廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科(廣東廣州 510120)

快速康復(fù)是1997年由丹麥的外科醫(yī)生Kehlet提出，其概念就是采用以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的優(yōu)化處理措施，在圍手術(shù)期過(guò)程中減少患者因手術(shù)帶來(lái)的生理和心理創(chuàng)傷刺激，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)[1]。其目的是通過(guò)減少?lài)中g(shù)期的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，以提高患者滿(mǎn)意度、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。近年來(lái)隨著手術(shù)、麻醉技術(shù)的提高，在關(guān)節(jié)外科中取得了令人振奮的臨床效果。目前臨床上發(fā)現(xiàn)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)的術(shù)后康復(fù)中，護(hù)理不當(dāng)可能會(huì)引起感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[2]。最近，隨著護(hù)理工作的完善以及在臨床治療中所占比重逐漸增大[3]，越來(lái)越多科室認(rèn)識(shí)到，醫(yī)生的治療協(xié)同護(hù)士的護(hù)理可使臨床治療效果事半功倍。醫(yī)護(hù)一體化提倡的是一種更為人性化的臨床治療概念，保證患者從入院前、入院、圍手術(shù)期、術(shù)后康復(fù)期的所有治療得到有力執(zhí)行，能有效促進(jìn)TKA術(shù)后患者快速康復(fù)。文章從TKA圍手術(shù)期各階段采取可受益于患者的相應(yīng)優(yōu)化措施及如何進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化進(jìn)行綜述，以期為T(mén)KA患者達(dá)到快速康復(fù)，使患者受益。

1 術(shù)前措施

1.1 評(píng)估和宣教 醫(yī)生方面對(duì)患者的現(xiàn)有疾病以及其他系統(tǒng)的疾病都要做出全方位的評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診協(xié)助處理降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)同護(hù)士在護(hù)理方面做好相關(guān)評(píng)估：焦慮(SAS)自評(píng)量表、血栓(capirini)評(píng)分、疼痛(VAS)評(píng)分、基本生活自理能力(BADL)評(píng)估[4]。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)以上評(píng)估結(jié)果采取相對(duì)應(yīng)處理措施，并對(duì)疼痛、血栓、焦慮及功能鍛煉等方面重要性的進(jìn)行宣教。醫(yī)護(hù)聯(lián)合加強(qiáng)減輕患者手術(shù)前焦慮的宣教，由醫(yī)生和護(hù)士共同向患者簡(jiǎn)要講解手術(shù)過(guò)程，用視頻或者動(dòng)漫模擬手術(shù)的方法宣教術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，解答患者提出的疑問(wèn)。

1.2 術(shù)前功能鍛煉 入院前或入院后醫(yī)師協(xié)同護(hù)士擬定鍛煉方案指導(dǎo)患者術(shù)前功能訓(xùn)練：如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練[5]；或進(jìn)行散步、騎腳踏車(chē)等，以不加重患肢的癥狀為前提[6]。需行TKA的患者普遍存在患肢活動(dòng)功能下降，通過(guò)術(shù)前超前鍛煉加強(qiáng)肢體的功能，可促進(jìn)TKA術(shù)后康復(fù)鍛煉的效果。

1.3 中醫(yī)藥術(shù)前調(diào)理 中醫(yī)認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎多為腎虛血瘀證，中藥予以補(bǔ)腎活血為法。腎陽(yáng)虛血瘀型患者用自擬補(bǔ)膝Ⅰ號(hào)方，而腎陰虛血瘀型則用自擬補(bǔ)膝Ⅱ號(hào)方[7]。對(duì)于術(shù)前血紅蛋白偏低的患者，可適當(dāng)給予增加益氣補(bǔ)血的中藥。

1.4 禁食禁水 美國(guó)、歐洲麻醉學(xué)會(huì)于1999年已制定了麻醉前禁食禁水的指南[8-9]：在麻醉前8、6、2 h分別禁肉類(lèi)和高脂飲食、清淡飲食、流質(zhì)飲食是安全的。但目前在臨床上中仍沿用臨床診療常規(guī)的術(shù)前禁食禁水原則，導(dǎo)致患者麻醉前的實(shí)際禁食禁水時(shí)間明顯長(zhǎng)于指南或共識(shí)推薦的時(shí)間[10]。過(guò)長(zhǎng)的禁食禁水時(shí)間可加重患者口渴、饑餓和術(shù)后惡心嘔吐等胃腸道不適感，降低患者機(jī)體抗應(yīng)激能力，嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)低血糖、脫水等并發(fā)癥，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。而且行TKA的患者多為老年人，如何從臨床實(shí)踐上真正縮短麻醉前的禁食禁水時(shí)間是迫切需要解決的問(wèn)題。已有報(bào)道證實(shí)麻醉前6 h禁食蛋白質(zhì)，4 h禁食碳水化合物，2 h禁飲水，有助于TKA術(shù)后機(jī)體快速康復(fù)[12]。因此臨床上應(yīng)參照2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)出臺(tái)的《中國(guó)麻醉指南與共識(shí)》[13]，在醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師等多方協(xié)作下，明確麻醉前最短禁食禁水時(shí)間的適應(yīng)證，在醫(yī)生和護(hù)士協(xié)同合作下對(duì)患者麻醉前最短禁食禁水時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前宣教，麻醉前2 h飲用清亮液體(如碳酸飲料)或生理鹽水，做到擇期行TKA患者的個(gè)性化禁食，最大程度上避免不必要的延長(zhǎng)禁食時(shí)間，減少患者術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)。

1.5 超前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛是指在患者發(fā)生疼痛前即采取合理干預(yù)措施，減少或避免相關(guān)的傷害性刺激。近年來(lái)，超前鎮(zhèn)痛模式已在骨科手術(shù)領(lǐng)域中使用，特別在TKA患者圍手術(shù)期中廣泛應(yīng)用[14]。術(shù)前使用非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)或者環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑能減輕炎癥反應(yīng)，從而減輕外周敏化和中樞敏化反應(yīng)，有效緩解術(shù)后疼痛，有利于關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)[15]。因此對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前主動(dòng)干預(yù)超前鎮(zhèn)痛，入院時(shí)即對(duì)患者進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分，根據(jù)情況做相應(yīng)干預(yù)措施[16]。護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注患者術(shù)前的疼痛狀況，并與醫(yī)生進(jìn)行有效的溝通和協(xié)商，醫(yī)生在遵循評(píng)價(jià)—處理—再評(píng)估的原則下指導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者疼痛進(jìn)行階梯治療，醫(yī)護(hù)一體有效整合將有助于減輕TKA術(shù)后患者疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)盡早鍛煉，加快關(guān)節(jié)及機(jī)體的康復(fù)。

1.6 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素已被廣泛應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期，作為一種有效抑制非特異性炎癥反應(yīng)的藥物，它可通過(guò)降低術(shù)后非特異性炎癥反應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛和預(yù)防惡心嘔吐的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，低劑量的地塞米松可作為骨科大手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐及術(shù)后疼痛的預(yù)防措施[17]，目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)行TKA患者術(shù)前可應(yīng)用類(lèi)固醇激素包括甲潑尼龍琥珀酸鈉、地塞米松、氫化可的松等，其應(yīng)用方式主要是靜脈注射或者口服，而且術(shù)前靜脈應(yīng)用高劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉，可減輕患者術(shù)后整體疼痛，包括靜息痛及活動(dòng)痛，并能減少羥考酮的使用劑量，可減輕患者手術(shù)當(dāng)天的疲倦感[18]。同樣，術(shù)前靜脈應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉或者地塞米松均可預(yù)防TKA術(shù)后惡心嘔吐，并減少昂丹司瓊等止吐藥物的應(yīng)用，并能減緩術(shù)后疼痛，減少阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用[19-20]。相關(guān)國(guó)際指南指出，術(shù)前使用低劑量的地塞米松或甲潑尼龍琥珀酸均能起到預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的作用[21]。表明術(shù)前靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可作為促進(jìn)TKA術(shù)后快速康復(fù)的有效策略。但是由于長(zhǎng)期應(yīng)用后短期大劑量應(yīng)用類(lèi)固醇激素能引發(fā)骨壞死，而且糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)高血糖，對(duì)于糖尿病患者的安全性尚不明確，令眾多骨科醫(yī)師對(duì)其望而卻步。但是關(guān)于圍手術(shù)期單次或短期數(shù)次使用糖皮質(zhì)激素引起骨壞死的研究較少，需要進(jìn)行深入的大樣本研究。充分利用類(lèi)固醇激素在減少止痛藥物的使用和預(yù)后術(shù)后惡心嘔吐的優(yōu)勢(shì)，基于循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步明確類(lèi)固醇激素在TKA術(shù)前應(yīng)用的適應(yīng)證與禁忌證，控制合理的糖皮質(zhì)激素劑量將能使其在TKA術(shù)前的應(yīng)用利益最大化，最終促進(jìn)患者快速康復(fù)。

1.7 是否放置尿管 在下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿有利于監(jiān)測(cè)術(shù)中尿量、指導(dǎo)液體控制、預(yù)防術(shù)后尿潴留。但留置尿管作為一種侵入性操作，與尿路及關(guān)節(jié)假體感染密切相關(guān)，增加尿道損傷、尿路感染和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可妨礙術(shù)后早期活動(dòng)、延長(zhǎng)住院時(shí)間。周宗科等[22]《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)—圍術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識(shí)》推薦：(1)安置尿管指征：①手術(shù)時(shí)間>1.5 h，手術(shù)失血超過(guò)5%或>300 mL；② 同期雙側(cè)THA和TKA。(2)不安置尿管指征：手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少。

目前也有多項(xiàng)研究表明，通過(guò)術(shù)前篩選尿潴留高危患者、進(jìn)行臥床排尿訓(xùn)練、麻醉前排空膀胱、控制并監(jiān)測(cè)術(shù)中及術(shù)后危險(xiǎn)因素，同時(shí)結(jié)合膀胱掃描儀，在保證術(shù)后未留置尿管患者安全性的同時(shí)，可使絕大部分下肢初次關(guān)節(jié)置換患者避免導(dǎo)尿，這對(duì)減少不必要的導(dǎo)尿、降低尿路和假體周?chē)腥镜认嚓P(guān)并發(fā)癥具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值[23]。有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)70歲的老年患者有85%的預(yù)測(cè)概率需要導(dǎo)尿[24]。因此我們建議行TKA的患者超過(guò)70歲應(yīng)常規(guī)放置導(dǎo)尿管；對(duì)于部分低于70歲的患者，醫(yī)生應(yīng)綜合評(píng)估患者的身體基礎(chǔ)條件、前列腺情況、夜尿次數(shù)；預(yù)測(cè)麻醉方式和手術(shù)時(shí)間，篩選出尿潴留高?；颊?。護(hù)士指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行臥床排尿訓(xùn)練、叮囑患者麻醉前排空膀胱。醫(yī)護(hù)雙方在快速康復(fù)和循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下共同明確患者是否需要放置導(dǎo)尿管；對(duì)于未放置尿管的TKA患者需結(jié)合膀胱掃描儀密切監(jiān)測(cè)患者膀胱容積，同時(shí)在骨科、麻醉科醫(yī)師及護(hù)士緊密配合下，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿潴留患者，為保證TKA術(shù)后的安全性及康復(fù)提供保障。

2 術(shù)中措施

2.1 麻醉方式 全身麻醉與硬膜外麻醉是TKA中常用的麻醉方式，兩種方式對(duì)患者的凝血功能均產(chǎn)生一定的影響[25]。而且麻醉對(duì)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成也有明顯的影響，所以需要選擇合適的麻醉方式確保行TKA患者圍手術(shù)期凝血功能的穩(wěn)定性[26]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉能降低患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)的發(fā)生率，對(duì)預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞有一定的作用[27]。椎管內(nèi)麻醉能減少TKA術(shù)中出血量，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞和術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率[28-29]。表明TKA術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉具有術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后鍛煉方便、早期恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合快速康復(fù)的理念，但是臨床中麻醉方式的選擇要結(jié)合個(gè)體化，可將兩種或以上麻醉方法的聯(lián)合應(yīng)用，以增加患者圍手術(shù)期的舒適感，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

2.2 術(shù)中鎮(zhèn)痛方式 目前，TKA術(shù)中的鎮(zhèn)痛方式主要有神經(jīng)阻滯或關(guān)節(jié)腔周?chē)⑸洹半u尾酒”療法等?！半u尾酒”療法通常在手術(shù)關(guān)閉關(guān)節(jié)囊前于髕腱及關(guān)節(jié)囊、股四頭肌肌腱、滑膜和髕下脂肪墊等多點(diǎn)注射混合藥物，該藥物的組成包括鹽酸羅哌卡因、酮洛酸、鹽酸嗎啡和腎上腺素等[30-31]。也有研究表明關(guān)節(jié)腔周?chē)⑸浠旌湘?zhèn)痛藥輔以糖皮質(zhì)激素可以緩解TKA術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)疼痛，降低術(shù)后嗎啡的使用量[32]。也有研究表明使用丁丙諾啡聯(lián)合股神經(jīng)阻滯可改善術(shù)后短期鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物使用，有利于患者早期功能鍛煉和快速康復(fù)[33]。將不同的傳統(tǒng)方法或作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，提高患者對(duì)鎮(zhèn)痛方式的耐受性，加快鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，從而降低單一用藥的劑量和過(guò)量用藥引起的不良反應(yīng)，達(dá)到有效緩解術(shù)后疼痛。

2.3 氨甲環(huán)酸的使用 TKA術(shù)中的顯性出血及術(shù)后的隱性失血往往較多，嚴(yán)重影響了術(shù)后的康復(fù)。近年來(lái)，眾多報(bào)道結(jié)果認(rèn)為氨甲環(huán)酸在減少顯性和隱性出血方面療效較滿(mǎn)意，而且不會(huì)增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，其有效性與安全性均得到了驗(yàn)證[34]。但目前的研究無(wú)法明確TKA圍手術(shù)期中氨甲環(huán)酸的給藥方式、給藥劑量和應(yīng)用時(shí)機(jī)，給TKA圍手術(shù)期指導(dǎo)應(yīng)用帶來(lái)極大的不便與困難。氨甲環(huán)酸的給藥途徑包括靜脈滴注、局部關(guān)節(jié)腔注射和口服給藥3種方式。目前臨床上主要應(yīng)用靜脈或局部給藥的方式，這兩種方式均能降低TKA術(shù)后的失血量而且不增加相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者通過(guò)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)分析得出的結(jié)果為局部給藥優(yōu)于靜脈給藥[35]。但是靜脈給藥是更可預(yù)測(cè)的方式，同時(shí)可最大限度地提高療效。對(duì)于TKA術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，局部給藥可能更安全，但給藥方式的選擇尚未達(dá)成共識(shí)。在劑量的使用中有研究表明給藥劑量為10～15 mg/kg是安全的，而且增加單次給藥劑量并不能帶來(lái)額外的收益[36]。而對(duì)于局部給藥，1～3 g的使用量是有效而且安全的[34]。有研究發(fā)現(xiàn)在TKA應(yīng)用氨甲環(huán)酸進(jìn)行止血時(shí)，對(duì)引流管夾閉3 h能有效減少引流量、術(shù)后失血量及降低輸血率。在應(yīng)用時(shí)機(jī)上，有研究表明在松止血帶前使用氨甲環(huán)酸優(yōu)于松止血帶后使用[37]。雖然不同的臨床研究結(jié)果中推薦氨甲環(huán)酸的給藥方式及劑量不一致，但目前臨床上建議氨甲環(huán)酸分別術(shù)前、術(shù)后靜脈給藥15 mg/kg。

2.4 常規(guī)放置引流管 出血多、引流量大一直是TKA放置引流管的主要原因，隨之也容易引起切口感染、假體周?chē)腥尽⒖祻?fù)延緩等一系列并發(fā)癥。因此如何減少出血，降低引流量，促進(jìn)快速康復(fù)是TKA引流管理的重點(diǎn)。TKA是否放置引流管尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，但是無(wú)論放置與否，均應(yīng)做好止血，減少出血等相關(guān)措施?；谀壳芭R床技術(shù)的提升，TKA術(shù)中、術(shù)后有效的止血措施應(yīng)用明顯減少了圍手術(shù)期的出血，許多醫(yī)者發(fā)現(xiàn)不放置引流管有利于TKA術(shù)后患者的快速康復(fù)。有研究表明，術(shù)中若放置引流管，應(yīng)在術(shù)后夾閉引流管>4 h，并于術(shù)后24 h內(nèi)拔除[38-39]。但在臨床的實(shí)踐中則需個(gè)性化管理，這就需要醫(yī)生與護(hù)士的協(xié)同合作，醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況估算夾閉引流管的時(shí)間，術(shù)后護(hù)士定時(shí)匯報(bào)引流情況，計(jì)算單位時(shí)間引流量，掌握合適的拔出引流管的時(shí)機(jī)，方便患者術(shù)后的功能鍛煉，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

2.5 下肢加壓包扎 TKA的圍手術(shù)期的傷口處理多應(yīng)用繃帶包扎或彈力繃帶加壓包扎，其通過(guò)對(duì)軟組織起到填塞效應(yīng)以減少切口出血和組織水腫。有研究表明使用繃帶加壓包扎的患者術(shù)后康復(fù)更快，住院時(shí)間縮短，并在住院期間獲得更大的膝關(guān)節(jié)屈曲角度，關(guān)節(jié)腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率更少[40]。表明繃帶加壓包扎能使行TKA患者受益，但其效果會(huì)因肢體表面柔韌度，繃帶的張力、使用的層數(shù)以及包扎的經(jīng)驗(yàn)不同而不一[41-42]。盡管對(duì)使用繃帶加壓包扎是否減少術(shù)后出血及引流量的報(bào)道較少，其效果也存在爭(zhēng)論，但其作為一種可能會(huì)減少術(shù)后出血及引流量，并較少出現(xiàn)并發(fā)癥的廉價(jià)簡(jiǎn)便的措施，被認(rèn)為是圍手術(shù)期傷口處理的常規(guī)應(yīng)用方式。本科室TKA術(shù)后均采用彈性繃帶從大腿上1/3到小腿中段處進(jìn)行包扎，術(shù)后護(hù)士密切關(guān)注患肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)等情況，及時(shí)與醫(yī)師溝通患者的下肢情況，在促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)中有一定的作用。

3 術(shù)后措施

3.1 術(shù)后胃腸道管理 患者術(shù)畢清醒回房后，主管護(hù)士隨即評(píng)估患者的精神狀態(tài)和吞咽功能，醫(yī)生提供患者的營(yíng)養(yǎng)狀況協(xié)同護(hù)士的評(píng)估，確定患者有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，再根據(jù)麻醉方式的不同制定相應(yīng)的方案。行全身麻醉者完全清醒后即開(kāi)始進(jìn)飲和進(jìn)食，行腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可進(jìn)流食和進(jìn)飲[43]。TKA術(shù)后盡快進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可減輕患者因禁食禁水引起的胃腸道不適，加快恢復(fù)胃腸道功能，提高患者的舒適度，促進(jìn)快速康復(fù)。

3.2 術(shù)后疼痛管理 主管護(hù)士對(duì)術(shù)后患者每天都進(jìn)行疼痛評(píng)分評(píng)估不少于1次。當(dāng)患者疼痛評(píng)分≤3分時(shí)，護(hù)士可采用一般的疼痛管理方法：如心理安慰、分散注意力、更換體位或音樂(lè)療法等，使護(hù)士成為多模式鎮(zhèn)痛中重要的一員。也可利用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)介入術(shù)后鎮(zhèn)痛：耳穴壓籽交感、神門(mén)、皮質(zhì)下、膝四個(gè)穴位，每天按壓穴位4次，每個(gè)穴位按壓1 min[4]；患肢出現(xiàn)止血帶反應(yīng)性疼痛腫脹時(shí)，予消腫止痛膏外敷消腫止痛，1貼/d，貼服6～8 h[44]。當(dāng)患者的疼痛評(píng)分>3分時(shí)，護(hù)士對(duì)患者的疼痛評(píng)估次數(shù)增加至4次/d，當(dāng)≥7分時(shí)則需要每天評(píng)估6次。醫(yī)生在調(diào)整鎮(zhèn)痛方案時(shí)，應(yīng)注意避免重復(fù)使用同類(lèi)藥物，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。護(hù)士在疼痛管理方面掌握著患者最先的狀態(tài)以及疼痛的變化趨勢(shì)，在患者前期的鎮(zhèn)痛處理上掌握主動(dòng)權(quán)，并能向醫(yī)師迅速描述患者的情況與需求，因此醫(yī)護(hù)一體化在多模式鎮(zhèn)痛中往往會(huì)相得益彰，有利于減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，減輕鎮(zhèn)痛藥物所帶來(lái)的不良反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

3.3 術(shù)后功能鍛煉 麻醉消退后患者即可進(jìn)行踝泵、直腿抬高、伸膝鍛煉；每天做踝泵運(yùn)動(dòng)500次；直腿抬高則分組練習(xí)：20次×5 min/組或10次×10 min/組(共100 min)；膝關(guān)節(jié)曲伸鍛煉：15 min/次，2次/d；爭(zhēng)取1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)彎曲角度達(dá)到90～120°，伸直角度<10°[4]。下床前醫(yī)師和護(hù)士共同對(duì)患者的生命體征、疼痛評(píng)分、全身肌力情況以及助行器使用狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估。醫(yī)師指導(dǎo)護(hù)士幫助患者在術(shù)后2～4 h之間行第1次下床活動(dòng)，護(hù)士向醫(yī)師匯報(bào)患肢的活動(dòng)情況后共同制定TKA術(shù)后鍛煉方案。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括肌肉力量、負(fù)重位屈曲和伸直的訓(xùn)練、非負(fù)重位屈曲和伸直的訓(xùn)練等[45]。TKA術(shù)后的康復(fù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早下地，早期功能鍛煉[46]。目前TKA術(shù)后功能鍛煉方案多由醫(yī)師單獨(dú)制定，少數(shù)醫(yī)師能直接指導(dǎo)患者鍛煉，對(duì)于患者的恢復(fù)自然事半功倍，但是由于骨科醫(yī)師工作較忙，往往需要通過(guò)護(hù)士指導(dǎo)患者鍛煉，因此在合適度與強(qiáng)度之間往往難以把握，以致功能鍛煉的效果不近如意。醫(yī)護(hù)一體化能有效解決該問(wèn)題，醫(yī)師護(hù)士共同查房，醫(yī)師每天查房時(shí)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)的情況，同時(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行患者功能鍛煉的指導(dǎo)，護(hù)士聽(tīng)取醫(yī)師講解病情情況，并認(rèn)真學(xué)習(xí)功能鍛煉的原理與操作規(guī)范，指導(dǎo)患者鍛煉后向醫(yī)師匯報(bào)患者膝關(guān)節(jié)功能的情況，再共同制定下一步鍛煉計(jì)劃，做到循序漸進(jìn)。護(hù)士需要增強(qiáng)TKA術(shù)后功能鍛煉的認(rèn)識(shí)才能有效踐行醫(yī)師的方案，醫(yī)師及時(shí)與護(hù)士溝通才能有效實(shí)施相關(guān)措施，醫(yī)護(hù)配合能使患者術(shù)后功能鍛煉發(fā)揮最大的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能及全身情況的快速康復(fù)。

3.4 術(shù)后惡心、嘔吐的管理 術(shù)后惡心嘔吐重于預(yù)防，在術(shù)前措施中已有講述。然而患者術(shù)后一旦出現(xiàn)明顯的惡心嘔吐感即予以積極的干預(yù)處理。護(hù)士指導(dǎo)患者采取墊高枕頭、腳抬高的體位[47]，提高患者的舒適感，患者的惡心嘔吐感未能緩解時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師予以昂丹司瓊等相應(yīng)的止嘔藥物處理，護(hù)士密切關(guān)注患者經(jīng)處理后的情況，積極與醫(yī)師溝通。

3.5 中醫(yī)藥促進(jìn)快速康復(fù)的管理 醫(yī)師與護(hù)士共同評(píng)估患者中醫(yī)體質(zhì)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)中醫(yī)特色措施。本科室在臨床上發(fā)現(xiàn)拍打、艾灸足底涌泉穴能有效預(yù)防TKA術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，方案為：拍打頻率為30次/min，10 min/次，3次/d。艾灸足底涌泉穴治療：15 min/次，1次/d[48]。中醫(yī)藥在術(shù)后的鎮(zhèn)痛方面具有一定的作用，有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)術(shù)側(cè)大腿出現(xiàn)皮下瘀斑時(shí)，予四子散(20 min/次，2次/d)熱敷瘀斑處，能有效緩解局部的疼痛感，促進(jìn)患者康復(fù)[49]。吳茱萸熱敷腹部(將250 g的吳茱萸和粗鹽裝進(jìn)自制布袋中加熱60～70℃之間后放于患者臍周并行順時(shí)針熱敷及按摩腹部20 min，2次/d)能有效促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，進(jìn)而加快患者機(jī)體的恢復(fù)[50]。中醫(yī)藥促進(jìn)TKA術(shù)后快速康復(fù)特色措施的執(zhí)行者均為護(hù)士，相關(guān)方案制定要考慮可行性與患者的依從性，因此護(hù)士在這方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。護(hù)士協(xié)同醫(yī)師結(jié)合患者情況選取相關(guān)中醫(yī)特色療法，擬定操作措施并進(jìn)行實(shí)施，能加快患者的康復(fù)。因此醫(yī)護(hù)一體化在實(shí)施中醫(yī)藥治療措施中具有重要的作用與價(jià)值。

4 結(jié)語(yǔ)

TKA術(shù)后的快速康復(fù)是指通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期的處理措施，減少患者因置換手術(shù)所產(chǎn)生的生理及心理創(chuàng)傷刺激，縮短住院時(shí)間，從而達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的目的。越來(lái)越多的臨床實(shí)踐證明護(hù)士在快速康復(fù)外科的實(shí)施中承擔(dān)著重要角色，包括對(duì)患者的健康宣教、處理措施的執(zhí)行，能有效保證快速康復(fù)外科各個(gè)環(huán)節(jié)措施的落實(shí)。在TKA術(shù)后的快速康復(fù)外科踐行中需要醫(yī)護(hù)全方位深度合作，最大限度發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性，因此在TKA圍手術(shù)期中強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)一體化能有效提升醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后快康復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。