子宮動脈栓塞術(shù)在子宮瘢痕妊娠治療中的利弊

2019-03-18 10:50李坪芬王渠源

國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志 2019年3期

李坪芬，王渠源

子宮瘢痕妊娠是指女性行剖宮產(chǎn)手術(shù)以及其他宮腔操作后，再次妊娠時(shí)孕囊種植于子宮瘢痕處并被周圍結(jié)締組織包裹的一種特殊類型的異位妊娠，是一種危及生命的產(chǎn)科常見并發(fā)癥。該病癥狀不典型，一旦誤診延誤治療時(shí)機(jī)，將對患者造成不可預(yù)計(jì)的后果。2006年丁霞等[1]報(bào)道子宮瘢痕妊娠臨床誤診率高達(dá)76%，隨著彩色超聲技術(shù)在診斷方面的進(jìn)一步應(yīng)用，誤診率有所降低，目前具體數(shù)字尚不明確。近年來，隨著醫(yī)療認(rèn)知程度的不斷改善，越來越多的產(chǎn)婦傾向于選擇剖宮產(chǎn)的分娩方式，加之“全面兩孩”政策的放開，高齡產(chǎn)婦逐漸增多，從而使剖宮產(chǎn)各種不良并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，其中子宮瘢痕妊娠對母嬰的危害程度相對較高，在臨床中備受關(guān)注[2]。目前，子宮瘢痕妊娠的常規(guī)治療方法包括期待治療、單純藥物治療、手術(shù)干預(yù)、子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolism，UAE）及聯(lián)合治療等[3]。期待治療及單純藥物治療發(fā)生大出血概率較高，手術(shù)干預(yù)易造成子宮穿孔、子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥，總體而言大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)40%～70%[4]。隨著UAE在臨床治療過程中的廣泛應(yīng)用，在表現(xiàn)出其治愈成功率高、出血量少等優(yōu)勢的同時(shí)，也漸漸展露出了一系列弊端。綜述近幾年UAE在臨床治療中的優(yōu)缺點(diǎn)，以期進(jìn)一步減少不良并發(fā)癥的發(fā)生。

1 子宮瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制和治療原則

目前子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與宮腔操作、體外受精、剖宮產(chǎn)產(chǎn)次過多、子宮切口愈合不良以及胎盤性疾病等有關(guān)[5]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能由于妊娠前一系列的宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜基底層，形成了與宮腔相通的細(xì)小裂隙或竇道，從而成為胚胎著床的危險(xiǎn)區(qū)[6-7]。若胚胎組織著床于子宮峽部，由于峽部肌層菲薄，加之瘢痕引起的周圍結(jié)締組織增生，行單純清宮術(shù)時(shí)絨毛不易剝離，極易誘發(fā)術(shù)中大出血、子宮破裂甚至損害周圍臨近器官。因此臨床上子宮瘢痕妊娠的治療原則為早期發(fā)現(xiàn)，早期明確診斷，明確診斷后及時(shí)終止妊娠[8]。

2 UAE的適應(yīng)證和機(jī)制

介入治療作為一種新興的治療方法不僅簡化了外科手術(shù)操作流程，減輕了機(jī)體損害，而且在多種疾病的診療過程中發(fā)揮著金標(biāo)準(zhǔn)的作用[9]?，F(xiàn)代研究表明，UAE作為一種血管性介入治療方式，一般適用于以下幾種情況[10]：①妊娠囊部分或完全著床于瘢痕處，與膀胱后壁間子宮肌層厚度≤3 mm；②妊娠囊僅少部分著床于瘢痕處，但瘢痕處血流豐富；③發(fā)生大出血需要緊急止血；④其他情況，如保留子宮愿望強(qiáng)烈、稀有血型等。主要操作方法是在超聲的聯(lián)合應(yīng)用下高選擇性地經(jīng)血管用導(dǎo)管導(dǎo)絲注入栓塞劑阻斷雙側(cè)子宮動脈，局部注入一定量的殺胚藥物并聯(lián)合后續(xù)的清宮手術(shù)操作。主要通過阻滯妊娠組織與子宮的血流供給，藥物在殺胚的同時(shí)促進(jìn)胚胎組織吸收，使胚胎組織與子宮壁之間粘連性降低，利于后續(xù)清宮手術(shù)的操作，預(yù)防并減少術(shù)中出血，避免子宮切除等不良結(jié)局[11]。

3 UAE治療子宮瘢痕妊娠的優(yōu)勢

3.1 對妊娠組織的作用行雙側(cè)UAE后，妊娠組織處于缺血缺氧狀態(tài)，滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性降低，局部灌注的甲氨蝶呤直接作用于妊娠囊，破壞絨毛組織、阻止胚胎發(fā)育，相關(guān)臨床證據(jù)表明UAE有效地降低了清宮難度并可促進(jìn)術(shù)后殘留絨毛組織壞死、吸收[12]。此外UAE注入的甲氨蝶呤在維持局部高灌注的同時(shí)，全身組織處于較低的濃度狀態(tài)，避免甲氨蝶呤在殺胚的同時(shí)對母體其他臟器的損害。

3.2 對子宮的作用UAE阻斷子宮大部分螺旋小動脈的血流供給，同時(shí)減少了子宮出血部位交通支的血液供應(yīng)，避免了清宮過程中血竇開放而不得不采取子宮次全切除或子宮全切以及轉(zhuǎn)為開腹治療或者二次手術(shù)治療等不良后果。此外，UAE不破壞子宮毛細(xì)血管側(cè)枝循環(huán)網(wǎng)的重建，對子宮遠(yuǎn)期功能的影響程度較小，盡最大可能縮短了住院時(shí)間，保留了患者的月經(jīng)和生育功能，滿足了部分患者保留子宮的訴求。

3.3 對卵巢等周圍組織臟器的作用相關(guān)報(bào)道顯示UAE時(shí)栓塞水平大多只達(dá)到末梢小動脈水平[13]，而且卵巢組織在盆腔內(nèi)側(cè)枝循環(huán)豐富，大多數(shù)患者都可通過側(cè)枝循環(huán)彌補(bǔ)栓塞動脈的血供，只要毛細(xì)血管網(wǎng)與動靜脈的細(xì)小分支之間保持暢通，對卵巢的血流供應(yīng)及激素水平影響程度便較低。此外栓塞劑所選用的明膠海綿顆粒與人體組織具有一定程度的相容性[14]，發(fā)生排斥反應(yīng)的概率較低，栓塞顆粒2～3周后可被機(jī)體吸收，重新恢復(fù)子宮及膀胱、直腸等相關(guān)盆腔臟器的血供。

4 UAE治療子宮瘢痕妊娠的弊端

4.1 對子宮的作用患者體質(zhì)特殊、栓塞程度過強(qiáng)或栓塞劑選擇錯誤，顆粒吸收延遲將導(dǎo)致子宮動脈栓塞時(shí)間過長，子宮基底層細(xì)胞缺血壞死，嚴(yán)重降低子宮內(nèi)膜再生復(fù)原能力，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮、宮腔內(nèi)部炎性組織粘連甚至永久性子宮性閉經(jīng)[15-16]。吳夏筠等[17]發(fā)現(xiàn)，UAE后宮腔粘連發(fā)生率極高，20例采用UAE治療的患者中宮腔粘連發(fā)生率達(dá)30%，其原因多為栓塞顆粒選擇直徑過小，可到達(dá)3級以下動脈分支，過小的顆粒栓塞至子宮血管網(wǎng)分支甚至損傷內(nèi)膜下血管[18]。子宮內(nèi)膜網(wǎng)狀血管損傷后導(dǎo)致子宮內(nèi)膜瘢痕化，從而誘發(fā)宮腔粘連的形成，而且即便術(shù)后行宮腔鏡下粘連分離術(shù)或者術(shù)后應(yīng)用大劑量雌激素，子宮內(nèi)膜仍難以完全修復(fù)，再次發(fā)生粘連的概率依然很高；相關(guān)研究表明UAE術(shù)后閉經(jīng)的發(fā)生率約為1%～15%[19]，尤其是45歲以上的患者月經(jīng)改變表現(xiàn)得更為明顯。此外宋冬梅等[20]報(bào)道，UAE術(shù)后宮腔粘連的患者在實(shí)施宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后，生殖預(yù)后仍然較差。26例中僅38.5%的患者宮腔粘連分離術(shù)后月經(jīng)較之前改善，88.5%的患者術(shù)后出現(xiàn)美國生育學(xué)會（AFS）評分減低，總體AFS評分的減低均值為3分，再次妊娠率僅為7.7%，無一例活產(chǎn)。少數(shù)患者由于過度栓塞，較長時(shí)間缺血缺氧引起子宮大面積壞死并發(fā)感染，導(dǎo)致發(fā)熱甚至敗血癥的發(fā)生。

4.2 對卵巢等周圍組織臟器的作用卵巢動脈在子宮角附近與子宮動脈卵巢支相通，Razavi等[21]報(bào)道，約6.6%的患者子宮動脈血流通過吻合支流向卵巢動脈，并成為卵巢動脈的主要血供。無論是這種吻合支的存在，還是栓塞劑顆粒大小的選擇失誤，均是UAE后閉經(jīng)的高危因素。由于子宮動脈血管與卵巢動脈相通，較小的栓塞顆粒也可發(fā)生異位栓塞，引起UAE后閉經(jīng)。解剖學(xué)描述子宮動脈向卵巢供血的血管直徑多為0.5～0.8 mm[22]，大量實(shí)驗(yàn)及臨床研究報(bào)道，直徑大于500 μm的栓塞顆?？稍谟行Оl(fā)揮栓塞作用的同時(shí)保障子宮及卵巢安全[23]。也有學(xué)者推薦使用直徑500～700 μm的顆粒栓塞至子宮動脈血流緩慢或停滯，再采用直徑700～900 μm的顆補(bǔ)充栓塞，在保證治療效果的同時(shí)有效地減輕對子宮及卵巢的損傷[24]。此外，患者血管吻合支較多時(shí)，栓塞顆粒誤入卵巢血管，可嚴(yán)重影響卵巢血供。操作者注射栓塞劑壓力過大時(shí)，也可使卵巢動脈發(fā)生逆行性灌注，加大卵巢梗死的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)子宮作為性激素的靶器官，行UAE術(shù)后，子宮缺血缺氧狀態(tài)導(dǎo)致子宮負(fù)反饋機(jī)制受損，破壞體內(nèi)激素平衡，進(jìn)一步影響卵巢功能。加之高齡產(chǎn)婦卵巢儲備能力較差，對缺血缺氧等因素耐受力低下，出現(xiàn)閉經(jīng)及卵巢早衰的可能極大[25-26]，從而影響再生育能力，降低生存質(zhì)量。相關(guān)報(bào)道顯示，盡管UAE對卵巢功能影響可隨著卵巢代償性增大在3個(gè)月左右逐漸恢復(fù)正常，但對卵巢遠(yuǎn)期功能影響尚未可知[27]。子宮動脈分支除上行支和下行支外，仍有許多小分支供應(yīng)周圍臟器，細(xì)小分支走行迂曲，少數(shù)患者栓塞后可出現(xiàn)盆腔血腫及周圍臟器（如直腸、膀胱）缺血壞死，甚至發(fā)生直腸陰道瘺等嚴(yán)重不良反應(yīng)，也有報(bào)道個(gè)別患者出現(xiàn)肝功能異常、白細(xì)胞減少及骨髓抑制狀態(tài)。

4.3 栓塞劑種類的選擇UAE栓塞劑種類較多，包括明膠海綿（gelfoam，GF）顆粒、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒、黃體酮-平陽霉素乳劑及海藻酸鈉微球顆粒等，國內(nèi)以GF顆粒和PVA顆粒最為常見。劉月平等[28]通過對比不同栓塞劑治療子宮瘢痕妊娠的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PVA顆粒組的有效率高于GF顆粒組。馬益民等[29]認(rèn)為大多數(shù)栓塞劑在不良反應(yīng)及療效上無差異，但更傾向于應(yīng)用制備簡易、價(jià)格低廉的平陽霉素。劉津華等[30]分析不同栓塞劑的臨床療效及不良反應(yīng)后認(rèn)為，不同栓塞劑的近期臨床療效無差異。目前國內(nèi)學(xué)者對使用不同性質(zhì)栓塞劑是否對患者預(yù)后存在不同影響存在爭議，尚無明確結(jié)論。

4.4 術(shù)者穿刺水平和患者自身狀況穿刺過程中如果術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不夠豐富可能損傷臨近血管，出現(xiàn)動靜脈瘺，若發(fā)現(xiàn)和治療不及時(shí)，可能導(dǎo)致再次入院治療，甚至危及生命；既往凝血功能不良時(shí)，行穿刺術(shù)極有可能造成穿刺點(diǎn)滲血、血腫、假性動脈瘤，誘發(fā)穿刺點(diǎn)感染；此外仍有報(bào)道顯示，部分剖宮產(chǎn)患者術(shù)后子宮可出現(xiàn)異生供血動脈[31]，血管直徑纖細(xì)、數(shù)目不定、起源不一，需行髂內(nèi)動脈造影才可發(fā)現(xiàn)，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)極易遺漏，普通栓塞劑顆粒直徑較大，較難完全栓塞異生血管，嚴(yán)重影響UAE效果。

4.5 栓塞綜合征相關(guān)研究報(bào)道，部分患者體質(zhì)敏感，在栓塞治療過程中可能會出現(xiàn)較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，如發(fā)熱、腹痛；大劑量的應(yīng)用甲氨蝶呤時(shí)可出現(xiàn)嘔吐等嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)；患者術(shù)后出現(xiàn)陰道出血、排液，多是由于較長時(shí)間子宮動脈栓塞，子宮內(nèi)膜急性壞死脫落，壞死物質(zhì)從陰道排出；此外栓塞過程中，子宮動脈的強(qiáng)烈痙攣也會降低栓塞效果。

4.6 疼痛胡雅芬等[32]報(bào)道，UAE術(shù)后疼痛發(fā)生率高達(dá)92.7%，其中嚴(yán)重疼痛為25.0%，已經(jīng)成為UAE無法忽略的不良反應(yīng)之一。術(shù)中短暫性子宮缺血、組胺等炎性物質(zhì)的分泌、毒素的吸收以及相關(guān)的一系列缺血反應(yīng)，常導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)較長時(shí)間難以忍受的持續(xù)性或間斷性下腹、臀部及腰骶部疼痛[33-34]。該疼痛多與栓塞顆粒直徑大小相關(guān)，一般來說，顆粒直徑越小，栓塞范圍越廣，疼痛感就愈加明顯，而且普通止痛藥治療該術(shù)式引起的疼痛效果欠佳。少數(shù)患者術(shù)后可出現(xiàn)下肢麻木感，多與術(shù)后長期下肢制動有關(guān)，相應(yīng)物理治療多可恢復(fù)。

4.7 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)介入治療以其便捷、高效、低損傷等優(yōu)勢作為一種新興治療方法，能夠?qū)⒂邢薜尼t(yī)療資源合理化配置。研究發(fā)現(xiàn)UAE與其他普通治療方案相比，對設(shè)備和治療人員技術(shù)要求較高，住院費(fèi)用較為昂貴，部分患者無法接受，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，使其在基層醫(yī)院的廣泛推廣變得十分困難[35-36]。

5 結(jié)語與展望