宋 瓊 陸春艷 湯 莉 王永宏

俗話云“十女九帶”，帶下病在女性的一生中極為常見，屬于西醫(yī)“陰道炎”“盆腔炎”“宮頸炎”“宮頸糜爛”等疾病范疇，其臨床表現(xiàn)主要為帶下量明顯增多或減少，色、質(zhì)、氣味發(fā)生異常，或伴全身、局部癥狀[1]。多數(shù)患者因此病“無疼痛之苦”而不予重視，但治療不及時或不徹底，往往纏綿日久不愈，或反復(fù)發(fā)作，日積月累，“卻有暗耗之害”，給女性生活甚至生育帶來嚴(yán)重影響。王永宏教授師從首屆國醫(yī)大師班秀文，為湖南省中醫(yī)婦科界知名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床與教學(xué)30余年，對于婦科疾病的診治有獨(dú)到的見解，藥簡效佳，余有幸跟師臨診，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師治療頑固性帶下病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因多端 祛濕為主

歷代醫(yī)家對帶下病病因病機(jī)的闡述多不勝數(shù)，致病因素或寒濕、或濕熱、或濕毒；或虛、或?qū)?、或虛?shí)夾雜；或從內(nèi)生，責(zé)之于臟腑功能失調(diào)，或自外受，歸因于外界濕毒穢濁內(nèi)侵；總而言之，均是由于水谷之精微不能正常上布施化，反下陷為濕，停滯胞宮，損傷沖任，發(fā)為帶下。病因雖多，但著眼點(diǎn)在于“濕”，故“祛濕法”貫穿于帶下病辨證治療的始終，祛濕雖有燥濕、利濕、化濕、滲濕、汗?jié)?、泄?jié)瘛⒅饾裰諿2]，導(dǎo)師認(rèn)為，祛濕最重要的在于溫化和清利。溫化即溫腎健脾以化濕，脾屬于中土，脾氣散精，有運(yùn)化水濕的作用，脾氣受損則運(yùn)化失職；腎屬于下焦水臟，主津液，亦為水液代謝的主要臟器之一，腎陽虛損，則氣化失常，水氣內(nèi)聚而成濕；腎氣不固，則封藏失職，水濕下注而成帶。溫腎健脾，則脾氣壯旺，飲食之精華，生氣血而不生帶，腎陽溫煦全身臟腑形體官竅, 促進(jìn)精血津液運(yùn)行輸布，水濕運(yùn)化正常，則帶下自止。清利即清熱解毒利濕以止帶，濕郁易蘊(yùn)熱，濕與熱合，一陰一陽，更是膠著難開[3]，侵犯下焦，損及任帶，而致帶下過多；濕熱留戀，濕熱遏久成毒，或熱甚化火成毒，“熱之所過，血為之凝滯”，胞脈瘀阻，則小腹或腰骶脹痛，濕濁熱毒上蒸，則口苦咽干，故治療當(dāng)以清熱解毒，利濕止帶。雖為清利，導(dǎo)師在用藥時極少用苦寒之藥，而以甘寒淡滲為主，如蒲公英、薏苡仁、車前草、忍冬藤、敗醬草、苦參、茵陳、紫花地丁等，所謂利一分濕則傷一分陰是也。

2 辨證論治 化瘀為要

帶下病的治療書中記載頗多，均以祛濕止帶為基本原則，根據(jù)癥候之寒、熱、虛、實(shí)、氣、血、痰、濕之偏重，靈活運(yùn)用溫腎固澀、清熱解毒、補(bǔ)氣健脾、疏肝理氣、滋腎益陰、活血化瘀等治法?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人經(jīng)水閉不利，臟堅(jiān)癖不止, 中有干血, 下白物”，首次提出了血瘀致帶的思想，故化瘀法治療帶下病并非現(xiàn)代所創(chuàng)。其病機(jī)有：臟腑功能的失調(diào)導(dǎo)致氣機(jī)不暢，血行障礙成瘀；或臟腑功能減退，氣不行血成瘀；或婦人胞脈受損，風(fēng)寒冷濕等外邪趁虛客于胞中,導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢成瘀；瘀能滯濕，濕能生瘀，濕瘀互結(jié)于下焦，以致帶下綿綿、小腹隱痛，經(jīng)久不愈，治療若以常規(guī)祛濕之法則帶下不止，反有化熱傷陰之嫌，故而王教授認(rèn)為，活血化瘀之法在頑固性帶下病、帶下久病的治療中尤為重要。多數(shù)醫(yī)者于帶下病并腹中有癥積包塊，舌質(zhì)紫黯有瘀斑之患者，毫無疑問予活血化瘀法以治之，療效立竿見影，而于“無癥之瘀”[4]帶下久病或反復(fù)復(fù)發(fā)患者卻予表象辨證以治之，往往收效甚微。正如前人所言，“久病多瘀”“久病必瘀”，帶下日久，早已有瘀血之病機(jī)，因病情相對輕淺，暫未表現(xiàn)出瘀血之癥，“上醫(yī)治未病”，導(dǎo)師在祛濕藥物的基礎(chǔ)之上，配以諸如雞血藤、大血藤、澤蘭、當(dāng)歸、丹參、皂角刺等養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)之品，藥到病除，療效極佳，應(yīng)證了唐容川之言：“ 一切不治之證,總由不善去瘀之故。”

3 注重調(diào)護(hù) 扶正為本

帶下病患者本就脾氣虛弱， 無力升清，氣血化生無源，若帶下不止，久而久之，更易耗氣傷津，甚則累及脾腎陰陽兩虛，加之婦人本就柔弱之身，治療不當(dāng)，或用藥過猛過烈，矯枉過正，致使祛邪傷正、清熱傷脾、破血傷津、利濕留瘀，使得疾病愈演愈烈，正邪相爭，正不抵邪。所以，導(dǎo)師在頑固性帶下病的治療中強(qiáng)調(diào)，以“扶正、補(bǔ)虛”達(dá)到“祛邪”的目的，根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，自創(chuàng)益氣扶正茶飲方[5]，全方由生脈飲加味組成：西洋參4 g，麥冬15粒，五味子10粒，絞股藍(lán)2～3 g，泡水代茶飲，以達(dá)益氣健脾斂肺之效，因扶正補(bǔ)虛不在于一朝一夕，而茶飲方口感好且飲用方便，長期服用不增加患者的心理負(fù)擔(dān)，易于被患者接受。中藥湯劑導(dǎo)師常在四君子湯或補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方上辨證加減，旨在補(bǔ)正氣、祛邪氣，治病求本，疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，與體內(nèi)正氣的強(qiáng)弱密切相關(guān)，“正氣充足，則病愈大半矣”。如臨床上非炎性帶下患者，若外陰瘙癢反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)常無好的治療方法，導(dǎo)師以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方，辨證加減，配以諸如滋陰、清熱、祛風(fēng)、解毒之品，設(shè)方平易，用藥純和，療效顯著。由于現(xiàn)代生態(tài)環(huán)境的改變、人類生活節(jié)奏愈加緊湊、不良的生活及飲食習(xí)慣的形成，致使患者的病情復(fù)雜多變，機(jī)體的抵抗能力及自我修復(fù)能力大不如前人，中醫(yī)講究的“正氣存內(nèi)，邪不可干”，不僅只是通過外在藥物的糾正，更主張自身勤加鍛煉、保持樂觀心態(tài)、積極參加社會活動、忌辛辣刺激與寒涼的飲食等內(nèi)在體質(zhì)的改善，從而加強(qiáng)自身的抵抗力抵御外邪，內(nèi)外共調(diào)，標(biāo)本兼治。

4 典型病案

患者姚某，女，37歲，已婚，孕5產(chǎn)1人流4。2018年5月20日因“反復(fù)外陰瘙癢伴小腹隱痛10余年”初診，現(xiàn)病史：患者自訴2006年藥流未凈行清宮術(shù)后，經(jīng)常復(fù)發(fā)陰道炎，外陰瘙癢，白帶量時多時少，色黃質(zhì)稠，偶有異味，小腹隱痛反復(fù)發(fā)作。自訴輾轉(zhuǎn)多處就診查婦科B超及白帶常規(guī)未見異常，自行服用婦科千金片后腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，而后上癥反復(fù)發(fā)作。夫妻雙方規(guī)律性生活，近3年來未避孕迄今未孕。既往月經(jīng)規(guī)律，7～8/30天，量少，色暗黑，夾血塊，經(jīng)期少腹隱痛、腰酸，經(jīng)前乳房脹痛，LMP：5月12日—5月19日?？滔拢盒「闺[痛，間斷性發(fā)作，白帶量多，色白質(zhì)稠，外陰瘙癢，無明顯灼熱感，口干，不苦，入睡困難，易醒，飲食可，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。2010年3月因“宮頸糜爛”于當(dāng)?shù)匦屑す馐中g(shù)，2017年4月25日于貴州當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行內(nèi)膜息肉摘除術(shù)。婦查：外陰(-)，陰道：暢，可見大量白色黏稠分泌物，無異味；宮頸：光滑，大小質(zhì)正常，無壓痛及舉擺痛；子宮：前位，稍有壓痛；雙附件(-)。今日本院白帶MDI：潔度II，余(-)。今日本院B超：內(nèi)膜3.8 mm，宮頸腺囊腫，余無異常。中醫(yī)診斷：1)帶下病，脾腎兩虛兼血瘀證；2)婦人腹痛；3)斷緒。西醫(yī)診斷：1)盆腔炎性疾病后遺癥；2)繼發(fā)性不孕病，治法：滋腎養(yǎng)陰，益氣健脾，活血通絡(luò)。處方：1)治療期間，嚴(yán)格避孕、清淡飲食、避風(fēng)寒、暢情志；2)茶飲方：西洋參3～4 g,麥冬15粒，五味子8粒，半枝蓮2～3 g (此為一次劑量，泡水代茶喝)×20天；3)內(nèi)服方：黨參20 g,炙黃芪20 g,白術(shù)10 g 茯苓20 g 車前子15 g,百合15 g,熟地黃10 g，桑椹子30 g，女貞子30 g,金銀花10 g,香附10 g，延胡索15 g， 乳香5 g,沒藥10 g,共12劑，日1劑，煎服，早晚溫服；4)外洗方：苦參40 g,土茯苓40 g,百部40 g，白鮮皮20 g,12劑,日1劑，水煎外洗。

2018年6月17日二診：LMP：6月10日—6月16日量較前增多，色深紅，血塊減少?；颊咴V腹部隱痛減輕，白帶量減少，偶有瘙癢，睡眠、二便可。處方：1)內(nèi)服方：守方如上加黃精15 g,丹參10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，共14劑，日1劑，煎服，早晚溫服；2)外洗方：守上方外洗方，共10劑。

2018年7月15日三診：LMP:7月14日，未凈，患者訴上述諸癥改善，余無不適。藥既對癥，處方：1)內(nèi)服方：守上內(nèi)服方加減，14劑；2)茶飲方：守上茶飲方共用20 d。

2018年12月20日四診：自服上方之后，一切癥狀消失，隨之停藥?，F(xiàn)停經(jīng)52 d，B超提示宮內(nèi)早孕，現(xiàn)訴偶有小腹墜脹感，無陰道流血，納一般，寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈滑。處方：1)固腎安胎丸，2盒；2)不適隨診。

按：患者多次宮腔操作史致使胞脈受損，則寒濕邪毒趁虛客于胞中，損傷任帶，發(fā)為帶下，邪毒與氣血相博，致使血行不暢，瘀血阻絡(luò)，胞脈不利，從而腹部隱隱作痛，經(jīng)行量少、色暗紅夾塊。患者久治不愈，陰血不足，精虧血少，上不能養(yǎng)心神則夜寐欠佳，下不能養(yǎng)腎府則腰痛；陰虛生風(fēng)化燥則陰癢；病情遷延日久，每每耗傷正氣，故而脾氣虧虛。初診處方：以四君子湯為基礎(chǔ)方，補(bǔ)氣健脾，祛濕止帶，方中重用黨參健脾益肺，黃芪平補(bǔ)固表，黃芪與黨參兩者相配不僅益氣生津，且可以增強(qiáng)人體的抵抗能力。配以熟地黃、桑椹子、女貞子補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血；香附、延胡索、乳香、沒藥疏肝行氣，活血止痛；金銀花、甘草清熱解毒通絡(luò)；百合寧心安神；患者久病體虛，當(dāng)以扶正補(bǔ)虛，輔以茶飲方以益氣健脾，養(yǎng)陰潤肺，長期服用可以增強(qiáng)正氣，抵御外邪；再以外洗方清熱燥濕、祛風(fēng)解毒、殺蟲止癢。二診時患者雖癥狀改善明顯，但患者體虛，當(dāng)正確處理正氣和瘀血之間的關(guān)系，不可久服活血之品，故而基礎(chǔ)方改為四君子湯合四物湯，“補(bǔ)新血，破宿血”，補(bǔ)化并用，以加強(qiáng)活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。三診復(fù)診時患者已接近痊愈，帶下正常，外陰不癢，腹部不痛，遵“緩則治其本”的原則，用健脾補(bǔ)腎之法以善其后，守上方加減以鞏固療效。該患者通過補(bǔ)脾腎、理氣血、調(diào)沖任，病愈而能受孕。

5 討論

帶下病的治療分中西醫(yī)兩種方式，西藥治療的過程中存在的耐藥性、不良反應(yīng)、停藥后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，以及妊娠期和哺乳期女性用藥的局限性，中醫(yī)中藥治療帶下病彰顯出其獨(dú)特的優(yōu)勢，更是彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對非炎性帶下病臨床療效的空白。但是，現(xiàn)代婦女帶下病遠(yuǎn)比傳統(tǒng)的婦女帶下病更為復(fù)雜,處理起來更加棘手，余跟隨導(dǎo)師左右，臨床所見虛與實(shí)雜、血與氣滯、熱與瘀并或互為錯綜的帶下病不在少數(shù)，導(dǎo)師每每告誡，只要掌握好診療思路，用藥不局限于某方某藥，可以是古代經(jīng)方，也可為名家驗(yàn)方，治法對癥，用藥中的，則療效可期。