董鑫，高志清

（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科，陜西 西安 710032）

消化道出血為外科常見疾病之一，常因發(fā)病較急而診斷不清延誤患者生命，無論基層醫(yī)院或上級醫(yī)院都可能會(huì)出現(xiàn)誤診，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療不但能解決病情，還能挽救患者的生命?，F(xiàn)將空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院一例胰管反復(fù)大量出血誤診誤治報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女，42歲，因反復(fù)大量便血導(dǎo)致失血性休克報(bào)病危，經(jīng)積極搶救后，出血停止，病情穩(wěn)定后逐漸恢復(fù)健康?；颊咂剿亟】?，在出血后經(jīng)各種檢查，如胃鏡、腸鏡、肝功能、消化道鋇餐、腹部B超、CT等均未發(fā)現(xiàn)異常。僅發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石已有5～6年，結(jié)石穩(wěn)定，無任何不適。

患者便血時(shí)無腹痛、腹脹，腹軟無壓痛。腫瘤標(biāo)志物正常，僅紅細(xì)胞、血紅蛋白低，其他檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。先后發(fā)生大量便血4次后，住院檢查治療，考慮出血部位可能在小腸，經(jīng)積極的術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下行左腹直肌切口開腹，入腹后探查肝脾正常，子宮、卵巢正常。腹部無腫塊，結(jié)腸無病變。檢查小腸，從Treitz韌帶開始檢查到回盲瓣處均未發(fā)現(xiàn)異常。后請消化內(nèi)科教授共同檢查，將小腸中部切開小口，腸鏡送入逆行到Treitz韌帶處，順行到回盲瓣處。反復(fù)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，最后在小腸中部發(fā)現(xiàn)小米大小4～5個(gè)出血點(diǎn)，認(rèn)為是出血部位。切除小腸80 cm，小腸對端吻合。術(shù)后恢復(fù)順利，認(rèn)為給患者解決了問題。但3個(gè)月后患者又大量便血，和以往便血情況一樣。行B超檢查，發(fā)現(xiàn)胰頭部胰管擴(kuò)張，并內(nèi)有結(jié)石影。并行內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭開口也有鮮血流出。經(jīng)積極準(zhǔn)備后急診手術(shù)，行胰頭十二指腸切除，術(shù)后順利恢復(fù)痊愈，再?zèng)]有發(fā)生便血。但經(jīng)常出現(xiàn)營養(yǎng)不良，雙下肢浮腫，需輸血漿等治療好轉(zhuǎn)，過一段時(shí)間輸血漿一次。目前營養(yǎng)不良考慮為短腸綜合征造成，主要為第一次手術(shù)切除小腸80 cm，胰頭十二指腸切除時(shí)，三吻合需去功能小腸60 cm。

切除的胰頭十二指腸標(biāo)本：胰頭部胰管擴(kuò)張約1.5 cm，內(nèi)有結(jié)石4～5個(gè)。病理報(bào)告為胰管慢性炎癥，為良性病變。

2 討論

2.1 胰管出血長期誤診

胰管出血較少見，本例患者發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石7～8年，無任何不適。結(jié)石穩(wěn)定，無腹部疼痛等癥狀。在大出血時(shí)也無腹痛。腹部無壓痛，無腹肌緊張。因此在大出血時(shí)沒有考慮到胰腺的問題。前4次出血，檢查腹部其他臟器，沒有仔細(xì)檢查胰腺，使其一直誤診。

2.2 盲目切除80 cm小腸是錯(cuò)誤的

本例患者便血4次，一次比一次危重，每次報(bào)病危，仍沒有考慮到胰腺管出血，認(rèn)為出血可能為小腸，決定手術(shù)探查。間歇期，積極準(zhǔn)備后剖腹探查，開腹后檢查各臟器，沒有發(fā)現(xiàn)病變及異常情況。請消化科教授在術(shù)中切開小腸一小口，內(nèi)鏡伸入小腸內(nèi)，逆行到Treitz韌帶 ，遠(yuǎn)端到回盲部也沒有發(fā)現(xiàn)明顯病變。在反復(fù)觀察中，在小腸黏膜有4～5個(gè)小米大小出血點(diǎn)，認(rèn)為是出血部位，決定切除小腸。沒有根據(jù)切除小腸80 cm后，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后恢復(fù)順利，傷口一期愈合出院。出院3個(gè)月后無任何誘因又出現(xiàn)大量便血，失血性休克?；颊咦≡簣?bào)病危，請有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生在床旁檢查，發(fā)現(xiàn)胰頭部胰管擴(kuò)張，直徑約1.5 cm。這時(shí)認(rèn)為是胰管出血，積極搶救治療，決定行手術(shù)治療。

2.3 果斷急診胰頭十二指腸切除

積極準(zhǔn)備后，急診行胰頭十二指腸切除。全麻后，取右側(cè)肋緣下斜切口，切除胰頭、十二指腸、部分空腸、膽囊、膽管、胃遠(yuǎn)端，行膽腸、胰腸、胃腸吻合。術(shù)后積極治療恢復(fù)順利，傷口一期愈合。這次找到病變，術(shù)后再?zèng)]有便血。但造成營養(yǎng)不良，經(jīng)常雙下肢浮腫，需輸血漿等治療。

2.4 營養(yǎng)不良

由于行胰頭十二指腸切除，需去功能小腸60 cm，曾切除小腸80 cm造成營養(yǎng)不良。胰頭十二指腸切除為致殘性手術(shù)[1]，造成營養(yǎng)不良[2]，由于小腸切除80 cm，又行胰十二指腸切除去功能60 cm，大約有140 cm小腸，造成營養(yǎng)不良，術(shù)后改善營養(yǎng)狀況非常重要[3]。