主動(dòng)脈縮窄(CoA)約占先天性心臟病的5%～8%[1]。即使CoA患兒在新生兒期或嬰幼兒期得到有效的手術(shù)治療，在術(shù)后10～20年，也有20%～40%的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期高血壓，術(shù)后30年高血壓患者占比接近70%；即使在安靜狀態(tài)下血壓正常的患者中，也有約1/3的患者存在運(yùn)動(dòng)后高血壓[1-3]。遠(yuǎn)期高血壓被認(rèn)為是CoA患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、腦卒中、主動(dòng)脈和腦動(dòng)脈瘤破裂、心力衰竭以及心源性猝死的主要原因[4]。手術(shù)修補(bǔ)良好并不意味著“根治”[5-6]，術(shù)后遠(yuǎn)期高血壓通常難以避免[7]，需要終身監(jiān)控[8]。因此探討CoA術(shù)后遠(yuǎn)期高血壓的監(jiān)測(cè)、發(fā)病機(jī)制以及防治對(duì)提高患者遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量具有重要意義。

1 血壓監(jiān)測(cè)

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)協(xié)會(huì)均建議CoA術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)定期評(píng)估血壓[2]。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括靜息血壓、動(dòng)態(tài)血壓和中央血壓。

1.1 靜息血壓

囑患者仰臥休息5 min，采用間接測(cè)量法，分別于患者左右上臂各測(cè)定3次血壓，取平均值計(jì)為靜息血壓。兒童和青少年靜息收縮壓(SBP)和/或舒張壓(DBP)高于同年齡和身高者血壓的第95百分位數(shù)以上，成人SBP超過(guò)140 mmHg和/或DBP超過(guò)90 mmHg，被定義為高血壓[1-3]。靜息血壓測(cè)量可作為每年篩查高血壓的基本方法[2]。

1.2 動(dòng)態(tài)血壓和運(yùn)動(dòng)高血壓

疑似高血壓者，應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、CT或磁共振成像(MRI)檢查，明確有無(wú)殘余狹窄、再縮窄及主動(dòng)脈弓形態(tài)變異等，同時(shí)監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓和運(yùn)動(dòng)高血壓[9-10]。夜間高血壓和日間血壓波動(dòng)性降低以及運(yùn)動(dòng)高血壓均稱為隱匿性高血壓。24 h動(dòng)態(tài)血壓被認(rèn)為是早期診斷高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但是5歲以下患者一般難以耐受[2]。運(yùn)動(dòng)高血壓檢測(cè)可提示血管反應(yīng)性及僵硬度，因此還可作為評(píng)價(jià)血管結(jié)構(gòu)和功能的指標(biāo)，輔助預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期高血壓及主要心血管不良事件的發(fā)生。由于成人的跑步機(jī)和自行車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不適合兒童，因此臨床較少開(kāi)展針對(duì)兒童的運(yùn)動(dòng)高血壓監(jiān)測(cè)[2]。

1.3 中央(主動(dòng)脈)血壓

當(dāng)中央(主動(dòng)脈)血壓顯著升高時(shí)，外周血壓可無(wú)明顯變化，而呈現(xiàn)高血壓假陰性結(jié)果[2]。既往臨床多采用心導(dǎo)管測(cè)定中央血壓和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。鑒于心導(dǎo)管檢測(cè)屬于有創(chuàng)操作，患者難以接受，近年無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)中央血壓的方法應(yīng)運(yùn)而生，如超聲心動(dòng)圖、MRI等[11-12]，既方便臨床醫(yī)生測(cè)定中央血壓，也為更好地分辨硬化血管提供了條件，有助于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心血管事件。

2 CoA術(shù)后遠(yuǎn)期高血壓的發(fā)病機(jī)制

2.1 殘余狹窄或再縮窄

主動(dòng)脈弓發(fā)育不良、組織切除不夠徹底或者縫線引起異物增生等原因都可以造成術(shù)后殘余狹窄。臨床將安靜平臥位狀態(tài)下，臂踝SBP相差大于20 mmHg定義為存在殘余狹窄[1-3]。患者年齡過(guò)小、體重過(guò)輕或手術(shù)采用人工材料(牛心包等)往往會(huì)造成再縮窄[1,6,10]。殘余狹窄及再縮窄，可通過(guò)增加心臟每搏輸出量及后負(fù)荷造成高血壓。但在遠(yuǎn)期高血壓病例中，出現(xiàn)殘余狹窄和再縮窄者僅占13%，更多患者無(wú)解剖學(xué)異常[1-3]。

2.2 主動(dòng)脈弓形態(tài)異常

CoA術(shù)后，主動(dòng)脈弓形態(tài)通常表現(xiàn)為羅馬式(半圓形)、城墻式(矩形)和哥特式(三角形)[2,13-16]。研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后靜息高血壓患者中，主動(dòng)脈弓呈哥特式者占45.5%，呈城墻式和羅馬式者分別占27.8%和4.6%[13]；而在運(yùn)動(dòng)高血壓患者中，呈哥特式者占83%，呈城墻式和羅馬式者分別占25%和21%[14]。主動(dòng)脈弓呈哥特式者易發(fā)生高血壓的原因可能為：(1)血流動(dòng)力學(xué)因素。在血液從心臟搏出，流經(jīng)升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈和遠(yuǎn)端分叉動(dòng)脈樹(shù)的過(guò)程中，前向的入射壓力波在血管轉(zhuǎn)角和分叉的位置會(huì)產(chǎn)生反向的折返波，二者疊加后形成由主動(dòng)脈向外周動(dòng)脈逐漸增強(qiáng)的壓力波；哥特式主動(dòng)脈弓的解剖結(jié)構(gòu)可使入射壓力波提前折返并顯著增強(qiáng)，造成升主動(dòng)脈內(nèi)SBP和脈壓顯著升高[13-14]。(2)血流經(jīng)主動(dòng)脈弓銳角處時(shí)，剪切力發(fā)生變化，造成內(nèi)膜中層增厚、血管硬化及彈性降低，進(jìn)而加劇高血壓[15-16]。

2.3 動(dòng)脈血管異常

CoA術(shù)后，患者的血管內(nèi)皮反應(yīng)性降低，研究認(rèn)為這與高血壓的發(fā)生相關(guān)[3,7,16]。另有學(xué)者提出，內(nèi)皮功能損傷可能是高血壓的結(jié)果而不是原因[7]。但有研究表明CoA術(shù)后血管內(nèi)皮功能未見(jiàn)明顯損傷[17]。因此，關(guān)于內(nèi)皮功能損傷是否為引發(fā)高血壓的原因，結(jié)論尚不明確。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后血管存在結(jié)構(gòu)異常：主動(dòng)脈壁內(nèi)膜纖維化，細(xì)胞外基質(zhì)中彈力纖維排列紊亂、膠原含量增加，中層增厚甚至囊性中層壞死等[2,7,18-19]。臨床研究證實(shí)，CoA術(shù)后，患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚，僵硬指數(shù)和彈性模量增加，前臂脈搏波速加快，即出現(xiàn)血管硬化，易誘發(fā)高血壓[12,14-16,18]。其可能的機(jī)制為：血流剪切力變化[2,20-22]；機(jī)械牽張作用，包括周向牽張[2,22]和軸向牽張[23-24]；血管缺血缺氧[24]。CoA術(shù)后血管重構(gòu)與高血壓的內(nèi)在聯(lián)系非常復(fù)雜，平滑肌細(xì)胞表型變化可能是血管結(jié)構(gòu)和功能異常的關(guān)鍵原因[2-3,23]。

2.4 血壓調(diào)控相關(guān)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常

人體的壓力感受器存在于心房、腔靜脈、頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓上。其中，最敏感的是頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器。壓力感受器反射是自主神經(jīng)控制的降壓反射中最常見(jiàn)的一種。然而，在CoA術(shù)后高血壓患者中可發(fā)現(xiàn)壓力感受器敏感性降低[1,3]，調(diào)定點(diǎn)上移[2,7]。另有研究提示，在CoA術(shù)后高血壓患者中，未發(fā)現(xiàn)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的變化[25]，但存在外周交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)[26]。

2.5 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

CoA手術(shù)前存在腎臟低灌注和腎缺血，可激活RAAS，從而引起持續(xù)高血壓[2]；也有研究認(rèn)為 CoA術(shù)后腎素水平并沒(méi)有增高，而且CoA手術(shù)多在新生兒期進(jìn)行，可以保證充分的腎臟血流灌注，但是高血壓依舊存在，可見(jiàn)這可能并不是遠(yuǎn)期高血壓的主要機(jī)制[7]。近年有研究證實(shí)CoA術(shù)后脈壓增大與RAAS無(wú)關(guān)[27]。

2.6 手術(shù)時(shí)機(jī)和方法

既往認(rèn)為，患者接受手術(shù)的時(shí)間越晚，主動(dòng)脈弓暴露在高壓狀態(tài)下的時(shí)間越長(zhǎng)，動(dòng)脈損傷越嚴(yán)重，術(shù)后越易發(fā)生高血壓。近年研究發(fā)現(xiàn)，盡管手術(shù)年齡趨于幼齡化，遠(yuǎn)期高血壓的發(fā)生率并未得到改善[2]。有研究提示，鎖骨下動(dòng)脈補(bǔ)片技術(shù)易引起遠(yuǎn)期高血壓，其原因?yàn)橹萌氲姆侵鲃?dòng)脈組織影響了主動(dòng)脈弓的彈性，而擴(kuò)大的端端吻合技術(shù)則較少引發(fā)高血壓[7]。

3 遠(yuǎn)期高血壓的防治

遠(yuǎn)期高血壓的防治包括一般干預(yù)、藥物治療及手術(shù)干預(yù)。其中，一般干預(yù)主要指生活方式改變，包括減輕體質(zhì)量、減少鈉鹽攝入及增加活動(dòng)等[2]。

3.1 藥物治療

藥物治療不僅可達(dá)到控制血壓的目的，還可能改善動(dòng)脈僵硬度、內(nèi)皮功能和心室僵硬度。對(duì)于無(wú)解剖異常的高血壓患者常選用降壓藥物治療，包括噻嗪類利尿藥、β受體阻滯劑、直接擴(kuò)血管藥、鈣通道阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等[2,28]。(1)β受體阻滯劑：常用的有阿替洛爾，患者(包括兒童)對(duì)其耐受性較好。(2)鈣通道阻滯劑：尼卡地平可減輕CoA術(shù)后高血壓，但在兒科不作為首選降壓藥物，其耐受性和不良反應(yīng)需進(jìn)一步研究。(3)ACEI：采用依那普利治療CoA 術(shù)后高血壓，可使血壓明顯下降，內(nèi)皮功能改善，促炎性因子減少。而目前仍存在一些問(wèn)題有待解決，如抗高血壓藥物的選擇往往取決于臨床醫(yī)師的偏好，而不是隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果；臨床試驗(yàn)多限于小樣本和成人研究，結(jié)論不完全適用于患兒；目前尚不清楚早期預(yù)防性治療或者高血壓前期治療是否有利于改善CoA術(shù)后高血壓的進(jìn)展[2]。

3.2 手術(shù)干預(yù)

在進(jìn)行CoA手術(shù)時(shí)，盡可能采用自身動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)大端端吻合，避免吻合口張力過(guò)大，可防止殘余狹窄和再縮窄的發(fā)生。對(duì)于主動(dòng)脈發(fā)育不良患者，在重建主動(dòng)脈弓時(shí)盡可能增加弓的曲率，避免哥特式主動(dòng)脈弓形成[29]。對(duì)于殘余狹窄或再縮窄患者，可進(jìn)行再次手術(shù)、球囊或支架治療，但即便解除了狹窄，術(shù)后血壓依舊難以恢復(fù)到正常水平[2,3,7]。對(duì)于頑固性高血壓患者，可采用去腎交感神經(jīng)術(shù)治療[30]，術(shù)后早期血壓控制良好，但其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。

4 展望

CoA術(shù)后遠(yuǎn)期高血壓的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不完全明確。近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)顯示血管硬化可能是CoA術(shù)后遠(yuǎn)期高血壓共同的發(fā)病環(huán)節(jié)。而CoA術(shù)后主動(dòng)脈弓內(nèi)剪切力和牽張力的變化可能是觸發(fā)血管硬化的始動(dòng)因素[2,3,7]。因此，監(jiān)測(cè)CoA術(shù)后血壓、中央動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及機(jī)械力學(xué)的變化，研究動(dòng)脈血管硬化的分子機(jī)制，將有助于預(yù)防和治療CoA術(shù)后遠(yuǎn)期高血壓，進(jìn)一步提高患者的生存率和生活質(zhì)量。