胡龍軍，李丹，宋花花，王金琪，夏洪斌，李濟宇，侯冷晨，楊佳芳,

同濟大學附屬第十人民醫(yī)院 a. 醫(yī)務處；b. 信息處，上海 200072

引言

落實醫(yī)療核心制度是醫(yī)院確保質量與安全的關鍵[1]，2016年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《醫(yī)療質量管理辦法》，提出了十八項醫(yī)療質量安全核心制度[2]，而如何有效落實這些制度，保障患者安全，是醫(yī)務管理人員和醫(yī)務人員共同面對的任務和責任。在實施醫(yī)療質量工作中，仍存在諸多問題：一是醫(yī)療質量監(jiān)管落后，如醫(yī)療質量控制更多是以終末醫(yī)療質量管理為手段[3],靠病案檢查評價醫(yī)療質量,缺乏實時控制管理體系；二是管理的信息化不高，如我國大部分醫(yī)院管理手段局限于下發(fā)的規(guī)章制度、定期的走訪查閱、手工的統(tǒng)計填寫、電話或派人通知；三是部分臨床醫(yī)生工作不到位，如院內大會診時會診醫(yī)生延時現(xiàn)象嚴重[4]，每日首發(fā)手術時間準時開臺率低[5]，臨床科室臺賬登記不合格、存在缺陷[6]，醫(yī)療質量安全上報例數(shù)少、報告質量差、信息反饋不及時[7]等。

為此，圍繞十八項核心制度監(jiān)管痕跡化、監(jiān)管判斷評價數(shù)據(jù)化、醫(yī)療服務與管理行為從PC端到移動端簡便化的工作目標，我院于2017年在全國率先開發(fā)完成基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)政APP，為醫(yī)院醫(yī)政管理帶來新的管理工具。

1 醫(yī)政管理模塊

在確定醫(yī)政APP管理模塊中，我院以十八項醫(yī)療核心制度為文本對象，根據(jù)本院醫(yī)政管理實際情況和工作需求，確認優(yōu)先可用于APP開發(fā)的12項管理模塊，分別為醫(yī)務臺賬管理、病歷借閱管理、會診管理、病歷閉環(huán)管理、特殊用血管理、VTE評估管理、不良事件上報管理、危急值管理、抗生素審批管理、手術監(jiān)控管理、手術審批管理、醫(yī)療安全計分管理（圖1）。

2 模塊功能分析

在確認醫(yī)政APP管理模塊后，由分管該模塊的醫(yī)務工作人員提出APP功能實現(xiàn)的具體需求（表1）。

圖1 醫(yī)政APP管理模塊確認

3 系統(tǒng)設計

在保障網(wǎng)絡安全的前提下，打通內外網(wǎng)的數(shù)據(jù)傳輸，對網(wǎng)絡層面加強安全策略，使用防火墻和網(wǎng)閘等安全手段進行防范，并且確保所有數(shù)據(jù)傳輸都是單向的，以有效杜絕危險因素。在服務器應用層面，將數(shù)據(jù)庫和應用分開部署，這樣既有效地防止單點故障率，也能給服務器減輕負載壓力。

根據(jù)醫(yī)政APP各管理模塊需求分析，由醫(yī)務管理部門討論設計各模塊的業(yè)務流程，包括操作步驟、角色權限等，再交由信息技術人員開發(fā)實現(xiàn)。系統(tǒng)開發(fā)環(huán)境為Windows和OSX，采用HTML5、React Native和C#編程語言。為了從設計階段就消除形成信息孤島的根源，統(tǒng)籌考慮整個醫(yī)院信息化各部分的關系，在技術架構設計上采用面向服務架構（Service-OrientedArchitecture，SOA）、松耦合的設計分析方法。

PC端應用采用三層架構，將整個業(yè)務應用劃分為界面層、業(yè)務邏輯層、數(shù)據(jù)訪問層，區(qū)分層次的目的即為了“高內聚低耦合”的思想。移動端APP應用為了減輕負載性能，將應用服務器和數(shù)據(jù)庫服務器完全分離，前置服務器采用CentOS系統(tǒng)，以便建立一個安全、低維護、穩(wěn)定、高預測性、高重復性的Linux環(huán)境。

同時采用多層的分布式架構和基于組件的技術，通過分層可以限制子系統(tǒng)間的依賴關系，使系統(tǒng)以更松散的方式耦合，而組件技術的采用更能提高系統(tǒng)的靈活性以及方便今后的維護和升級，保證系統(tǒng)使用方便、操作簡便等。

4 設計應用效果

目前，12項醫(yī)政管理模塊已開發(fā)完成，并測試上線，實現(xiàn)了將以往需依賴電腦、紙質為工具的醫(yī)政管理內容通過手機移動端操作，建立了“智能化、數(shù)字化、信息化的互聯(lián)互通”基礎上的一站式醫(yī)政管理平臺（圖2），其中圖3為醫(yī)政APP中展現(xiàn)的部分管理模塊。

（1）可視化呈現(xiàn)住院患者信息（圖4）。集合HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)，在多個應用模塊均支持在APP端查詢、查看住院患者診療信息，包括檢查圖像信息、體溫單等；又如，在VET評估管理模塊、醫(yī)務臺站的電子交接班等模塊，采用圖例提示VTE評估高危患者、病?；颊呒疤丶壸o理等需重點關注的患者。

（2）快速化審批臨床一線申請（圖5）。如在特殊抗生素使用審批、用血申請、手術審批、病歷借閱等管理模塊中，臨床科室人員可在PC端發(fā)起申請，管理人員可在APP端隨時、隨地快速審核。

表1 醫(yī)政APP管理模塊功能分析

圖2 APP系統(tǒng)設計拓撲圖

圖3 醫(yī)政APP界面

圖4 VTE評估管理可視化

圖5 特殊用血申請與審批

（3）實時化監(jiān)控醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（圖6）。在病歷質控管理模塊、危急值管理模塊、手術監(jiān)控管理模塊、不良事件上報管理模塊，醫(yī)務管理人員可實時監(jiān)管醫(yī)務人員在病歷書寫、危急值處理、手術操作、不良事件處理等方面的行為，監(jiān)控影響醫(yī)療質量和患者安全的關鍵環(huán)節(jié)。

（4）精細化統(tǒng)計各項工作業(yè)務（圖7）。如在安全醫(yī)療計分管理模塊，統(tǒng)計各科室醫(yī)療質量扣分的分布情況。另外對于上述所有功能模塊，最終都可按科室、按時間統(tǒng)計各功能運行數(shù)據(jù)，即保證監(jiān)管的痕跡化。

圖6 交接班管理

圖7 手術監(jiān)控管理

5 展望

（1）移動醫(yī)政APP開啟醫(yī)院醫(yī)政管理新模式。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”不斷發(fā)展，醫(yī)療領域內的APP紛至沓來，給醫(yī)療工作帶來極大便利，如患者門診預約[8-9]、患者健康管理[10-11]、患者醫(yī)保支付[12-14]，但這些開發(fā)的APP主要是面向患者，而面向醫(yī)務人員和醫(yī)務管理人員的APP仍屬空白。傳統(tǒng)醫(yī)院醫(yī)政管理主要以紙質為媒介，隨著信息技術發(fā)展，部分管理工作得以通過辦公自動化（OA）實現(xiàn)，這是醫(yī)政管理工作的一大進步，但管理工作受辦公地點限制。醫(yī)政APP充分利用醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，通過移動互聯(lián)網(wǎng)技術，以醫(yī)院員工為中心，利用手機移動終端的便捷性，為醫(yī)務管理者和醫(yī)務人員提供一整套移動醫(yī)療管理服務，完全實現(xiàn)電子化、無紙化。醫(yī)務人員可通過APP不受時間地點的局限提出臨床需求申請、了解自己科室患者情況，而管理人員也可以通過APP不受時間地點的局限快速完成審核，掌握醫(yī)院科室情況。移動醫(yī)政APP為臨床工作、醫(yī)療質量控制提供了有效管理工具，開啟了醫(yī)院醫(yī)政管理新模式。

（2）移動醫(yī)政APP推動醫(yī)院醫(yī)政管理水平邁向新臺階。在醫(yī)院，特別是三級醫(yī)院服務量大，一線醫(yī)務人員勞動強度高，醫(yī)師團隊倒金字塔形結構，住院醫(yī)師多由流動性大且缺乏臨床經(jīng)驗的規(guī)培基地醫(yī)師或研究生擔任，醫(yī)療質量管理部門人員相對不足等情況下，醫(yī)療基礎質量管理一直面臨較大挑戰(zhàn)。醫(yī)政APP開發(fā)與運用，對于醫(yī)務管理人員，可便于對重點區(qū)域（手術室、臨床科室）、重點環(huán)節(jié)（輸血、非計劃再次手術、特殊抗菌藥物使用等）、重點對象（急危重癥、VTE高?；颊叩龋┻M行監(jiān)控，實現(xiàn)危急值、病歷質量全程閉環(huán)管理，及時發(fā)現(xiàn)臺賬記錄不全、會診延時、首發(fā)手術時間延遲等問題，促進質量與效率提升；對于醫(yī)務人員可便捷查詢分管患者相關信息，及時上報不良安全事件，快速申請?zhí)厥饪咕幬?，及時處理危急值信息，接受第二日手術計劃和未完成病歷提醒信息，極大節(jié)約醫(yī)務人員時間，減輕工作負擔。移動醫(yī)政APP使醫(yī)院醫(yī)政管理邁向新臺階，將醫(yī)政管理水平提升到新的高度，對醫(yī)院的醫(yī)政管理是一場革新。

（3）移動醫(yī)政APP后續(xù)開發(fā)與改進。已開發(fā)完成的醫(yī)政APP中12項管理模塊，涉及醫(yī)療質量十八項核心制度大部分內容，使用也簡便快捷，得到一致好評。但已開發(fā)的部分管理模塊內容需進一步補充完善，如在手術監(jiān)控管理模塊中，監(jiān)控對象主要為我院急診手術和擇期手術，日間手術尚未納入，后續(xù)需將其納入APP監(jiān)管體系中。另外，本院開發(fā)的醫(yī)政APP應用對象主要為臨床醫(yī)生、醫(yī)技人員和醫(yī)務管理人員，還未向護理人員開放。因此，后續(xù)將在醫(yī)政APP中開發(fā)護理工作內容，完成“醫(yī)、技、護、管”一體化的移動醫(yī)政APP管理體系，完成全院人員大部分醫(yī)療服務與管理行為從PC端轉換到移動APP端的工作目標。