曠雨，李文，任黔川

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，四川 瀘州 646000

引言

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，能量器械已成為腹腔鏡手術(shù)依賴的主要器械。由于腹式宮頸癌手術(shù)步驟復(fù)雜，目前超聲刀[1]、LigaSure血管閉合系統(tǒng)[2]、百克鉗[3]已在臨床得到應(yīng)用，但仍受到不少同行質(zhì)疑。國內(nèi)外能量器械在腹式手術(shù)中的研究較少，而在腹式手術(shù)中將傳統(tǒng)縫扎、不同的能量器械進行多重比較的報道更少，故本研究旨在探討超聲刀、LigaSure血管閉合系統(tǒng)、百克鉗在腹式宮頸癌手術(shù)中的安全性和有效性，以期為腹式宮頸癌手術(shù)的器械選擇提供一些理論參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年12月至2017年12月我院婦科行經(jīng)腹宮頸癌手術(shù)患者共209例，按使用能量器械不同分為超聲刀組（61例）、LigaSure血管閉合系統(tǒng)組（49例）、百克鉗組（45例）、傳統(tǒng)縫扎組（54例）。各組患者的手術(shù)均由我院同一組手術(shù)經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)師完成。術(shù)前均由組織病理證實診斷，按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009年臨床分期標準，并由2名及以上高年資教授行婦科查體篩選，排除盆腔手術(shù)、放射史及手術(shù)禁忌，患者家屬簽署相關(guān)知情同意書。研究對象在年齡、病理組織學(xué)類型及臨床分期比較中組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 各組患者年齡、臨床分期、組織學(xué)類型情況

1.2 手術(shù)器械

采用強生公司生產(chǎn)的超聲刀、美國威利公司生產(chǎn)的LigaSure血管閉合系統(tǒng)、德國愛爾博公司的百克鉗，以及傳統(tǒng)縫扎手術(shù)所需器械等。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準備

術(shù)前完善血常規(guī)、生化和電解質(zhì)5項、血凝常規(guī)、血型和輸血前檢驗、陰道分泌物常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、胸片、婦科B超、腹部B超。根據(jù)患者病情選擇性完善MRI等其他相關(guān)檢查。術(shù)前陰道、腸道準備3 d，術(shù)前1 d備皮及清洗臍部，術(shù)前禁食并清潔灌腸，手術(shù)前30 min安置尿管。

1.3.2 麻醉方法

所有患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

1.3.3 手術(shù)步驟

超聲刀組患者麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，取頭低臀高位。取下腹正中左繞臍切口，長約12 cm，逐層進腹，安置切口保護套，依次探查盆腹腔臟器。

（1）盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。沿髂外動脈走行向上打開側(cè)腹膜至髂總動脈分叉處以上3 cm為上界，向下外達旋髂深靜脈橫跨髂外動脈處為下界[4]。游離輸尿管，充分暴露切除部位后，緊靠髂總動脈起始處沿疏松間隙用超聲刀依次沿髂總動脈、髂外動脈、髂內(nèi)動脈上方及側(cè)后方自上向下，由外向內(nèi)分離切除淋巴結(jié)及脂肪組織，在髂外動脈下段內(nèi)側(cè)用超聲刀分離切除腹股溝深淋巴結(jié)，在腰大肌內(nèi)側(cè)與髂外動靜脈外側(cè)之間進入閉孔窩，暴露閉孔神經(jīng)，清除閉孔窩內(nèi)淋巴結(jié)。

（2）廣泛性子宮切除術(shù)。在圓韌帶外1/3處用超聲刀鉗夾電凝切斷，向上沿盆壁打開后腹膜，暴露骨盆漏斗韌帶，高位凝切（年輕且常見病理類型的宮頸癌患者要求保留卵巢者則切斷卵巢固有韌帶及輸卵管峽部），打開闊韌帶前后葉，膀胱子宮腹膜反折，分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱至子宮頸外口水平下3～4 cm，游離膀胱側(cè)間隙[5]。自髂內(nèi)動脈發(fā)出子宮動脈處向內(nèi)側(cè)游離至與同側(cè)輸尿管交叉處，由后腹膜表面游離輸尿管至該處。子宮動脈的起始處鉗夾電凝離斷子宮動脈，并向內(nèi)側(cè)牽拉暴露“隧道口”，使用超聲刀切斷打開“隧道”前葉，繼續(xù)分離輸尿管后方疏松組織，打開“隧道”后葉，并將輸尿管完全由宮旁游離推開。分離子宮直腸間隙下推直腸，超聲刀切割離端雙側(cè)骶韌帶深淺兩層，近盆壁處切斷主韌帶，分離陰道旁組織。距宮頸外口長度＞3 cm處環(huán)切陰道，取下子宮。陰道殘端碘伏原液消毒3次，2～0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合陰道壁，清理盆腔、止血。檢查無出血后，兩側(cè)髂窩放置血漿引流管兩根，閉孔窩放置煙卷引流條兩根，由陰道引出。關(guān)腹，術(shù)畢。

LigaSure組、百克鉗組、傳統(tǒng)縫扎組各組分別使用相應(yīng)器械完成和超聲刀組相同的手術(shù)方式和步驟。

1.4 術(shù)中、術(shù)后的觀察指標

術(shù)中、術(shù)后觀察指標包括：① 手術(shù)時間：從切開皮膚至切口縫合；② 術(shù)中出血量：術(shù)中使用吸引器、紗布吸術(shù)野血，吸引器量筒計量（減去盆腹腔積液、沖洗液的量），紗布則手術(shù)前后稱重量計量；③ 切除淋巴結(jié)數(shù)目：按病理科報告；④ 術(shù)中并發(fā)癥；⑤ 術(shù)后引流時間：引流管引流量小于10 mL/24 h，改負壓抽吸引流，當(dāng)抽吸量小于5 mL/24 h拔出引流管；⑥ 肛門排氣時間；⑦ 住院天數(shù)；⑧ 術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者分類分期百分比

我院分類分期百分比提示選擇手術(shù)治療宮頸癌患者中，鱗狀細胞癌比腺癌更常見，早期的宮頸癌患者特別是Ib2期更傾向于首選手術(shù)治療，見圖1。

圖1 宮頸癌手術(shù)患者分類分期百分比

2.2 臨床中器械使用情況

隨著分期的增加，手術(shù)醫(yī)生更傾向于術(shù)中選用無縫扎技術(shù)，見圖2。

2.3 一般情況

四組患者均順利完成手術(shù)，百克鉗組術(shù)中發(fā)現(xiàn)某患者膀胱的右側(cè)輸尿管入口處狹窄、粘連，術(shù)中請相關(guān)科室會診，安置輸尿管支架，剔除該患者后納入百克鉗組患者共45例。入選患者中總共有59例宮頸癌患者較年輕，且病理類型為宮頸鱗狀細胞癌，故術(shù)中保留卵巢行卵巢移位術(shù)。

圖2 不同類型、分期宮頸癌患者手術(shù)器械的使用柱狀圖

2.4 觀測指標比較

進行多重比較發(fā)現(xiàn)，能量器械組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量較傳統(tǒng)縫扎組明顯減少，淋巴結(jié)切除數(shù)目均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；各能量器械組的住院時間、肛門排氣時間、引流時間與傳統(tǒng)組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；能量器械各組間比較發(fā)現(xiàn)，其術(shù)中、術(shù)后觀察指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.5 并發(fā)癥比較

傳統(tǒng)縫扎組在切除盆腔淋巴結(jié)時出現(xiàn)髂血管損傷2例、膀胱損傷1例，均術(shù)中修補。對病例平均隨訪8.2個月，超聲刀組發(fā)熱2例；LigaSure組發(fā)生發(fā)熱1例；百克鉗組發(fā)熱1例，切口感染1例；傳統(tǒng)組腸梗阻1例（保守治療后解除梗阻），淋巴囊腫2例。各組的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

對于早期宮頸癌（IIa及IIa期以前），其主要治療方法仍以根治性手術(shù)為主，中晚期宮頸癌（IIb及IIb期以上）行放療及同步化療。在宮頸癌手術(shù)中進行徹底的止血、保持手術(shù)視野的清晰是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)各能量器械組與傳統(tǒng)縫扎組比較手術(shù)時間短、完整切除的淋巴結(jié)的數(shù)目多、術(shù)中出血量少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），此結(jié)果與卲茵等[6]、邊立華等[7]、Ding等[8]報道一致。各組引流時間、肛門排氣時間、住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對研究病例平均隨訪8.2個月，各組的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），能量器械組中的血管損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、淋巴囊腫等的發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，說明在此研究中能量器械在縮短手術(shù)時間的同時，并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，這與韓麗萍等[9]的研究一致。

分析以上結(jié)果的原因，能量器械組可能有以下優(yōu)勢。超聲刀的優(yōu)點：① 超聲刀產(chǎn)生的熱量＜85℃，且熱傳導(dǎo)＜1 mm，由于刀頭和組織分界面上產(chǎn)熱量低，故較少發(fā)生周圍組織損傷[10]、粘連，可避免組織粘于刀頭或出血點凝固后的焦痂被刀頭撕脫后的再次出血；② 在使用時無電流及電火花形成，即使患者安裝了心臟起搏器也能安全使用，特別是在行宮頸癌腹主動脈旁淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)中，要完整清掃淋巴結(jié)需分離動靜脈血管鞘，若術(shù)中處理不當(dāng)，不僅易出現(xiàn)大血管的損傷還會引起淋巴囊腫等，超聲刀在切除淋巴結(jié)時可貼近動靜脈進行切割，這樣既能有效切割又能止血和阻斷淋巴管的通路，減少淋巴囊腫發(fā)生[11]；③ 超聲刀產(chǎn)生煙霧少，不僅使視野清晰、手術(shù)安全，也可減少術(shù)者與這些高溫下脂肪和蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的高毒性和誘變性多環(huán)烴類化合物的接觸；④ 具有自凈作用，不與組織粘連，減少了術(shù)后盆腹腔粘連和粘連性腸梗阻的發(fā)生；⑤ 刀頭和手柄拆卸方便，便于清洗和消毒；⑥ 超聲刀具有一次完成分離、止血、切割的功能，大大減少器械更換，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)的安全性[12]。LigaSure血管閉合系統(tǒng)的優(yōu)點：① 理論上可快速閉合直徑7 mm以內(nèi)的血管，也可用于韌帶和組織束，閉合時無需過多分離[13]，尤其適用于盆腔粘連、解剖層次不明的宮頸癌手術(shù)，其閉合帶可以承受3倍正常人體動脈收縮壓力[14]，基本上可代替常規(guī)的切割、結(jié)扎、縫扎和止血方法[15]；② 和超聲刀一樣，也可以減少煙霧的產(chǎn)生，不產(chǎn)生炭化，無異物殘留；③ 熱傳導(dǎo)＜2 mm，副損傷少；④ LigaSure在陰式手術(shù)中尤其合適，能彌補陰式手術(shù)操作空間狹小的缺點[16]，在腹式宮頸癌手術(shù)中由于操作狹窄等情況，也很適用。百克鉗的優(yōu)點與LigaSure類似。

表2 術(shù)中、術(shù)后觀測指標比較（±s）

表2 術(shù)中、術(shù)后觀測指標比較（±s）

組別 手術(shù)時間 (min) 術(shù)中出血量 (mL) 淋巴結(jié)切除數(shù) (枚) 引流時間 (d) 肛門排氣時間 (d) 住院時間 (d)超聲刀 199.92±22.61 319.51±133.20 21.62±3.15 5.03±1.72 3.31±0.79 15.15±2.35 LigaSure組 197.04±16.20 289.18±126.92 21.10±2.70 4.59±1.51 3.27±0.64 15.24±2.54百克鉗組傳統(tǒng)組15.22±2.22 16.80±3.39 F值 75.60 13.23 13.70 1.88 0.23 4.76 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 209.19±25.97 240.93±22.61 293.33±130.30 492.62±131.94 21.22±2.41 18.65±2.34 4.56±1.42 5.09±1.23 3.22±0.64 3.33±0.80

表3 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[例 (%)]

傳統(tǒng)手術(shù)主要使用止血鉗、剪刀、縫針等，完成一臺腹式宮頸癌手術(shù)需要不停地更換器械，若醫(yī)護配合不當(dāng)，不僅影響手術(shù)進展也影響術(shù)者的情緒，縫合打結(jié)時即使手術(shù)經(jīng)驗再豐富的醫(yī)生也有出現(xiàn)縫線打結(jié)不緊、松脫的可能，深部打結(jié)更具有挑戰(zhàn)。宮頸癌手術(shù)術(shù)野多為盆腔深部，傳統(tǒng)器械在深部操作空間小，需要更換不同器械完成一次連貫的切斷縫扎，稍有失誤都會讓手術(shù)和麻醉時間延長，增加患者失血量。能量器械集分離、止血、切割于一體，減少器械更換的次數(shù)，縮短手術(shù)時間，手術(shù)時間的縮短相對減少了麻醉對心肺等臟器及機體內(nèi)環(huán)境的影響，利于年齡較大患者的術(shù)后恢復(fù)，也減少醫(yī)護在器械傳遞中由于操作失誤帶來的手術(shù)、人身安全隱患。

本研究發(fā)現(xiàn)，能量器械組的術(shù)后發(fā)熱率高于傳統(tǒng)組，能量器械運用于腹式宮頸癌手術(shù)后的發(fā)熱目前尚未見此方面的研究報道，筆者分析個體差異性對術(shù)后發(fā)熱也許起到一定的作用。能量器械與術(shù)后發(fā)熱相關(guān)與否，后期的研究將增大樣本量，進一步探討。

綜上所述，在腹式宮頸癌手術(shù)中開展能量器械可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，增加切除淋巴結(jié)的數(shù)目，并且不增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)者全面、系統(tǒng)地掌握能量器械使用規(guī)律和特點，可以降低手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性，增加宮頸癌根治率，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，使能量器械發(fā)揮出最大效益，并對在婦科其他惡性腫瘤（如子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等）的手術(shù)領(lǐng)域中應(yīng)用推廣具有積極重要的臨床意義。