龔嘉敏 趙烏蘭 吳雅蘭 張美辨 邱偉

隱性聽力損失(hidden hearing loss, HHL)是一種目前臨床難以診斷的聽覺功能損傷，主要表現(xiàn)為噪聲下聆聽困難或聽覺識別能力下降，患者常頻純音聽閾正常，但擴展高頻聽閾可能異常[1～3]，年齡、噪聲和化學(xué)暴露是HHL的主要成因。2009年Kujawa等[4]通過觀察暴露于100 dB SPL噪聲中2小時的小鼠耳蝸突觸和毛細胞，發(fā)現(xiàn)毛細胞并未發(fā)生永久性的損傷，但發(fā)生了大量的耳蝸突觸的損失，即耳蝸毛細胞和聽神經(jīng)纖維(auditory nerve fibers, ANFs)的重要連接受到損傷，意味著聲音的神經(jīng)傳導(dǎo)通路出現(xiàn)了問題，從而導(dǎo)致聽力損失。由于這種突觸損失不能被常規(guī)的測聽技術(shù)檢測到，因此被稱為隱性聽力損失。

動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，在噪聲誘導(dǎo)和年齡相關(guān)性的突觸病變中，耳蝸內(nèi)毛細胞產(chǎn)生的總和電位(summating potential，SP)振幅保持穩(wěn)定，而蝸神經(jīng)動作電位(action potentia1，AP)振幅因為累積神經(jīng)損傷降低[5]。Liberman等[2]學(xué)者將常頻純音聽閾正常的大學(xué)生分為噪聲暴露低風(fēng)險組和噪聲暴露高風(fēng)險組進行比較研究，結(jié)果顯示這兩組受試者的耳蝸電圖SP/AP比值有顯著差異。Mulders等[6]對18只有噪聲暴露史的豚鼠進行耳蝸復(fù)合動作電位(CAP)和總和電位(SP)圓窗(RW)測量，發(fā)現(xiàn)有噪聲暴露史的豚鼠CAP和SP的振幅都降低。

本研究擬通過對常頻聽力正常的有噪聲暴露史的工人和無噪聲暴露史的正常受試者進行耳蝸電圖(electrocochleography，ECochG)測試，分析其SP/AP的振幅比和面積比的差異，探討用耳蝸電圖早期發(fā)現(xiàn)噪聲導(dǎo)致的隱性聽力損失的可能性。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取來自杭州某幾家工廠接觸噪聲的工人和社會招募的正常青年人共36例，年齡18～40歲。所有受試者必須滿足以下入選標準:①無遺傳或藥物相關(guān)性聽力損失、頭部外傷或耳疾病史，無耳毒性藥物應(yīng)用史;②沒有服兵役或射擊活動的歷史;③無聽力防護歷史；④無化學(xué)試劑或重金屬暴露史；⑤在開始試驗之前至少12小時內(nèi)，需避免暴露于任何高強度的聲音環(huán)境下(比如很響的音樂、鞭炮、機械噪聲等)；⑥外耳道及鼓膜正常，鼓室導(dǎo)抗圖為A型，聲反射正常，DPOAE正常，常頻純音聽閾測試雙耳各頻率聽閾≤25 dB HL。

根據(jù)有無長期的噪聲接觸史(每天接觸噪聲時間約8小時)將其分為噪聲暴露組和對照組，其中噪聲暴露組18例，男13例，女5例，年齡20～35歲，平均28.83±3.49歲，平均噪聲暴露時間3.7±3.3年，平均噪聲暴露強度87±5.7 dB A，噪聲暴露頻率為每周6天，每天8小時；對照組18例，男13例，女5例，年齡19～22歲，平均21.56±3.42歲,均無噪聲暴露史。

1.2聽力檢測方法

1.2.1純音聽閾測試 采用丹麥Interacoustics AD629聽力計，頻率范圍0.125～20 kHz之間，常頻和擴展高頻純音測聽氣導(dǎo)耳機型號為SENNHEISER HDA300，骨導(dǎo)耳機型號為B71。在本底噪聲<25 dB A的隔聲室內(nèi)，純音測聽操作方法按國標GB/T16403-1996純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾基本測聽法進行。常頻測試0.5、1、2、3、4、6、8 kHz 7個頻率，擴展高頻測試9、10、11.5、12.5、14、16、18、20 kHz 8個頻率。以耳為單位統(tǒng)計，最大輸出無反應(yīng)者僅計算未出現(xiàn)反應(yīng)數(shù)，以檢出率表示。

1.2.2噪聲下言語測試 采用丹麥Interacoustics AD629聽力計，頭戴式耳機作為發(fā)送方式通過電腦在70 dB HL的強度下播放中文版BKB-SIN言語材料，先播放一段練習(xí)言語詞表，以便受試者熟悉測試程序。言語測試材料以5 dB為步階自適應(yīng)改變信噪比發(fā)出，通過計算得到信噪比損失，信噪比損失越大，表明噪聲下言語識別能力越差。

1.2.3耳蝸電圖測試 ECochG檢查儀器為美國Intelligent Hearing Systems公司生產(chǎn)的SMART EP設(shè)備。ECochG測試均使用短聲刺激，極性為交替波，帶通濾波為 10～1 500 Hz，刺激速率為7.1次/秒，重復(fù)率為2 000次。受試者清潔皮膚后，電極片貼于皮膚指定位置，對側(cè)乳突部為參考電極，臉頰部為地極，電極阻抗<5 kΩ。選擇受試者聽力較好耳測試，依次給予受試耳 96、90、80、70、60、50 dB nHL的短聲刺激，得到相應(yīng)的波形圖，通過標定Base(基線)、SP及AP位置，軟件自動計算出受試者的振幅比和面積比。

SP的振幅為標定的基線到第一個負向波峰SP的垂直距離，AP的振幅為基線到AP的第一個負向波峰N1的垂直距離(圖1)，SP的面積為基線到AP的第一個負向波峰N1的位置，AP的面積為AP波起始處到N1波后的第一個正向波峰為止(圖2)。

圖1 SP、AP振幅的標記方法

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS.23對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，采用獨立樣本t檢驗對兩組間差異進行比較分析。

圖2 SP、AP面積的標記方法

2 結(jié)果

2.1兩組擴展高頻純音測聽結(jié)果 隨著測試頻率的增高，兩組的擴展高頻聽閾檢出率均逐漸下降，16 kHz開始下降較明顯，其中8～16 kHz兩組間檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而18、20 kHz噪聲暴露組聽閾檢出率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

噪聲暴露組8～20 kHz各頻率平均聽閾值均高于對照組，在10、12.5 kHz平均聽閾與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 兩組8～20 kHz純音聽閾檢出率(耳，%)

注：*與對照組比較，P<0.05

表2 兩組8～20 kHz純音平均聽閾

注：*與對照組比較，P<0.05

表3 兩組各刺激強度下AP、SP的引出率(耳，%)

2.2噪聲下言語測試結(jié)果 噪聲暴露組的信噪比損失平均值為4.62±2.52 dB，大于對照組(1.44±2.90 dB)(P=0.002<0.01)，說明噪聲暴露組噪聲下言語識別能力較差。

2.3兩組耳蝸電圖測試結(jié)果 圖3和圖4分別為對照組和噪聲暴露組某一受試者的耳蝸電圖。

圖3 對照組中某一受試者的耳蝸電圖

圖4 噪聲暴露組中某一受試者的耳蝸電圖

2.3.1兩組各刺激聲強度下SP與AP引出率比較 由表3可見，在96、90、80、70 dB nHL的短聲刺激強度下，兩組SP、AP的引出率均為100%，在60、50 dB nHL的刺激強度下，AP與SP的引出率兩組均有所下降，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.2兩組各刺激聲強度下的SP與AP振幅及振幅比比較 由表4、5可見，兩組間各刺激聲強度下SP和AP的振幅差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在96和90 dB nHL強度刺激下，噪聲暴露組SP/AP振幅比較對照組均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011<0.05;P=0.016<0.05);但在其他強度刺激下，兩組間SP/AP比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表6)。

表4 兩組不同刺激聲強度下耳蝸電圖的SP振幅比較

表5 兩組不同刺激聲強度下耳蝸電圖的AP振幅比較

表6 兩組不同刺激聲強度下耳蝸電圖的SP/AP振幅比比較

注：*與對照組比較，P<0.05

2.3.3兩組各刺激聲強度下SP與AP面積比比較 由表7、8可見，兩組間各刺激聲強度下SP面和AP面積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。噪聲暴露組SP/AP的面積比在96 dB nHL強度刺激下較對照組增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018<0.05)，但在其他強度下差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表9)。

表7 兩組不同刺激聲強度下耳蝸電圖的SP面積比較

表8 兩組不同刺激聲強度下耳蝸電圖的AP面積比較

表9 兩組不同刺激聲強度下的耳蝸電圖SP/AP面積比比較

注：*與對照組比較，P<0.05

3 討論

根據(jù)ISO 1999 (2013)的Table A.3，20～29歲和30～39歲這兩個年齡段的各頻段聽閾中位數(shù)差值男性為1～3 dB，女性為1～2 dB。本研究中噪聲暴露組受試者的年齡在20至35歲之間，而對照組的年齡在19至22歲之間；同時，兩組受試者雙耳500～8 000 Hz的每個頻段的聽閾值都小于25 dB HL。因此，兩組受試者的年齡差異對本研究的結(jié)果無明顯影響。

最近對噪聲暴露動物研究表明，毛細胞和耳蝸神經(jīng)元之間的突觸連接在感覺細胞喪失之前就會退化，這種耳蝸突觸病被稱為“隱性聽力損失”，部分原因是它不容易從常頻聽力圖中發(fā)現(xiàn)[7]；彌漫性耳蝸神經(jīng)退化并不能提高行為閾值，因為毛細胞功能是正常的[8]； 無論創(chuàng)傷性聲音的頻譜如何，由噪聲引起的毛細胞損傷和閾值升高的最初跡象都出現(xiàn)在最高頻率的耳蝸區(qū)域[9]，只有當損傷惡化時，接近噪聲暴露刺激的頻率聽力閾值才會升高。本研究中的兩組受試者的常頻聽力閾值均正常，但噪聲暴露組擴展高頻聽力較對照組表現(xiàn)為聽閾值上升或引不出，這符合噪聲所致的早期聽力損失的表現(xiàn)。故推測，噪聲暴露所致的HHL很可能表現(xiàn)為進行性高頻聽力下降。

雖然在安靜的環(huán)境中，耳蝸神經(jīng)突觸損傷對常頻純音聽閾影響很小，但它可能會影響人們在復(fù)雜環(huán)境中的言語理解能力，如在嘈雜的環(huán)境中聆聽困難。本研究結(jié)果顯示，噪聲暴露組工人的言語識別能力比無噪聲接觸史的對照組低，可能是因為耳蝸突觸損失可以在噪聲暴露后立即發(fā)生，接著細胞體和中樞軸突緩慢退化，一旦發(fā)生突觸損失，與之相關(guān)的耳蝸聽神經(jīng)纖維就會喪失正常功能，不管細胞是否存活，彌漫性的神經(jīng)損失會降低閾上聽覺處理能力的各個方面[10，11]，導(dǎo)致對閾上聲音的編碼受到影響，從而導(dǎo)致聽覺神經(jīng)元精確編碼聲信號時閾特征的能力下降。

隱性聽力損失往往表現(xiàn)為常頻聽力正常，噪聲下言語識別能力下降。因此，從本研究中噪聲暴露組的測試結(jié)果來看，可認為即使其常頻聽閾正常也可能存在隱性聽力損失。

動物研究表明,ABR波I振幅降低,表示耳蝸神經(jīng)纖維總體活動下降,可以用于診斷耳蝸螺旋神經(jīng)病[4]。然而，人類的ABR波I通過傳統(tǒng)的ABR電極測量測得的幅值很小且差異較大；本研究使用近鼓膜處的耳道電極，可以檢測到較大的ABR波I也就是AP(動作電位)[12]，并且也可以對突觸前的總和電位(SP)進行測量[13]。因為噪聲暴露所致的隱性聽力損失會導(dǎo)致耳蝸神經(jīng)功能退化，耳蝸電圖中SP以毛細胞受體電位為主，而AP則是由耳蝸神經(jīng)產(chǎn)生的。本研究結(jié)果顯示，噪聲暴露組與對照組相比，SP振幅保持穩(wěn)定，說明其毛細胞功能良好。該結(jié)果與動物實驗中，在噪聲誘導(dǎo)和年齡相關(guān)性的突觸病變的狀態(tài)下,SP振幅保持穩(wěn)定，而AP振幅通過累積神經(jīng)損傷降低的結(jié)果[5]相似。由此說明，噪聲性隱性聽力損失對耳蝸毛細胞無損傷。

另外，本研究結(jié)果顯示，噪聲暴露組的SP/AP振幅比值在96、90 dB nHL刺激強度下均顯著高于對照組，SP/AP比值的增加與耳蝸突觸病相一致，這一結(jié)果與Liberman等[2]的研究結(jié)果相吻合。但兩組間SP/AP面積比僅在96 dB nHL的強度下有差異，噪聲暴露組高于對照組，其他強度下差異不明顯，說明相較于SP/AP的振幅比，SP/AP面積比對噪聲性隱性聽力損失檢出率相對較低。

綜上所述，在96 dB nHL的刺激強度下，耳蝸電圖SP/AP振幅比和面積比在兩組間的差異較其他強度下明顯，推測在高強度刺激下(96 dB nHL)耳蝸電圖SP/AP的振幅比和面積比對噪聲導(dǎo)致的隱性聽力損失的檢測和診斷有一定的參考價值。