卜慧 陳平 吳正規(guī) 徐楊龍 鄒彬 蘇玉佩

大前庭水管綜合征(large vestibular aqueduct syndrome，LVAS)是一種以漸進性或波動性聽力下降為主的先天性內(nèi)耳畸形，可同時伴有反復(fù)發(fā)作的耳鳴或眩暈等一系列臨床癥狀。該病起病隱匿，其病因及發(fā)病機制尚未完全明確，易被忽視和誤診。LVAS患者行聽性腦干反應(yīng)(ABR)檢查時可引出聲誘發(fā)短潛伏期負反應(yīng)波(acoustically-evoked short latency negative response，ASNR)，該波是在1996年由Mason等[1]首先報道，2000年由Nong等[2]命名。2006年國內(nèi)蘭蘭等[3]發(fā)現(xiàn)75.71%的LVAS患者行ABR測試時記錄到ASNR，并探討了ASNR對診斷LVAS的意義；而關(guān)于ASNR引出與否與LVAS患者性別、年齡、耳別、聽力下降程度等的關(guān)系研究少見報道。為此，本研究擬通過分析228例(438耳)LVAS患者聽性腦干反應(yīng)(ABR)測試中引出ASNR的特征，探討LVAS患者ASNR出現(xiàn)的規(guī)律及意義，為LVAS的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2009年10月至2017年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診且資料完整的228例(438耳)大前庭水管綜合征患者為研究對象，其中，左耳患病7耳(1.60%)，右耳患病11耳(2.51%)，雙耳患病210例420耳(95.89%)；男150例(65.79%)，女78例(34.21%)；年齡4個月～47歲，中位年齡4歲4個月，其中4月齡～<4歲105例(46.05%)，4～<14歲114例(50.00%)，14～47歲9例(3.95%)；輕度聾11耳(2.51%)，中度聾31耳(7.08%)，重度聾66耳(15.07%)，極重度聾330耳(75.34%)。

1.2研究方法

1.2.1ABR測試 應(yīng)用美國智聽公司SmartEP & OAE型ABR測試儀在隔聲室內(nèi)進行ABR測試。最大輸出強度100 dB nHL，掃描時間10 ms，交替短聲刺激速率29.9次/秒，疊加次數(shù)1 024次；每耳至少重復(fù)檢測2次或以上，以引出可重復(fù)辨認波V的最小刺激強度作為ABR反應(yīng)閾值，以波V反應(yīng)閾 30 dB nHL作為2～4 kHz范圍聽力正常的指標(biāo)[4]， 以31～50 dB nHL為輕度聾, 51～70 dB nHL為中度聾, 71～90 dB nHL為重度聾, ≥91 dB nHL為極重度聾。

1.2.2ASNR評判標(biāo)準 ABR測試中引出ASNR的評判標(biāo)準[5]：①重復(fù)性好；②潛伏期3～4 ms；③波幅大于0.05 μV，如果中間有多個負波，一般認為是最深的波；④阻塞外耳道后該負波消失。

1.2.3LVAS影像學(xué)診斷標(biāo)準 CT診斷標(biāo)準：本研究使用Cincinnati標(biāo)準[6]，即前庭水管中點直徑≥0.9 mm或外口直徑≥1.9 mm，即可診斷為LVAS。MRI診斷標(biāo)準：內(nèi)淋巴管和囊擴大，內(nèi)淋巴囊骨內(nèi)部分最大中點直徑>1.5 mm[7]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，對數(shù)據(jù)進行方差分析、卡方檢驗等，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1LVAS患者ASNR引出率 228例(438耳)LVAS患者中250耳引出ASNR，188耳未引出ASNR，ASNR引出率為57.08%(250/438);ASNR閾值范圍80～100 dB nHL。典型ASNR波形見圖1。

2.2不同刺激聲強度下ASNR引出耳數(shù)及潛伏期、振幅比較(表1) 在100 dB nHL聲刺激下，ASNR潛伏期為3.22±0.21 ms、振幅為0.39±0.23 μV，隨刺激聲強度增加，ASNR的潛伏期縮短、振幅增大(F值分別為15.649、10.796，P<0.001)。

表1 不同刺激聲強度下ASNR的潛伏期和振幅比較

2.3不同性別、年齡及聽力損失程度LVAS患者ASNR的引出率比較 由表2可見，不同性別、年齡LVAS患者ASNR引出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；重度或極重度聾LVAS患者ASNR引出率較輕度和中度聾者高(P<0.05)。左耳患病的7耳中引出ASNR 2耳，未引出5耳；右耳患病的11耳中引出ASNR 3耳，未引出8耳。雙耳患病的210例420耳中，僅左耳引出27例27耳，僅右耳引出28例28耳，雙耳均引出95例190耳；雙耳患病的LVAS患者中，雙耳ASNR引出率(45.24%，95/210)高于單耳引出率(26.19%，55/210)(P<0.001)。單耳患病者ASNR引出率為27.78%(5/18)，雙耳患病者引出率為58.33%(245/420)，因單耳患病耳數(shù)過少，未做統(tǒng)計學(xué)比較。

表2 不同性別、年齡及聽力損失程度 LVAS患者ASNR引出率比較(耳，%)

圖1 典型的ASNR波形圖 箭頭所示,左耳ASNR閾值為80 dB nHL,右耳ASNR閾值為85 dB nHL

3 討論

LVAS是常染色體隱性遺傳性耳聾, 發(fā)病率占兒童感音神經(jīng)性聾的1%～12%[8]，是導(dǎo)致兒童聽力損失最常見的內(nèi)耳畸形。影像學(xué)檢查是診斷LVAS的金標(biāo)準，特征性的聽力學(xué)表現(xiàn)及基因診斷可作為進一步確診的依據(jù)。由于LVAS多為兒童期發(fā)病，其表達能力欠佳，往往有聽力損失而未被家長發(fā)現(xiàn)，影響了早期診治，且目前小于1歲嬰幼兒不建議做顳骨CT檢查，對懷疑有聽力下降的嬰幼兒首選ABR檢查,一旦發(fā)現(xiàn)ASNR，應(yīng)高度懷疑LVAS的可能，故ABR檢查對LVAS患者的早期診斷尤為重要。

目前關(guān)于ASNR的起源還不明確，Nong等[9]研究認為ASNR可能起源于球囊，ASNR的引出依賴于正常的球囊功能，未引出ASNR耳的球囊功能喪失或低下。本研究結(jié)果顯示，本組LVAS患者ASNR引出率為57.08%，與Liu[10]、張宇[11]等研究發(fā)現(xiàn)ASNR引出率分別為56.52%、50.00%接近。LVAS患者引出ASNR的機制可能為[12,13]：人類的球囊除了感知直線加速度外, 還可能有聲敏感性，球囊位于鐙骨足板下, 最易受到鼓膜傳來的聲波的影響, 因此是前庭器官中對聲音最敏感的部分；正常人的鐙骨運動在前庭內(nèi)引起的體積變化較小, 而LVAS患者前庭水管擴大, 使內(nèi)耳壓力增加, 從內(nèi)側(cè)推動鐙骨底板, 增大了球囊與鐙骨足板的接觸面,提高了球囊斑對聲刺激的敏感性，從而導(dǎo)致ASNR的出現(xiàn)。

本研究中LVAS患者ASNR的閾值范圍為80～100 dB nHL，與商瑩瑩[14]報道的ASNR閾值最低為85 dB nHL相似。國內(nèi)外關(guān)于ASNR潛伏期的研究較多[3,14,15]，但關(guān)于ASNR振幅的研究鮮見；本研究得出了從80～100 dB nHL各刺激聲強度下ASNR潛伏期、振幅的平均值，結(jié)果顯示，隨刺激聲強度增加，ASNR的潛伏期逐漸縮短，振幅逐漸增大，這與農(nóng)東曉等[16]得出的ASNR具有神經(jīng)電位的特征，隨刺激強度的變化，振幅、潛伏期亦變化的結(jié)論一致?？赡艿脑驗椋珹SNR為聲誘發(fā)反應(yīng)，隨聲刺激強度增強，其潛伏期縮短和振幅增高的變化規(guī)律與其他短潛伏期的瞬態(tài)神經(jīng)反應(yīng)一致。

Pyle等[17]指出，前庭水管在胎兒每個時期的發(fā)育不均衡，出生后4歲左右才完成發(fā)育，出生后的發(fā)育障礙對前庭水管的結(jié)構(gòu)更有影響。故本研究將LVAS患者分為4月齡～、4～、14～47歲三組，發(fā)現(xiàn)14歲以下患者居多(占96.05%)，與該病兒童期發(fā)病居多的特征相符。本研究比較不同性別、年齡LVAS患者ASNR的引出率，結(jié)果顯示LVAS患者ASNR引出與否與性別、年齡無關(guān)，但雙耳患病的LVAS患者中雙耳ASNR引出率高于單耳引出率。由于前庭功能的個體差異及一些極重度耳本身合并不同程度的球囊功能低下[16]，并非所有LVAS患耳都可引出ASNR。有文獻[18]報道，大多數(shù)LVAS患者前庭功能正?；蜉p度受損，只有少數(shù)患者前庭功能喪失或低下，而ASNR的出現(xiàn)依賴于正常的前庭功能，故雙耳都引出ASNR的患者較僅單耳引出者多。

本研究通過對LVAS患者進行耳聾分級，比較ASNR引出與否與聽力損失程度的關(guān)系，結(jié)果顯示，ASNR多出現(xiàn)在重度或極重度聾患者，輕、中度聾患者引出較少，與文獻報道[2,3,19]一致?？赡艿脑驗椋孩僬５那巴ズ椭卸δ苁且鯝SNR的前提，但正常耳或輕、中度聾耳在高強度聲刺激時，ASNR可能會與ABR的波I～V重疊，ASNR辨別困難；而重度、極重度聾耳，沒有了ABR波I～V的影響，ASNR易于辨別；②聽力正常及輕、中度聾者行ABR檢查時，重點在于尋找波V閾值，很少給予高強度刺激聲進行測試；③本組病例存在樣本偏倚可能，缺少早期無癥狀患者的資料，且輕中度聾患兒家長不易發(fā)現(xiàn)，求診時多已出現(xiàn)明顯癥狀，以重度和極重度聾為主。

綜上所述，雖然影像學(xué)檢查是診斷LVAS的金標(biāo)準，但聽力學(xué)檢查是最基本、最重要的檢查手段，尤其對于還不能行影像學(xué)檢查的嬰幼兒，ABR檢測中引出ASNR者，應(yīng)高度疑診為LVAS。在今后的研究中，還需進一步增加樣本量，延長隨訪時間，以得出更可靠的結(jié)論。