馮麗，陽純平，李禺，廖慧慧

（1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。崩與漏出血情況雖不同，然二者常相互轉(zhuǎn)化，交替出現(xiàn)，且病因病機相同，故概稱為崩漏。崩漏以出血為主癥，是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴重失常的病證[1]。其治療主要以止血為目的，在出血期當緊扣病機，采用塞流、澄源二法相結(jié)合。張玉珍教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)婦科教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，是全國著名中醫(yī)學(xué)家羅元愷教授的學(xué)術(shù)繼承人，國家級重點學(xué)科廣州中醫(yī)藥大學(xué)婦科學(xué)術(shù)帶頭人之一。張玉珍教授認為不論崩證、漏證，每因出血過快、過急或出血日久，均可致瘀血停滯，故而在出血期的塞流、澄源二法中當以化瘀止血為主要治則。

1 瘀血內(nèi)阻為崩漏的主要病機

本病的記載可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽別論》：“陰虛陽搏謂之崩”?！氨馈狈褐敢磺邢卵畡菁钡膵D科病癥?！奥┫隆敝滓娪跐h代《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止者。”指出漏下的病名及瘀阻沖任、胞宮之病機，并對漏下、產(chǎn)后下血不止、妊娠下血3種不同情況所致的陰道出血癥做了初步鑒別。歷代醫(yī)家對崩漏病因病機論述不斷深化。清代《婦科玉尺》較全面地概括崩漏的病因，“究其源，則有六大端，一由火熱，二由虛寒，三由勞傷，四由氣陷，五由血瘀，六由虛弱”；概括而言，其病因系虛、熱、瘀三者，虛有腎虛及脾虛，熱又分實熱、虛熱，瘀即血瘀[2-4]。

然細酌本病，瘀血的存在仍是各種證型所共有的特征。陰虛血熱或體內(nèi)陽盛化火，入舍于血，血熱互結(jié)，煎灼血中津液，使血液黏稠運行不暢而成瘀；脾腎虧虛，氣虛運血無力，血流緩滯而成瘀，或氣虛不攝血，血溢脈外，而成離經(jīng)之血。瘀阻沖任胞宮，血不歸經(jīng)而妄行，遂成崩漏[5，6]。關(guān)于瘀血致崩漏，《金匱要略》開創(chuàng)了先河，其后醫(yī)家不斷完善，隋·巢元方《諸病源候論》提出：“內(nèi)有瘀血，時崩時止，漓不斷?！薄肚Ы鸱健吩疲骸梆鲅紦?jù)血室，致血不歸經(jīng)?！碧迫荽ㄔ谄洹堆C論》中更明確闡述了瘀血是導(dǎo)致崩漏病癥的重要機理。清·葉天士提出崩漏“是因沖、任不能攝血……又有瘀血內(nèi)阻，血不能歸經(jīng)而下者”?？梢婐鲅菍?dǎo)致崩漏的主要病機。

2 逐瘀止血為崩漏出血期的主要治法

對該病的治療，后世醫(yī)家繼承并發(fā)展了方約之在《丹溪心法附余》中提出的：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊?！毙纬闪恕叭鳌?、“澄源”、“復(fù)舊”治崩三法[7]。在出血期當以止血為首要目的，然單以塞流止血，則恐舊血不能祛除，瘀血阻滯，新血不歸常道，生及他變。如《傅青主女科》所說：“瘀血內(nèi)攻，不知解瘀而用補澀，反致新血不得生，舊血無以化”[8]。故在治療崩漏出血期，應(yīng)化瘀為主，使瘀血去，新血得循常道。

本課題組認為，臨床上在崩漏出血期，患者病情錯綜復(fù)雜，經(jīng)血量、色、質(zhì)及全身寒熱虛實證候呈動態(tài)變化，往往難以顧全其證候，此時應(yīng)當輕辨證，重病機，緊扣“久漏必有瘀”之病機，采用通因通用反治之法，活血化瘀以止血。故在臨床上，靈活運用抵當湯加減，滌蕩瘀滯以止血。

3 抵當湯加味治療瘀血內(nèi)阻型崩漏出血期的臨床應(yīng)用

抵當湯方源自《傷寒雜病論》，是治療太陽表邪不解入里化熱與瘀血互結(jié)所致的蓄血之代表方劑。關(guān)于此方的條文共有5條，綜合而言，其所治之病主要表現(xiàn)為：發(fā)狂而少腹硬滿、身黃而少腹硬、六七日不大便、經(jīng)水不利下，條文中明確該方的病因病機為“蓄血”、“瘀血”，主治下腹蓄血證。歷代醫(yī)家皆認為，抵當湯乃破血逐瘀之峻劑[9]。

本課題組在抵當湯基礎(chǔ)上加味用治瘀血內(nèi)阻型崩漏，主要組成為大黃、水蛭、桃仁、三棱、莪術(shù)、牛膝、黃芪、枳殼、肉桂、炙甘草、大棗、生姜。方中水蛭咸苦性平，入肝、膀胱二經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“水蛭味咸平，主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道”，可知水蛭專攻峻逐惡血、瘀血。大黃蕩滌邪熱，導(dǎo)瘀下行；桃仁破血行血。三棱、莪術(shù)二者，不少醫(yī)家慮其消堅開瘀，為猛烈之品而不敢輕用。本課題組在臨床上使用時尤推崇張錫純之見，認為三棱、莪術(shù)二藥配伍，“性皆微溫，為化瘀血之要藥。以治男子癖，女子瘕，月閉不通，性非猛烈而建功甚速”，故凡女子之經(jīng)閉、崩漏、月經(jīng)失調(diào)，有瘀血之證者，大膽用之。牛膝性降而滑，下走如奔，能通經(jīng)閉，破血癥，引瘀血下行。枳殼行氣、黃芪補氣，一行一補，則補而不滯，行而不傷。肉桂味重氣厚，可入血分，辛竄通脈。生姜、大棗、甘草乃仲景之常用藥，體現(xiàn)了顧護中焦之意，以防方中大黃、水蛭等性烈之藥損傷脾胃[10]。觀全方，共奏下血活血、逐瘀止血之功，在臨床上用以治療婦人瘀血內(nèi)阻型崩漏出血期，往往能迅速止血，頗具良效。

4 驗案舉隅

陳某，女，48歲，住院號：467508?；颊哂?017年4月11日入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科住院治療?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，經(jīng)期5～6 d，周期28～30 d，近1年來月經(jīng)周期1～3個月不等。2017年3月4日月經(jīng)來潮，量多，至2017年3月26日未凈，感頭暈乏力，心慌心悸，伴腰酸，至當?shù)蒯t(yī)院住院治療，查：血紅蛋白（HGB）57 g/L，血小板（PLT）540×109/L，予輸注同型懸浮紅細胞400 mL，口服婦康片（6片，q8h）調(diào)經(jīng)止血及對癥支持治療，于4月9日陰道流血止后出院。4月10日再次出現(xiàn)陰道流血，量多，1 d內(nèi)使用10片衛(wèi)生巾，感頭暈乏力，心慌心悸，下腹部隱痛，遂于4月11日來我院急診，入院癥見：患者神清，精神疲倦，陰道流血量多，每日用約7片衛(wèi)生巾，均濕透，色鮮紅，有血塊，腰酸，無肛門墜脹感，頭暈無頭痛，心慌心悸，口干，無惡心嘔吐，無惡寒發(fā)熱，納可，眠稍差，二便調(diào)。舌淡黯，邊尖瘀點，苔薄白，脈沉細。入院查血分析：紅細胞（RBC）4.31×1012/L，HGB 86 g/L，PLT 649×109/L；彩超結(jié)果示：子宮未見明顯異常，雙附件區(qū)未見明顯占位病變，內(nèi)膜約11 mm?；颊呒韧蓄愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)病史3年。

中醫(yī)診斷：崩漏（氣虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：（1）異常子宮出血；（2）中度貧血。治法：行氣活血，逐瘀止血。處方：抵當湯加減。用藥如下：大黃（后下）10 g，燀桃仁15 g，燙水蛭5 g，醋三棱15 g，醋莪術(shù)15 g，三七末6 g，黃芪30 g，肉桂6 g，麩炒枳殼15 g，黑棗15 g，炙甘草10 g，生姜10 g。共處方2劑，每日1劑，水煎頓服。

2017年4月14日上午查房，患者訴服上方后，當日夜間流血量增多，約每2 h換1片夜用衛(wèi)生巾，色鮮紅，有血塊?，F(xiàn)出血量已明顯減少，血色紅?？紤]瘀血已排，正氣亦虛，應(yīng)調(diào)沖補腎，固澀止血，方選固沖湯加減：茜草15 g，海螵蛸20 g，生地黃30 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，續(xù)斷片30 g，仙鶴草30 g，血余炭10 g，蒲黃炭20 g，蘇鐵貫眾15 g，煅牡蠣20 g，蒸陳皮5 g。共處方10劑，每日2劑，水煎，飯后溫服。

2017年4月18日患者陰道出血止，頭暈、腰酸等癥狀明顯緩解，復(fù)查血液分析：HGB 76 g/L，PLT 659×109/L；子宮附件彩超示子宮內(nèi)膜約7 mm。當日辦理出院，囑于婦科門診中藥調(diào)理善其后。

按：該患者處于圍絕經(jīng)期，診斷性刮宮病理結(jié)果顯示良性病變，已排除器質(zhì)性病變；圍絕經(jīng)期女性腎氣—天癸—沖任—胞宮軸失調(diào)，天癸漸絕，腎氣漸衰，封藏失司，沖任不固，不能調(diào)攝和制約經(jīng)血，發(fā)而為崩漏。就診時出血日久，量多，色鮮紅，舌淡黯，邊尖瘀點，為瘀血內(nèi)阻之征，但出血時間長，又見頭暈心悸、疲倦乏力等一派虛損之象，虛實夾雜，此時若以固澀止血，有閉門留寇之嫌，應(yīng)謹守“久漏必有瘀”病機，以活血化瘀止血為首，方選抵當湯加減，服用2劑則瘀血去，新血生而循其常道不妄行，活血逐瘀之藥中病即止。出血漸止后，此時塞流、澄源二者中當側(cè)重澄源，應(yīng)調(diào)沖補腎，固澀止血，以達徹底止血目的。止血后又當注重固本調(diào)經(jīng)善后。

崩漏為婦科臨床常見疾病，嚴重影響女性的健康，尤以青春期及圍絕經(jīng)期女性常見，西醫(yī)學(xué)上排卵障礙相關(guān)性異常子宮出血（AUB-O）可參照本病治療。張玉珍教授認為，臨證時治療崩漏需要注意以下6個方面：（1）辨證和辨病相結(jié)合，該方適合年齡＞40歲，出血時間長，且結(jié)合診斷性刮宮，排除子宮內(nèi)膜息肉或癌變的患者。（2）謹守“久漏必有瘀”病機，通因通用，以抵當湯加減，待瘀血去，血漸止。（3）多種中醫(yī)止血法相結(jié)合，突出主要矛盾，多方兼顧，靈活處理，以化瘀為主，結(jié)合固攝、收澀、溫經(jīng)、膠固、鎮(zhèn)潛等多種方法止血。（4）中西醫(yī)結(jié)合，急性出血期必要時可采用激素止血方法。（5）靈活運用塞流、澄源、復(fù)舊三法，出血期塞流、澄源結(jié)合，血止后復(fù)舊固本須辨證論治，又應(yīng)按不同年齡論治，青春期、生育期崩漏，調(diào)經(jīng)須補腎疏肝調(diào)周；圍絕經(jīng)期崩漏，排出惡變后，重在健脾養(yǎng)血善后，以防復(fù)發(fā)?？傊鐝堄裾浣淌谒鶑娬{(diào)的，治療崩漏在給予塞流之時，活血化瘀應(yīng)貫穿其中：在出血期以補腎益氣治療為主，不忘逐瘀，且順應(yīng)胞宮藏瀉；血止后則補腎調(diào)周，澄源復(fù)舊。