廖勇 蔡青 韋鳴 許建榮 陳國(guó)強(qiáng) 黃喜峰 劉瑋

作者單位：545005 柳州，廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院 廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)第四人民醫(yī)院胸外科

肺曲菌球是曲霉菌在慢性肺部病變?cè)械目涨粌?nèi)繁殖、蓄積，與纖維蛋白、黏液及細(xì)胞碎屑凝聚成的曲霉腫，易患因素為肺部空洞、空腔、囊性基礎(chǔ)病變[1]。該病主要癥狀為咯血，藥物治療效果差，目前手術(shù)治療依然是主要治療手段[2]，但普遍存在手術(shù)難度大、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等問(wèn)題，需要對(duì)該病有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)回顧性分析廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院胸外科行外科手術(shù)治療的74例肺結(jié)核并發(fā)肺曲菌球病患者的臨床資料，以期對(duì)臨床實(shí)踐中患者的選擇、手術(shù)指征的把握、圍術(shù)期的處理有所幫助。

對(duì)象和方法

1.一般資料：搜集2007—2016年在我院胸外科行外科手術(shù)治療、病理活檢確診為肺結(jié)核并發(fā)肺曲菌球病患者74例，其中男56例(75.7%)，女18例(24.3%)；年齡22～78歲，平均(47±8)歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰者74例(100.0%)，反復(fù)咯血者69例(93.2%)，其中有大咯血病史者10例(13.5%)。74例患者痰抗酸桿菌涂片、培養(yǎng)均為陰性?；颊咝g(shù)前行胸部X線攝影(簡(jiǎn)稱“胸片”)及CT檢查發(fā)現(xiàn)空洞或空腔內(nèi)有球形或者橢圓形致密影及新月?tīng)钔噶劣罢?2例(83.8%)，僅發(fā)現(xiàn)空洞或肺毀損而未發(fā)現(xiàn)曲菌球病灶者11例(14.9%)，肺部呈實(shí)性占位性病變者1例(1.4%)。曲菌球位于右上肺葉42例、右下肺葉3例、左上肺葉20例、左下肺葉5例、左余肺1例、雙上肺葉2例、左上肺+左下肺1例。單純型曲菌球[3]10例，復(fù)雜型曲菌球[3]64例。既往有左上肺結(jié)核并發(fā)肺曲菌球病行左上肺葉切除術(shù)病史者1例，貧血10例，乙肝表面抗原陽(yáng)性7例，強(qiáng)直性脊柱炎3例，粒細(xì)胞減少癥1例。

2.患者入選標(biāo)準(zhǔn)：以同時(shí)符合肺結(jié)核及曲霉菌感染的組織病理學(xué)診斷作為患者入選標(biāo)準(zhǔn)。(1)術(shù)前根據(jù)胸片、CT檢查疑診為肺結(jié)核并發(fā)肺曲菌球病、術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)者。(2)術(shù)前根據(jù)胸片、CT檢查疑診為肺結(jié)核，未發(fā)現(xiàn)曲菌球病灶，但病理報(bào)告為肺結(jié)核并發(fā)曲霉菌感染。其中病理確診結(jié)核病依據(jù)為病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)肉芽腫性炎伴干酪樣壞死+抗酸染色陽(yáng)性，確診曲霉菌感染的依據(jù)為病灶內(nèi)找到曲霉菌+六胺銀染色陽(yáng)性。

3.手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證[4-5]：患者的曲菌球病繼發(fā)于肺結(jié)核，位于肺結(jié)核的空洞性病變及擴(kuò)張的支氣管中，其手術(shù)適應(yīng)證與單純的肺結(jié)核空洞、結(jié)核性毀損肺及結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥大致相同，但是由于肺結(jié)核并發(fā)曲菌球病患者咯血較單純肺結(jié)核更頻繁，宜更積極進(jìn)行手術(shù)治療。具體為：(1)反復(fù)咯血經(jīng)保守治療后無(wú)效者；(2)胸片與胸部CT檢查顯示曲菌球及其基礎(chǔ)病變(如空洞及毀損肺病灶)持續(xù)存在者；(3)曲菌球及空洞或毀損肺等主要病灶局限于一側(cè)肺的肺葉或全肺，同側(cè)余肺或?qū)?cè)肺部病變輕微者；(4)有足夠的心肺功能儲(chǔ)備且能耐受手術(shù)者。

手術(shù)禁忌證也大致與單純肺結(jié)核相同，具體為：(1)肺結(jié)核病變處于擴(kuò)展期或活動(dòng)期者；(2)一般情況和心肺代償能力差者；(3)并發(fā)其他肺外結(jié)核且經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療后病情仍然進(jìn)展者。

4.術(shù)前抗結(jié)核藥物治療：本組74例患者由于抗酸桿菌痰涂片和痰培養(yǎng)均為陰性，依據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[6]和《肺結(jié)核門診診療規(guī)范(2012年版)》[7]，初、復(fù)治患者分別按照2H-R-E-Z/4H-R、3H-R-E-Z/6H-R-E方案進(jìn)行化療，且術(shù)前治療不少于3個(gè)月。

5.手術(shù)時(shí)機(jī)：為提高治愈率，避免出現(xiàn)嚴(yán)重及潛在的致命并發(fā)癥，一般宜在進(jìn)行3個(gè)月以上規(guī)范抗結(jié)核及其他支持治療后，患者咯血停止、活動(dòng)性肺結(jié)核得到控制、無(wú)明顯貧血及低蛋白血癥、術(shù)前血清白蛋白≥35 g/L、血紅蛋白≥100 g/L時(shí)即可擇期手術(shù)。但如果發(fā)生大咯血，48 h內(nèi)經(jīng)過(guò)內(nèi)科藥物治療或者動(dòng)脈栓塞治療后患者依然咯血，且咯血量≥200 ml/d,或者出現(xiàn)血壓下降[低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]并需要多巴胺等血管活性藥物維持血壓，或者血氧飽和度低于90%，應(yīng)考慮到保守治療欠佳、心肺功能失代償，則無(wú)論抗結(jié)核藥物治療是否達(dá)到3個(gè)月以上，均應(yīng)盡快擇期行急診手術(shù)。

6.麻醉及手術(shù)方式：常規(guī)采用雙腔管氣管插管全身麻醉，并發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎不能順利雙腔管氣管插管者改為單腔管氣管插管全身麻醉，若單腔管難以完成則需行氣管切開(kāi)全身麻醉。按照病灶分布范圍分別行肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、全肺切除術(shù)、復(fù)合肺切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)。根據(jù)術(shù)前討論所預(yù)測(cè)的手術(shù)難度，手術(shù)計(jì)劃可設(shè)計(jì)為常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)及電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。

結(jié) 果

1.麻醉及手術(shù)方式：雙腔管氣管插管全麻72例(97.3%)，單腔管氣管插管全麻1例，氣管切開(kāi)全麻1例。擇期手術(shù)68例(91.9%)，急診手術(shù)6例(8.1%)。肺葉切除術(shù)54例(73.0%)，其中右上肺葉切除術(shù)35例，右下肺葉切除術(shù)3例，左上肺葉切除術(shù)11例，左下肺葉切除術(shù)5例；肺段切除術(shù)5例(6.8%)，均為左上肺固有段切除術(shù)；全肺切除術(shù)2例(2.7%)，其中左全肺切除術(shù)1例，左余肺切除術(shù)1例；復(fù)合肺切除術(shù)9例(12.2%)，其中右上肺葉加下葉背段切除術(shù)5例，左上肺葉切除術(shù)加下葉背段切除術(shù)3例，左上肺葉固有段切除術(shù)加下葉背段切除術(shù)1例；肺楔形切除術(shù)4例(5.4%)，其中右上肺葉3例，左上肺葉1例。常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)64例(86.5%)，電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)10例(13.5%)。

2.手術(shù)結(jié)果：73例手術(shù)順利(98.6%)，1例左余肺切除術(shù)患者術(shù)中損傷肺動(dòng)脈致失血性休克而術(shù)中死亡。

3.術(shù)后并發(fā)癥：本組24例(32.4%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。其中1例行左上肺葉切除術(shù)患者術(shù)中采用一條與降主動(dòng)脈相連的纖維束樣粘連帶包埋支氣管殘端，術(shù)后第2天由于胸腔引流管引流出血性胸液量達(dá)1200 ml，考慮胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，遂行開(kāi)胸探查發(fā)現(xiàn)由于主動(dòng)脈搏動(dòng)牽拉使粘連帶包埋端的小動(dòng)脈血管撕裂而發(fā)生搏動(dòng)性出血，予縫扎止血后治愈。1例并發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎患者，因累及胸椎及胸肋關(guān)節(jié)導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限引起限制性通氣功能障礙而發(fā)生呼吸功能衰竭，經(jīng)間斷呼吸機(jī)輔助呼吸28 d 后成功脫機(jī)治愈。5例因不能有效咳痰及支氣管內(nèi)痰栓堵塞而引起肺不張，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰并協(xié)助患者有效咳痰后肺部膨脹良好者4例；經(jīng)上述治療仍不能有效改善，繼發(fā)呼吸功能衰竭后自動(dòng)放棄治療，出院后死亡1例。4例膿胸，其中細(xì)菌性膿胸3例，僅持續(xù)引流治愈；曲霉菌性膿胸1例，術(shù)后15個(gè)月后由于反復(fù)低熱行電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)，術(shù)中肺動(dòng)脈破潰大出血休克，改為體外循環(huán)下左余肺切除術(shù)，但由于休克未能糾正而死亡。5例肺泡胸膜瘺[8](肺面持續(xù)漏氣>5 d)，其中3例經(jīng)持續(xù)胸腔引流，分別在術(shù)后第8天和第10天(2例)漏氣停止而治愈，2例分別在術(shù)后第15天和第17天行碘伏胸膜固定術(shù)后第2天漏氣停止治愈。1例輕微支氣管胸膜瘺，該患者術(shù)后表現(xiàn)為Ⅱ°漏氣達(dá)14 d，懷疑支氣管胸膜瘺，但纖維支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)瘺口，遂向胸腔灌注0.9%氯化鈉注射液后患者出現(xiàn)刺激性嗆咳并主訴“有鹽水流入肺內(nèi)”，明確為支氣管胸膜瘺而非肺泡胸膜瘺后繼續(xù)給予持續(xù)胸腔引流，在術(shù)后第21天瘺口閉合治愈。7例患者通過(guò)胸片或者胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)上胸部出現(xiàn)無(wú)積氣積液殘腔，其中上葉切除術(shù)者5例、上葉+下葉背段切除術(shù)者2例，由于并無(wú)發(fā)熱、嗆咳等不適癥狀，且內(nèi)無(wú)液平，未給予處理，患者長(zhǎng)期攜帶殘腔正常生活(按治愈計(jì))。

4.術(shù)后總體療效和隨訪：74例手術(shù)治療患者中，治愈71例(96.0%)、發(fā)生并發(fā)癥24例(32.4%)、死亡3例(4.1%)。72例患者術(shù)后隨訪，時(shí)間1～48個(gè)月，平均(11±3)個(gè)月。除并發(fā)曲菌性膿胸的患者術(shù)后15個(gè)月行二次手術(shù)時(shí)死亡外，其余71例患者均無(wú)肺結(jié)核及曲菌球病灶復(fù)發(fā)。隨訪的患者術(shù)后繼續(xù)按原方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療至少6個(gè)月，如果術(shù)后化療不滿6個(gè)月就已經(jīng)達(dá)到原計(jì)劃療程者則按鞏固期方案延續(xù)治療至6個(gè)月。術(shù)后不常規(guī)行抗真菌藥物治療。

圖1～4 患者，男，48歲，肺結(jié)核并發(fā)單純型曲菌球病。 圖1、2為術(shù)前胸部CT檢查表現(xiàn)，可見(jiàn)右上肺葉薄壁空洞，內(nèi)有團(tuán)塊樣影，空洞周圍見(jiàn)少許增殖型結(jié)核病灶，無(wú)明顯胸廓塌陷。圖3、4為施行右上肺葉切除術(shù)后5個(gè)月CT復(fù)查，可見(jiàn)術(shù)側(cè)肺部膨脹良好，未見(jiàn)結(jié)核病灶和曲菌球復(fù)發(fā) 圖5～8 患者，男，57歲，肺結(jié)核并發(fā)復(fù)雜型曲菌球病。圖5、6為術(shù)前CT檢查表現(xiàn)，可見(jiàn)左側(cè)胸廓已塌陷，左上肺葉尖后段空洞，內(nèi)有團(tuán)塊，結(jié)核病變波及到下葉背段。圖7、8為施行胸膜外左上肺葉固有段加下葉背段切除術(shù)后7個(gè)月時(shí)的CT復(fù)查，可見(jiàn)術(shù)側(cè)肺部膨脹良好，未見(jiàn)結(jié)核病灶和曲菌球復(fù)發(fā) 圖9～12 患者，女，37歲，結(jié)核性支氣管擴(kuò)張并發(fā)曲霉菌感染。圖9、10為術(shù)前CT檢查表現(xiàn)，可見(jiàn)右上肺葉結(jié)核毀損，病灶波及下葉背段；病灶內(nèi)未發(fā)現(xiàn)曲菌球病灶。圖11、12為行右上肺葉加下葉背段切除術(shù)后5個(gè)月時(shí)的CT復(fù)查，可見(jiàn)殘腔依然存在

5.典型患者影像學(xué)表現(xiàn)：例1，男，48歲，肺結(jié)核并發(fā)單純型曲菌球病。因“反復(fù)咳嗽、咯血絲痰、胸痛4個(gè)月”于2016年6月24日入院，該患者術(shù)前胸部CT檢查表現(xiàn)見(jiàn)圖1、2。于2016年7月13日在雙腔管插管全身麻醉下行右上肺葉切除術(shù)，術(shù)中出血量100 ml。術(shù)后5個(gè)月CT復(fù)查結(jié)果見(jiàn)圖3、4。例2，男，57歲，肺結(jié)核并發(fā)復(fù)雜型曲菌球病。因“反復(fù)咳嗽、咳痰及咯血1年”于2015年4月22日入院，患者術(shù)前CT檢查表現(xiàn)見(jiàn)圖5、6。于2015年5月12日在雙腔管插管全身麻醉下行胸膜外左上肺葉固有段+下葉背段切除術(shù)，術(shù)中出血量800 ml。術(shù)后7個(gè)月CT復(fù)查結(jié)果見(jiàn)圖7、8。例3，女，37歲，結(jié)核性支氣管擴(kuò)張并發(fā)曲霉菌感染。因“反復(fù)咳嗽、咳痰及咯血9個(gè)月”于2014年5月11日入院，抗酸染色及六胺銀染色陽(yáng)性，術(shù)前CT檢查表現(xiàn)見(jiàn)圖9、10。于2014年8月20日在雙腔管插管全身麻醉下行右上肺葉+下葉背段切除術(shù)，術(shù)中出血量700 ml。術(shù)后出現(xiàn)胸部殘腔，5個(gè)月后CT復(fù)查殘腔依然存在(圖11，12)，但患者始終無(wú)癥狀。

討 論

近年來(lái)，肺曲菌球病的報(bào)道日漸增多，報(bào)道患者例數(shù)最多的有256例，其中基礎(chǔ)病變?yōu)榻Y(jié)核空洞者占多數(shù)[2]。筆者認(rèn)為由于肺結(jié)核的空洞壁組織缺乏有效的纖毛結(jié)構(gòu)而不能清除定植于此處的曲霉菌，故容易在肺結(jié)核基礎(chǔ)上并發(fā)曲菌球病。曲菌球病的治療可采用保守治療或手術(shù)治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，口服伊曲康唑膠囊可以治愈巨大肺曲菌球病，但是僅為個(gè)案，且時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20個(gè)月[9]；經(jīng)纖維支氣管鏡局部灌注伏立康唑和介入清除曲菌球以治療肺曲菌球病也有報(bào)道[10-11]，但由于例數(shù)過(guò)少，不能成為治療肺曲菌球病的主要方法。目前，外科手術(shù)依然是肺曲菌球病治療的主要手段，不僅可以清除曲菌球，還可以切除導(dǎo)致曲菌球病得以發(fā)生的基礎(chǔ)病變，有利于患者治愈。

外科手術(shù)主要根據(jù)病變部位、心肺功能狀況確定手術(shù)方法，包括肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、復(fù)合肺切除及全肺切除術(shù)，其中以肺葉切除術(shù)為主。也有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于復(fù)雜型曲菌球病患者，如果心肺功能不能耐受肺切除術(shù)，可以僅施行曲菌球病灶清除術(shù)[12]。對(duì)于術(shù)前評(píng)估胸膜粘連不明顯、肺門淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大的患者，也可以使用電視胸腔鏡手術(shù)[13]。對(duì)于雙肺均有肺結(jié)核并發(fā)肺曲菌球病的患者，原則上建議在術(shù)前咯血間歇期必須行纖維支氣管鏡查找出血部位，再手術(shù)切除病肺，若未能找到則暫停手術(shù)，直到下次咯血時(shí)再找出出血部位。

該病多以咯血為主訴就診，可認(rèn)為曲菌球是該類患者咯血的主要原因[2-3]。Cil等[14]曾報(bào)道1例左上肺曲菌球直接侵犯降主動(dòng)脈起始部引起假性主動(dòng)脈瘤的患者，提示肺內(nèi)血管暴露在曲菌球下很容易造成血管破潰。本組1例左上肺結(jié)核并發(fā)曲菌球病患者，術(shù)后出現(xiàn)曲霉菌性膿胸并發(fā)癥，于術(shù)后15個(gè)月行電視胸腔鏡曲霉菌性膿胸廓清術(shù)導(dǎo)致出血性休克死亡，有專家認(rèn)為可能與進(jìn)胸后將曲菌球吸入吸引器，導(dǎo)致肺動(dòng)脈失去曲菌球支撐而發(fā)生破潰大出血，但筆者更傾向于認(rèn)為是曲霉菌對(duì)血管的直接侵蝕作用導(dǎo)致?？┭獊?lái)源不僅是支氣管動(dòng)脈，更有肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和腋下動(dòng)脈[15]，行咯血責(zé)任動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效堵塞病灶破損的血管。朱建坤等[15]對(duì)于頑固性咯血患者行責(zé)任動(dòng)脈栓塞后即刻止血率達(dá)65%，咯血減少率達(dá)35%。筆者主張，如果患者發(fā)生大咯血時(shí)有條件的醫(yī)療中心可以先行責(zé)任血管動(dòng)脈栓塞術(shù)，待咯血停止后再擇期手術(shù)，其好處在于減少急診手術(shù)的高死亡率和高并發(fā)癥發(fā)生率。本組10例大咯血患者，有6例患者因2014年6月前我院尚未開(kāi)展動(dòng)脈栓塞術(shù)而行急診手術(shù)，而其后的4例患者均在大咯血期間施行動(dòng)脈栓塞術(shù)使咯血停止，把可能施行急診手術(shù)的患者轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)。故建議將動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于大咯血的一線治療中，而急診手術(shù)可以作為動(dòng)脈栓塞失敗的補(bǔ)救措施。

本組74例患者中，64例為復(fù)雜型曲菌球，其基礎(chǔ)疾病為肺結(jié)核，術(shù)中面臨著粘連嚴(yán)重、肺裂融合，以及肺門與肺葉間淋巴結(jié)腫大硬化、纖維化甚至鈣化難題。筆者認(rèn)為，胼胝樣粘連時(shí)胸膜內(nèi)分離病肺困難，容易導(dǎo)致病肺破損造成曲霉菌及結(jié)核分枝桿菌污染胸腔。針對(duì)嚴(yán)重粘連可以施行胸膜外分離病肺技術(shù)，其好處在于可降低胸腔污染風(fēng)險(xiǎn)、減少出血量、手術(shù)操作更安全。但是即使是胸膜外分離病肺，由于炎癥已經(jīng)波及到胸膜外組織，剝離時(shí)依然滲血較多，要遵循邊剝離邊止血的原則；對(duì)于較明顯的出血點(diǎn)可用電凝止血，然后使用0.005%腎上腺素?zé)猁}水紗布?jí)浩戎寡?。游離病肺至胸椎時(shí)要轉(zhuǎn)為胸膜內(nèi)分離，以避免損傷椎體前靜脈叢。游離胸頂時(shí)，部分肺尖部空洞病灶與鎖骨下血管粘連緊密，為避免誤傷可以在離鎖骨下血管稍遠(yuǎn)處剪斷空洞壁后分離病肺，但是殘留的空洞壁組織易導(dǎo)致胸腔感染，引起膿胸和支氣管胸膜瘺，遺留的病灶待病肺切除后有良好的術(shù)野時(shí)要盡量清除，必要時(shí)使用刮匙刮凈空洞壁的肉芽組織，僅留下瘢痕組織即可。嚴(yán)重的粘連可使肺裂融合極難分離，對(duì)于左側(cè)斜裂，可在肺門頂部暴露左側(cè)動(dòng)脈干，沿動(dòng)脈路徑在其淺面向下解剖，逐段用超聲刀切開(kāi)；對(duì)于右側(cè)斜裂，可先處理靜脈，待暴露右肺動(dòng)脈的前壁后再沿其前壁向下解剖；至于右側(cè)水平裂，須先解剖段間靜脈，沿其平面進(jìn)行分離。肺葉動(dòng)脈與支氣管粘連緊密時(shí)還可采用一側(cè)肺動(dòng)脈阻斷后再分離肺葉動(dòng)脈，以方便處理肺葉動(dòng)脈損傷出血；如果肺葉動(dòng)脈不能和支氣管分離還可用4-0單纖維聚丙烯不可吸收縫線貫穿縫合支氣管膜部后將血管結(jié)扎，分離支氣管周圍淋巴結(jié)后直接用支氣管閉合器將支氣管和肺動(dòng)脈一起夾閉后離斷。部分術(shù)中空洞破潰及曲菌球外溢的患者，為減少術(shù)后膿胸并發(fā)癥，關(guān)胸前應(yīng)先碘伏浸泡胸腔10 min，再使用不少于10 000 ml的生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔。

本組74例手術(shù)治療患者最終治愈71例(96.0%)、發(fā)生并發(fā)癥24例(32.4%)、死亡3例(4.1%)，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率(15.6%～30.0%)、死亡率(0.0%～3.3%)類似[2-3,16-17]。部分肺毀損的復(fù)雜型曲菌球病患者，由于術(shù)側(cè)肺部解剖關(guān)系的改變，容易導(dǎo)致肺血管的誤傷。本組1例左余肺切除術(shù)患者，2003年曾因肺結(jié)核并發(fā)曲菌球病在我科行左上肺葉切除術(shù)，10年后由于咯血及曲菌球病復(fù)發(fā)再次手術(shù)，術(shù)中損傷肺動(dòng)脈，失血量達(dá)22 000 ml，縫合肺動(dòng)脈后患者已經(jīng)并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，術(shù)野持續(xù)滲血，因失血性休克而死亡。故認(rèn)為，對(duì)于這類毀損肺患者，術(shù)前行胸部CT血管造影以明確肺部血管的走向是必要的，可盡量避免術(shù)中誤傷血管。

有研究認(rèn)為，一般下葉切除后通過(guò)膈肌的上抬不會(huì)出現(xiàn)殘腔，而上葉切除后導(dǎo)致殘腔出現(xiàn)的概率較大[18-19]。本組在隨訪時(shí)通過(guò)胸部CT或胸片檢查發(fā)現(xiàn)7例患者出現(xiàn)術(shù)后殘腔，均為行上葉切除術(shù)或者上葉切除術(shù)+下葉背段切除術(shù)的復(fù)雜型曲菌球病患者。其原因可能是復(fù)雜型肺曲菌球病除主病灶之外的其他肺葉病灶多并發(fā)增殖型病變，降低了余肺的順應(yīng)性，導(dǎo)致術(shù)后余肺膨脹效果不如肺腫瘤患者。蔣鈺輝等[18]研究發(fā)現(xiàn)，全胸膜腔粘連、第一秒用力呼氣量(FEV1)<1.85 L是肺上葉切除術(shù)后殘腔發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有些學(xué)者認(rèn)為，殘腔容易導(dǎo)致膿胸及支氣管胸膜瘺的發(fā)生，主張肺上葉切除術(shù)時(shí)用胸肌包埋支氣管殘端填塞胸腔[19]。但廣西地處亞熱帶氣候，人種體型偏瘦，加之肺曲霉菌及結(jié)核分枝桿菌等微生物對(duì)人體的消耗,使患者缺乏足夠的胸肌材料；故我院根據(jù)患者實(shí)際情況并未采取胸肌包埋支氣管殘端填充殘腔，僅通過(guò)充分引流、沖洗便取得了殘腔凈化的目的，且這類患者也未并發(fā)膿胸及支氣管胸膜瘺，值得臨床借鑒。

對(duì)一些特殊并發(fā)癥患者的處置也值得總結(jié)及反思。本組3例并發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎的患者,僅1例圍手術(shù)期處理比較順利。另外2例中，1例由于不能插雙腔管及單腔管麻醉改為氣管切開(kāi)后實(shí)施手術(shù)；另1例由于術(shù)前為輕度限制性通氣功能障礙(FEV1為2.04 L、preFEV1%為77.7%、MVV為81.06 L、MVV%為78.5%)，加之強(qiáng)直性脊柱炎累及胸椎及胸肋關(guān)節(jié)而導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限及術(shù)后不能有效咳痰，于術(shù)后第4天并發(fā)Ⅰ型呼吸功能衰竭，予氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)輔助呼吸，通過(guò)積極抗感染、間斷脫機(jī)鍛煉、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療28 d后脫機(jī)治愈。筆者認(rèn)為對(duì)于此類患者，各手術(shù)團(tuán)隊(duì)要根據(jù)自身的技術(shù)條件、跨學(xué)科的業(yè)務(wù)水平、各臨床科室的協(xié)作情況，謹(jǐn)慎評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，慎重決定是否進(jìn)行手術(shù)治療。

目前，術(shù)后是否采用抗真菌藥物治療曲霉菌感染依然說(shuō)法不一。Yuan等[20]認(rèn)為，術(shù)后抗真菌藥物治療2周有利于預(yù)防由于術(shù)中曲霉菌溢出導(dǎo)致的曲霉菌性膿胸及肺曲霉菌病的復(fù)發(fā)。然而，Benhamed 和Woelffle[21]對(duì)5篇手術(shù)治療曲菌球病的論文進(jìn)行了分析，其中2篇主張術(shù)后進(jìn)行抗真菌藥物治療，3篇認(rèn)為如此無(wú)益處且可能造成腎功能損傷；但這5篇論文均未達(dá)到循證醫(yī)學(xué)3級(jí)以上的證據(jù)級(jí)別。本組上述治愈存活的71例患者，術(shù)后并未進(jìn)行抗真菌藥物治療，隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)肺曲霉菌感染及曲菌球復(fù)發(fā)。故筆者認(rèn)為，由于術(shù)中曲菌球病灶已被徹底清除，沒(méi)有必要再常規(guī)使用抗真菌藥物；但術(shù)后隨訪期間，如果患者痰標(biāo)本培養(yǎng)檢測(cè)出曲霉菌則仍需進(jìn)行抗真菌藥物治療6～12周[1]。

結(jié) 語(yǔ)

通過(guò)回顧性分析74例外科手術(shù)治療肺結(jié)核并發(fā)肺曲菌球病患者的臨床資料，筆者認(rèn)為選擇合適的患者行外科手術(shù)治療，絕大多數(shù)患者能治愈。針對(duì)此類患者發(fā)病的上升趨勢(shì)，胸外科應(yīng)嚴(yán)格選擇患者、準(zhǔn)確把握手術(shù)指征、合理地選擇手術(shù)方式、及時(shí)發(fā)現(xiàn)與積極處理并發(fā)癥，對(duì)進(jìn)一步提高治愈率、降低死亡率和并發(fā)癥有積極意義。