彭慧明 翁習(xí)生

60年前，John Charnley在英國萊廷頓醫(yī)院(Wrightington Hospital)完成了全球首例低摩擦全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)(total hip arthroplasty，THA)。20世紀(jì)70年代John Insall醫(yī)生設(shè)計了當(dāng)代全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)假體的原型。從此以后，THA和TKA逐漸成為治療各種終末期髖、膝關(guān)節(jié)病變的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)方式。據(jù)統(tǒng)計，美國2018年THA和TKA手術(shù)數(shù)量為1 186 955例[1]。預(yù)計至2020年每年THA手術(shù)數(shù)量將達(dá)到512 000例[2]。近年我國人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)也得到了長足的發(fā)展，據(jù)作者不完全統(tǒng)計，2018年完成THA和TKA手術(shù)近70萬例。現(xiàn)對人工髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的應(yīng)用原則及策略進(jìn)行簡介與評述。

一、嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證

隨著社會人口的老齡化和疾病譜的變化，THA的手術(shù)適應(yīng)證多年來一直在變化。THA由最初適用于低需求老年患者的髖關(guān)節(jié)功能挽救性手術(shù)演變?yōu)楫?dāng)前髖部各種終末期病變的首選手術(shù)治療方法。一些歐美國家報道，接受THA患者中約90%診斷為髖骨關(guān)節(jié)炎，英國接受THA患者中位年齡為 69 (61～76) 歲[3]。與其他國家不同，我國接受THA患者的首要診斷為股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head，ONFH)，其次為成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of hip，DDH)。相比而言，DDH患者更年輕，髖關(guān)節(jié)病變及功能受損也更嚴(yán)重。年輕患者接受THA術(shù)后的遠(yuǎn)期臨床效果值得重點(diǎn)關(guān)注，目前我國缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。最新文獻(xiàn)報道，接受THA患者術(shù)后5年和10年假體生存率為98.7%和94.6%。關(guān)于THA術(shù)后患者10年以上假體生存率各家報道不一：10～14 年假體生存率為 94.3%～99.5%；15～19年假體生存率為59%～84%；20～24年假體生存率為70%～77%；25～30年假體生存率為60%[4]。新一代陶瓷-陶瓷界面被應(yīng)用于人工髖關(guān)節(jié)假體后，其卓越的抗摩擦性能使醫(yī)患雙方對于假體長期生存率的預(yù)期大大提高。但有文獻(xiàn)報道，以假體無菌性松動作為翻修終點(diǎn)，年齡<20歲接受陶瓷-陶瓷人工髖關(guān)節(jié)假體置換患者的10年假體生存率為90.3%(95%CI：82.4%～98.9%)[5]。故對年輕患者行THA需要考慮假體長期生存率，應(yīng)慎重。

TKA手術(shù)適應(yīng)證人群在各國是相似的，骨關(guān)節(jié)炎是首要病因。國外報道TKA手術(shù)患者中位年齡約為65歲[6]。值得注意的是，全球范圍內(nèi)TKA手術(shù)數(shù)量在持續(xù)增長，尤其是年齡<60歲的患者數(shù)量增長更快，其中的原因是復(fù)雜的。新近文獻(xiàn)報道60歲以下接受TKA患者終身翻修率為男性35%、女性20%，提示接受TKA的年輕患者數(shù)量的增長將伴隨翻修手術(shù)數(shù)量的增長[7]。與THA相比，不容忽視的一個數(shù)據(jù)是接受TKA的患者中有15%～20%對手術(shù)效果不滿意[8]。盡管其原因包括多個方面，對患者的選擇仍然是其中重要的一個方面。在我國曾有對傳統(tǒng)TKA相對禁忌證(如伸膝僵直畸形、神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)結(jié)核)患者實(shí)施TKA的報道，盡管這些手術(shù)案例只發(fā)生在少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仍應(yīng)引起重視，這些病例缺乏長期隨訪結(jié)果，建議學(xué)者對此持謹(jǐn)慎態(tài)度。對年輕患者應(yīng)用THA和TKA，術(shù)前進(jìn)行良好的溝通，使患者參與治療方案的選擇，或許是更好的方法。

二、以患者為中心進(jìn)行人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)果評估

以往對人工髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的關(guān)注點(diǎn)更多在于假體長期生存率、放射學(xué)測量結(jié)果、并發(fā)癥和翻修率等，這些均是醫(yī)生報道預(yù)后(doctor-reported outcomes,DROs) 的內(nèi)容，而基于患者報道預(yù)后(patient-reported outcomes,PROs)的評價相對欠缺。實(shí)際上PROs與DROs同等重要[9]。PROs采用的評估體系主要包括生活質(zhì)量量表(quality of life，QoL)、恢復(fù)質(zhì)量評分(quality of recovery score，QoR)、代表患者滿意度的簡明健康狀況量表(36-item short-form health survey,SF-36)等。雖然TKA與THA的假體長期生存率接近，但TKA術(shù)后人群有15%～20%對手術(shù)結(jié)果不滿意[8]。這一結(jié)果促使關(guān)節(jié)假體制造商、外科醫(yī)生和物理康復(fù)醫(yī)生共同努力進(jìn)行更進(jìn)一步的研究與改進(jìn)。

當(dāng)前越來越多的研究者采用PROs衡量人工髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的結(jié)果。一項近期的系統(tǒng)回顧研究采用32項PROs指標(biāo)評估人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛、關(guān)節(jié)功能改善和生活質(zhì)量改善的程度，其中的西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)和牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評估問卷(Oxford Knee Score，OKS)被廣為應(yīng)用[10]。反映患者生存質(zhì)量的PROs作為一種新的指標(biāo)被應(yīng)用于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后效果評價，可用于評價患者個體的生理、心理和社會生活狀態(tài)。外科學(xué)者對患者生存質(zhì)量不斷深入的研究，在一定程度上對人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展產(chǎn)生了影響。首先，人們對健康的認(rèn)識和要求的變化對外科醫(yī)生選擇手術(shù)指征產(chǎn)生了較大的影響?；颊邔ι尜|(zhì)量的重視使關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面臨新的挑戰(zhàn)。在治愈疾病且不影響療效的前提下，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷、保存關(guān)節(jié)功能、減少術(shù)后并發(fā)癥以及提高患者生存質(zhì)量成為當(dāng)前外科醫(yī)生遵循的一般手術(shù)治療原則。其次，人們對健康的認(rèn)識和要求的變化對醫(yī)患溝通提出了更高的要求。這種以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式，對傳統(tǒng)的以疾病為中心的醫(yī)療服務(wù)模式將產(chǎn)生較大的影響。

三、審慎應(yīng)用新技術(shù)

近年來，微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive surgery)技術(shù)在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用越來越多。目前，THA更多采用新的手術(shù)入路如前方直接入路(direct anterior approach，DAA)、Super-path入路和前外側(cè)入路(orthopadische chirurgie munchen，OCM)等；而對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療更為流行的選擇是脛骨高位截骨(high tibia osteotomy，HTO)和單間室膝關(guān)節(jié)成形術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)。有文獻(xiàn)報道，美國實(shí)施的THA中DAA入路占比達(dá)40%，接受手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中接受UKA的比例為8%[11]。有文獻(xiàn)報道，與傳統(tǒng)的THA和TKA相比，采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的優(yōu)勢在于降低疼痛評分、減少失血量以及縮短康復(fù)時間和住院時間。對于采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的劣勢也有不少報道，其中包括術(shù)后早期假體翻修率增加、骨折穿孔及假體位置不良等。關(guān)于采用DAA入路THA與傳統(tǒng)后外側(cè)入路THA的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，術(shù)后6周兩組患者的關(guān)節(jié)功能無顯著差異[12]。有文獻(xiàn)報道，采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的THA存在學(xué)習(xí)曲線長和術(shù)后早期并發(fā)癥增加的不足之處，10年隨訪結(jié)果顯示相比常規(guī)入路手術(shù)并無優(yōu)越性[13]。對于微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的開展，足夠長時間的培訓(xùn)、嚴(yán)格的適應(yīng)證選擇以及長期隨訪是必要的。

患者個體化導(dǎo)板(patient-specific instrumentation，PSI)、計算機(jī)輔助手術(shù)(computer-assisted surgery，CAS)系統(tǒng)及機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)已被逐步應(yīng)用于THA和TKA，其目的是提高手術(shù)的精準(zhǔn)性、假體的長期生存率及患者滿意度。這些新技術(shù)的應(yīng)用對手術(shù)經(jīng)驗較少的醫(yī)生幫助特別大。有文獻(xiàn)報道：2016年美國完成2萬例機(jī)器人輔助人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)[14]；CAS系統(tǒng)的應(yīng)用可能會降低年輕患者TKA術(shù)后翻修率[15]；但應(yīng)用CAS系統(tǒng)的臨床結(jié)果并不存在明顯的預(yù)期優(yōu)勢[16]。

機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)被應(yīng)用于THA和TKA中的時間較短，其相較傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)越性尚缺乏高質(zhì)量前瞻性對照研究結(jié)果的證實(shí)。受技術(shù)發(fā)展水平的制約，現(xiàn)有手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)輔助下的手術(shù)仍存在手術(shù)時間長、術(shù)野暴露要求高和術(shù)中出血量多等缺陷，在手術(shù)性價比方面也缺少基于中國國情的相關(guān)研究。未來對人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)機(jī)器人的研發(fā)需要克服其現(xiàn)階段安全性和可靠性等方面的缺陷，進(jìn)一步提高其自動化程度，向更多手術(shù)環(huán)節(jié)拓展，也可向小型化發(fā)展。

四、全面應(yīng)用加速康復(fù)外科(ERAS)理念

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指通過優(yōu)化多模式圍手術(shù)期路徑，采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的措施，減輕患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，使患者加速恢復(fù)術(shù)前的機(jī)體組成與器官功能，達(dá)到早期康復(fù)的目的。通過整合圍手術(shù)期干預(yù)措施促進(jìn)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者機(jī)體功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短患者住院時間，降低患者再入院風(fēng)險和病死風(fēng)險。 ERAS理念的應(yīng)用始自結(jié)直腸外科，近幾年已經(jīng)逐步推廣至人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)領(lǐng)域。一項薈萃分析研究結(jié)果顯示，應(yīng)用ERAS理念的TKA手術(shù)與傳統(tǒng)方法相比,患者住院時間較短，治療費(fèi)用較低，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度更令人滿意，術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能評分較高,且采用這兩種方法的患者輸血率、深靜脈血栓發(fā)生率及術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[17]。另一項薈萃分析研究結(jié)果顯示，與對照組相比較，ERAS組患者住院時間顯著縮短(MD=-2.55，95%CI:-2.82～-1.28，P<0.001)，術(shù)后輸血率(7.9%)顯著降低(RR=0.51，95%CI:0.34～0.77,P=0.001)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后惡心嘔吐程度與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[18]。

時至今日，對于應(yīng)用ERAS理念的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)果是否優(yōu)于傳統(tǒng)方式已經(jīng)無需討論，需要進(jìn)一步探討的是如何更規(guī)范、優(yōu)化地執(zhí)行ERAS相關(guān)策略。其重點(diǎn)在于提高手術(shù)操作技術(shù)和優(yōu)化圍手術(shù)期管理，包括減少創(chuàng)傷和出血、優(yōu)化疼痛與睡眠管理、預(yù)防感染和靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)的發(fā)生，以及優(yōu)化引流管、導(dǎo)尿管和止血帶的應(yīng)用等。具體內(nèi)容參見《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)—圍術(shù)期管理策略專家共識》[19]。

五、高度關(guān)注治療性價比

有研究數(shù)據(jù)顯示，美國每年THA的醫(yī)療成本超過150億美元[20]。來自英國的研究結(jié)果表明，使用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家青睞的質(zhì)量調(diào)整生命年 (quality-adjusted life years， QALYs) 來進(jìn)行評估，通過TKA獲得的每一QALY成本為1 000～12 000英鎊，通過THA獲得的每一QALY成本為1 500～10 402美元，均遠(yuǎn)低于2萬英鎊的最低要求值[21-22]。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)開展新技術(shù)的成本效益評估標(biāo)準(zhǔn)為獲得的QALY成本為3萬美元[23]。

有證據(jù)表明，從長期結(jié)果來看人工關(guān)節(jié)置換可以節(jié)省醫(yī)療成本。有對照研究結(jié)果顯示，每例人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者每年的醫(yī)療費(fèi)用可降低278美元，而對照組匹配的每例非手術(shù)患者每年相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用為1 978美元[24]。因此，對于預(yù)期壽命較長的患者，THA和TKA是經(jīng)濟(jì)有效的醫(yī)療干預(yù)措施。

未來人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)數(shù)量將快速增長。目前我國醫(yī)療服務(wù)體系仍以公立醫(yī)院為主體，政府提供的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)有限，在醫(yī)療保險支付方式改革的背景下，必須關(guān)注人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的性價比。我國的醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成與很多其他國家差異甚大，特別是我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)人工費(fèi)用相對低廉，假體費(fèi)用是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)費(fèi)用最主要的部分。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，如何控制假體費(fèi)用的快速上漲是醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問題。在英國，NICE要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的人工髖關(guān)節(jié)假體10年翻修率<5%。為支持這一要求，英國于2002年建立了骨科器械評估小組(Orthopaedic Device Evaluation Panel，ODEP)，該小組通過生產(chǎn)商、關(guān)節(jié)登記數(shù)據(jù)庫及獨(dú)立研究獲取假體翻修率數(shù)據(jù)并定期公布。目前，ODEP公布的數(shù)據(jù)已被多個歐洲國家公立衛(wèi)生系統(tǒng)采納。這對于我國人工髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)臨床實(shí)踐工作有借鑒意義。

綜上所述，人工髖、膝關(guān)節(jié)置換治療在我國已經(jīng)得到了長足的發(fā)展。對患者手術(shù)適應(yīng)證的選擇尤需嚴(yán)格把握；對新技術(shù)和新假體的使用需持審慎的態(tài)度；需積極推進(jìn)ERAS理念在手術(shù)全程的落實(shí)；對于手術(shù)結(jié)果的評估需要綜合DROs和PROs結(jié)果來進(jìn)行；選擇手術(shù)治療方法時需要考慮性價比。