiàn)自身菌群失調(diào)，碳青霉烯類抗生素屬于高效超廣譜抗菌藥物，可進(jìn)一步引起并加強(qiáng)細(xì)菌的耐藥性[13]。與國外的研究[14]結(jié)果一致。大量長期使用亞胺培南或美羅培南等碳青霉烯類藥物容易導(dǎo)致陰溝腸桿菌產(chǎn)生碳青霉烯酶[15]，碳青霉烯酶可水解碳青霉烯類抗生素，從而使其降低或失去藥效，這是陰溝腸桿菌對碳青霉烯類耐藥的最主要的機(jī)制[16]。

本研究結(jié)果顯示，病例組使用呼吸機(jī)日數(shù)平均為(12.05±3.08)d，對照組為(8.29±3.43)d，使用呼吸機(jī)日數(shù)越長，發(fā)生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)性越高(OR=3.057)。ICU患者大多為危重癥患者，在臨床治療中大多需進(jìn)行機(jī)械通氣等侵入性操作[17]，氣管切開或氣管插管可破壞黏膜屏障，從而上呼吸道細(xì)菌可定植在破損部位或下呼吸道進(jìn)而引起感染[18]，而隨著呼吸機(jī)使用日數(shù)越長，耐藥菌感染的機(jī)會(huì)越多[19]。

APACHE II評分系統(tǒng)是一種具有權(quán)威性的廣泛使用的危重病評估系統(tǒng)[20]。APACHE II評分越高代表病情越嚴(yán)重，說明患者機(jī)體免疫力低下，進(jìn)而增加感染的機(jī)會(huì)。與陳海紅等[16]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，導(dǎo)致ICU患者發(fā)生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括使用碳青霉烯類抗生素、使用呼吸機(jī)日數(shù)長、抗菌藥物使用日數(shù)長、APACHE II 評分≥20。針對上述危險(xiǎn)因素，應(yīng)制定并采取針對性防控措施：加強(qiáng)抗菌藥物管理，合理規(guī)范的使用抗菌藥物，尤其是控制碳青霉烯類抗生素的使用[21]，有效降低病原菌的耐藥性；每日評估使用呼吸機(jī)的必要性，盡早撤機(jī)[22]；同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)治療，提高患者自身抵抗力，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生，從而保證醫(yī)療、患者安全。