李芮 邱建新

正常人的雙耳聽力是通過總和雙耳和聲信號(hào)在雙耳之間的時(shí)間差和強(qiáng)度差的方式來提高聽力[1]。雖然雙側(cè)人工耳蝸植入在噪聲環(huán)境下的言語識(shí)別能力和聲音定位能力等方面已經(jīng)顯示出顯著的益處[ 2～5 ]，但并不是每個(gè)雙耳嚴(yán)重聽力損失的患者都能進(jìn)行雙側(cè)人工耳蝸植入，一方面是由于經(jīng)濟(jì)原因，另一方面也有第二個(gè)植入體的益處不確定性的原因。 Ramos-Macías等[6]和 Kühn-Inacker等[2]的研究表明，同期和短間隔分期人工耳蝸植入患者在安靜和噪聲環(huán)境中的言語識(shí)別能力都要好于單側(cè)和長間隔分期植入者；短間隔雙側(cè)植入患兒能更容易和更快地獲得雙耳整合和信息使用能力，因此推薦兒童患者應(yīng)行同期植入或短間隔(小于12個(gè)月)分期植入人工耳蝸。 鑒于我國的國情，大多數(shù)家庭選擇首先行單側(cè)人工耳蝸植入，多年以后經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，才能再次行對(duì)側(cè)人工耳蝸植入。因此，本研究通過探討分期植入間隔時(shí)間大于12個(gè)月的語前聾患兒，分期雙側(cè)植入人工耳蝸后較單側(cè)植入時(shí)的單耳聽力是否有顯著的改善，以期為我國錯(cuò)過最佳分期植入間隔時(shí)間的語前聾患兒行第二次人工耳蝸植入提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取40例于2014～2015年間在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行第一次人工耳蝸植入的語前聾患兒，其中20例于2016～2017年間再次行對(duì)側(cè)人工耳蝸植入(A組)，另20例單側(cè)人工耳蝸植入患兒為B組。40例患者均為重度-極重度感音神經(jīng)性聾且佩戴助聽器效果不佳，均無聽神經(jīng)病、嚴(yán)重內(nèi)耳畸形，腦白質(zhì)病變等。40例患者術(shù)前從希-內(nèi)學(xué)習(xí)能力、格雷費(fèi)斯智力測驗(yàn)、克氏孤獨(dú)癥行為量表、Rutter兒童行為問卷[7]四個(gè)方面進(jìn)行測驗(yàn)，兩組患兒的學(xué)習(xí)能力及精神行為無明顯差異。所有研究對(duì)象的人工耳蝸植入手術(shù)均由同一術(shù)者完成，術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。40例患者首次植入的年齡為1～5歲，平均2.55±1.22歲，A組20例患者兩次植入間隔時(shí)間均大于12個(gè)月，時(shí)間12～34個(gè)月，平均間隔時(shí)間為23.7±6.33個(gè)月。術(shù)后一個(gè)月開機(jī)，調(diào)試完成后每日佩戴人工耳蝸時(shí)間超過8小時(shí)，第一次植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)均以康復(fù)中心為主，家庭康復(fù)為輔，第二次植入術(shù)后均以家庭康復(fù)為主。

1.2研究方法 采用言語空間特性父母版(the speech,spatial and qualities of hearing scale-parent's version,SSQ-P)、聽覺行為分級(jí)-Ⅱ(categories of auditory performance-Ⅱ,CAP-Ⅱ)兩個(gè)量表，首先對(duì)40例患兒第一次人工耳蝸植入術(shù)后2年(T1)的空間聽力、聽覺及言語能力等方面進(jìn)行評(píng)估；在A組20例患兒完成對(duì)側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后1年時(shí)(T2)，再對(duì)40例患兒進(jìn)行第二次評(píng)估。

1.2.1SSQ-P量表評(píng)估 Galvin等[8]為了評(píng)估患兒分期雙側(cè)植入人工耳蝸后第二個(gè)植入體所帶來的累加效益，修改了SSQ量表，變更為患兒版、父母版、教師版三個(gè)版本。患兒版的最小適用年齡為11歲，父母版(SSQ-P)和教師版的最小適用年齡為5歲。本文研究對(duì)象的年齡和康復(fù)條件均符合父母版的問卷要求，其中SSQ-P包括言語感知、空間聽力以及其他聽力特性三個(gè)部分，言語感知部分主要涉及安靜環(huán)境下的言語感知、背景噪聲環(huán)境下的言語感知、多語言環(huán)境中的言語感知等；空間聽力部分主要涉及安靜環(huán)境下的聲源定位、噪聲環(huán)境下的聲源定位等；其他聽力特性主要涉及類似聲音的識(shí)別、對(duì)音樂片段的分辨、對(duì)音色的區(qū)分等。該問卷涉及的每個(gè)方面都有其相對(duì)應(yīng)的問題，每個(gè)問題的最高分為10分，表示完全可以做到，最低分為0分，表示完全不能做到；得分越高，說明效果越好。

1.2.2CAP-Ⅱ評(píng)估 CAP-Ⅱ通過評(píng)估患者對(duì)環(huán)境聲音的反應(yīng)、是否需要讀唇語以及復(fù)雜環(huán)境下對(duì)話情況等10個(gè)等級(jí)來評(píng)估患者術(shù)后的聽覺行為能力，該量表最初由美國印第安那醫(yī)學(xué)院Robbins等[9]在1991年設(shè)計(jì)完成。具體見表1：

表1 CAP-Ⅱ分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0處理數(shù)據(jù)，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)分別對(duì)兩組患者T1期和T2期的CAP-Ⅱ分級(jí)和SSQ-P量表的言語感知、空間聽力以及其他聽力特性的測試結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒兩次評(píng)估的CAP-Ⅱ分級(jí)及SSQ-P得分比較 第一次人工耳蝸植入術(shù)后(T1)，兩組的SSQ-P得分和CAP-Ⅱ分級(jí)相近，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第二次評(píng)估(T2)結(jié)果顯示，B組T2期CAP-Ⅱ分級(jí)及SSQ-P得分較T1期無明顯變化，但A組T2期CAP-Ⅱ分級(jí)及SSQ-P得分較T1期顯著增加，且A組T2期SSQ-P得分、CAP-Ⅱ分級(jí)均明顯高于B組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者兩次評(píng)估的CAP-Ⅱ分級(jí)和SSQ-P各項(xiàng)得分(分，

注：*與B組同一時(shí)間評(píng)估結(jié)果相比，P<0.05

2.2兩組患兒聽覺言語康復(fù)效果 患者第二次人工耳蝸植入術(shù)后一年隨訪時(shí)，所有患者均就讀于普通學(xué)校，A組中17人學(xué)習(xí)成績中等或中等偏下，2人成績落后，1人成績優(yōu)秀，6人喜歡聽音樂；B組患者中18人成績落后，2人成績中等或中等偏上。

3 討論

雙耳聽覺正常時(shí)，除了能聽見聲音，還能判斷出聲音的來源方向，且能在嘈雜環(huán)境中聽清楚需要得到的信息。越來越多的研究表明，第二側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后，患者的聲源定位能力和噪聲環(huán)境下的言語識(shí)別率明顯提高。Storm-Roum等[10]提出，第二次植入術(shù)后24個(gè)月時(shí)，患者的空間聽力顯著提高，分期植入的間隔時(shí)間和第一次植入時(shí)的年齡對(duì)患者術(shù)后的空間聽力影響較小，但是佩戴單側(cè)人工耳蝸的經(jīng)驗(yàn)對(duì)第二次植入術(shù)后的空間聽力有益。分析其原因可能是患者已經(jīng)適應(yīng)了單耳聽力，雖然非植入耳存在一定時(shí)間的聽覺剝奪，但聽覺中樞并沒有停止發(fā)展，當(dāng)恢復(fù)雙耳聽覺時(shí)，患者可以很快適應(yīng)周圍的環(huán)境；并且，單耳聽覺患者可以通過頻譜信號(hào)和近端刺激強(qiáng)度[11]來完成聲源定位。另外，Storm-Roum等[10]還發(fā)現(xiàn)短間隔分期植入人工耳蝸的患者的言語識(shí)別率更好，但未明確指出間隔多長時(shí)間就不再有增益。Scherf等[12]研究表明，雙側(cè)人工耳蝸植入可以提高患者在安靜和噪聲環(huán)境下的言語識(shí)別率。Godar等[13]研究的10例兒童在佩戴雙側(cè)人工耳蝸12個(gè)月后，聲源定位能力明顯提高。 Steffens等[4]研究顯示，20例分期雙側(cè)人工耳蝸植入患者在噪聲環(huán)境下的言語識(shí)別率顯著提高。

MacKeith等[14]提到，雙耳聆聽的巨大優(yōu)勢(shì)包括：①消除頭影效應(yīng)；②雙耳抗噪效應(yīng)；③雙耳總和效應(yīng)；④雙耳融合效應(yīng)；⑤雙耳定位效應(yīng)；⑥避免聽覺剝奪。雙耳無殘余聽力的語前聾患兒植入雙側(cè)人工耳蝸后聽力可接近正常。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒單側(cè)人工耳蝸植入后(T1期)CAP-Ⅱ分級(jí)、SSQ-P各項(xiàng)得分均無明顯差別，而A組患兒在對(duì)側(cè)植入人工耳蝸1年后(T2)，安靜環(huán)境和噪聲環(huán)境下的空間聽力、言語感知、其他聽力特性得分和CAP-Ⅱ分級(jí)均明顯提高，且T2期A組得分明顯高于B組，而B組患兒各項(xiàng)得分較1年前無明顯提高，原因可能是兩組患兒仍處于言語發(fā)育期，隨著年齡增長和康復(fù)培訓(xùn)時(shí)間延長，單耳聽覺能力有所提高；但雙耳聆聽所帶來的增益很難通過學(xué)習(xí)來彌補(bǔ)，尤其是在信噪比較高的環(huán)境下，能明顯感受到雙耳聽覺消除頭影效應(yīng)和降噪效應(yīng)的存在。多數(shù)學(xué)者建議雙耳重度-極重度感音神經(jīng)性聾的語前聾患兒行人工耳蝸植入應(yīng)同期雙耳植入或小于12個(gè)月的短間隔植入，但是本研究發(fā)現(xiàn)，有一定單耳聽覺經(jīng)驗(yàn)的患者，即使錯(cuò)過了最佳間隔時(shí)間，對(duì)側(cè)植入后仍然可以獲得增益，只是第二次植入耳因有一定時(shí)間的聽覺剝奪現(xiàn)象，需要一個(gè)重新激活功能的過程，中樞聽覺系統(tǒng)對(duì)聲音的識(shí)別功能也需要一段時(shí)間恢復(fù)。有學(xué)者[15]指出,雙耳聽覺效應(yīng)不僅與各耳單獨(dú)聽力有關(guān)，更重要的是與聽覺中樞的整合功能有關(guān)，而這一功能是后天獲得的，可塑的，所以雙耳聽覺效應(yīng)的重建需要一個(gè)重新學(xué)習(xí)和適應(yīng)的過程。

綜上所述， 雙側(cè)人工耳蝸植入較單側(cè)人工耳蝸植入可獲得更好的聽覺效果，長間隔(間隔時(shí)間大于12個(gè)月)分期雙側(cè)植入人工耳蝸的語前聾患兒第二次術(shù)后聽覺效果仍然可明顯提高，短期內(nèi)患者的空間聽力改善最明顯。