王宏偉

張仲景為東漢末年著名醫(yī)學(xué)家，被后人尊稱(chēng)為醫(yī)圣。他的醫(yī)學(xué)著作《傷寒雜病論》對(duì)于推動(dòng)后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展起了巨大的作用。他確立的辨證論治原則，不僅是中醫(yī)臨床的基本原則，也是中醫(yī)的靈魂所在，更是后學(xué)者研習(xí)中醫(yī)必備的經(jīng)典著作?！秱s病論》成書(shū)距今將近1700多年，曾經(jīng)戰(zhàn)亂散失，雖經(jīng)西晉王叔和加以搜集整理，但后人仍?xún)H看到《傷寒論》十卷。直到北宋時(shí)期，王洙在翰林院所存殘舊書(shū)籍中得到《金匱玉函要略方》，后經(jīng)林億校訂整理成《金匱要略方論》即今之《金匱要略》一書(shū)。仲景之書(shū)距今年代久遠(yuǎn)，本就文字深?yuàn)W，經(jīng)義互見(jiàn)深藏，又歷經(jīng)戰(zhàn)亂，幾經(jīng)散佚，魯魚(yú)亥豕，錯(cuò)簡(jiǎn)缺節(jié)仍不可避免，雖經(jīng)歷代先賢注釋整理，然今之業(yè)醫(yī)者仍批閱不易，理會(huì)更難。已故傷寒學(xué)家李克紹先生說(shuō)，讀《傷寒論》得讀白文，以避免先入為主，重要的是，要“讀于虛字處”，要“讀于無(wú)字處”。對(duì)于“讀于虛字處”，尚可理解，但對(duì)“讀于無(wú)字處”，這句話(huà)以前聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但如何操作卻并不知曉。先生《傷寒解惑論》在“讀于無(wú)字處和語(yǔ)法上的一些問(wèn)題”一節(jié)中寫(xiě)道：“讀于無(wú)字處，就是說(shuō)要從原文的簡(jiǎn)略處下功夫，找問(wèn)題。因?yàn)楣湃说闹鳎袝r(shí)略去人所共知的一面，而只寫(xiě)人們所不知的一面；有時(shí)只寫(xiě)突出的一面，而略去普通的一面；有時(shí)只寫(xiě)其中的某一面，而那一面由讀者自己去體會(huì)?！彼宰x仲景書(shū)，我們不僅要善于讀，更要善于思考與總結(jié)?！睹献印分小氨M信書(shū)，不如無(wú)書(shū)”也是教導(dǎo)我們讀書(shū)不要拘泥于教材或迷信書(shū)本。

瓜蔞薤白湯類(lèi)方是在臨床上被廣泛應(yīng)用于治療胸痹心痛病的常用有效方劑[1]。瓜蔞薤白湯類(lèi)方原文主要治療胸痹、心痛病，現(xiàn)在臨床上主要用于治療冠心病等疾病。但是隨著近來(lái)閱讀量與臨床實(shí)踐的增加，我發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白湯類(lèi)方在臨床上可以有更廣泛的應(yīng)用及良好的效果。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》：“師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也。胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。瓜蔞薤白白酒湯方：瓜蔞實(shí)一枚(搗)、薤白半斤、白酒七升，上三味，同煮，取二升，分溫再服。胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。瓜蔞薤白半夏湯方：栝蔞實(shí)一枚(搗)、薤白三兩、半夏半升、白酒一斗，上四味，同煮，取四升，溫服一升，日三服。胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿(mǎn)，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。枳實(shí)薤白桂枝湯方：枳實(shí)四枚、厚樸四兩、薤白半斤、桂枝一兩、瓜蔞一枚(搗)，上五味，以水五升，先煮枳實(shí)、厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服?！比绾卫斫膺@段原文，以及瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯之間有無(wú)關(guān)聯(lián)，臨床如何應(yīng)用呢？

我認(rèn)為解決問(wèn)題的關(guān)鍵在于抓住共性，這三個(gè)方子的共同點(diǎn)在于都用了薤白、瓜蔞[2]，都治療胸痹、心痛病，并且有一個(gè)共同的病機(jī)——“陽(yáng)微陰弦”，所以此三方屬于瓜蔞薤白湯類(lèi)方[3]。陽(yáng)微陰弦現(xiàn)在解釋為張仲景對(duì)胸痹病因病機(jī)的概括，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛。喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律》：“《金匱》論胸痹心痛之脈，當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，以太過(guò)之陰乘不及之陽(yáng)，即胸痹心痛。然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之。陽(yáng)本親上，陽(yáng)虛知邪中上焦。設(shè)陰脈不弦，則陽(yáng)雖虛而陰不上干，為陰脈弦，故邪氣厥逆而上，此與濁氣在上則生嗔脹，同一病源也。胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之陽(yáng)，甚者必驅(qū)其下焦厥逆之陰。通胸中之陽(yáng)，以薤白、白酒，或瓜蔞、半夏、桂枝、枳實(shí)、厚樸、干姜、白術(shù)、人參、甘草、茯苓、杏仁、橘皮，擇用對(duì)病三四味，即成一方?！庇骷窝灾赋鲂乇缘牟C(jī)是陽(yáng)虛，治療方法是“通胸中之陽(yáng)”，而處方則可對(duì)病擇藥[4]。

吳儀洛《成方切用·治氣門(mén)》：“天積氣爾，地積形爾，人氣以成形爾。惟氣以成形，氣聚則形存，氣散則形亡……然必俟胸中大氣一轉(zhuǎn)，其久病駁劣之氣始散，然則大氣之關(guān)于病機(jī)若此，《金匱》獨(dú)窺其微，舉胸痹短氣心痛，獨(dú)發(fā)其義于一門(mén)，而治法以通胸中陽(yáng)氣為主。蓋陽(yáng)主開(kāi)，陽(yáng)盛則有開(kāi)無(wú)塞爾。若胸中之陽(yáng)不虧，可損其有余，則用枳術(shù)湯足矣。”這段話(huà)進(jìn)一步指出治療胸痹短氣痛的關(guān)鍵點(diǎn)在于“通胸中陽(yáng)氣為主”，并且把治療范圍著重以氣機(jī)病為主[5]。并在瓜蔞薤白白酒湯注釋中進(jìn)一步指出“此上焦膻中藥也。喻嘉言曰：胸中陽(yáng)氣如離照當(dāng)空，曠然無(wú)外，設(shè)地氣一上，則窒塞有加……仲景微則用薤白、白酒以益其陽(yáng)，甚則用附子、干姜以消其陰?！备用鞔_指出“益陽(yáng)，消陰”為治療此類(lèi)疾病的取效之匙。這里需要指出，這里的“消陰”其實(shí)為“益陽(yáng)”的另一種說(shuō)話(huà)，只是有輕重之分，這一點(diǎn)可以在下文的醫(yī)案舉例中證明[6]。

既然抓住了瓜蔞薤白湯類(lèi)方治療疾病的關(guān)鍵病機(jī)，那么這類(lèi)方劑在臨床上是不是有更廣泛的應(yīng)用呢？通過(guò)大量的翻閱中醫(yī)文獻(xiàn)及自己在臨床上不斷的實(shí)踐摸索，我發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白湯類(lèi)方以其廣泛的施用范圍及顯著的療效又為我打開(kāi)了一扇通往新世界的大門(mén)?，F(xiàn)選取數(shù)則應(yīng)用瓜蔞薤白湯類(lèi)方治療胸痹心痛病以外其他疾病的案例來(lái)證明。

《臨證指南醫(yī)案·脾胃》席 二三 脈右濡，臍上過(guò)寸有聚氣橫束，幾年來(lái)食難用飽，每三四日一更衣。夫九竅失和，都屬胃病，上脘部位為氣分，清陽(yáng)失司。仿仲景微通陽(yáng)氣為法。薤白、瓜蔞汁、半夏、姜汁、川桂枝、鮮菖蒲。此案列在脾胃門(mén)，但病機(jī)書(shū)“清陽(yáng)失司”，案中明確寫(xiě)出“仿仲景微通陽(yáng)氣為法”，故采用瓜蔞薤白半夏湯為主方治療。

《臨證指南醫(yī)案·脾胃》某 三二 脈濡自汗，口淡無(wú)味，胃陽(yáng)憊矣。人參、淡附子、淡干姜、茯苓、南棗。此案明確指出病機(jī)為“胃陽(yáng)憊矣”，故采用以淡附子、淡干姜為主方治療“胃陽(yáng)憊也”。此案與《成方切用》中記載“消陰”法如出一轍，從而證明了“消陰”是“益陽(yáng)”的另一種說(shuō)法。

《近代江南四家醫(yī)案醫(yī)話(huà)選·王仲奇醫(yī)案》噎膈 盛 初診 胃氣翳滯，陽(yáng)明失下行為順之旨，胸脘痞悶難受，大便秘結(jié)難解，頭重且眩，吞酸吐逆，食入嘔出，脈弦，治以苦辛通降可也。薤白6 g，瓜蔞9 g，法半夏4.5 g，陳枳殼4.5 g，旋覆花6 g，沉香曲4.5 g，杜蘇子6g ,澤蘭9 g，桃仁6 g，紅花2.4 g,茯苓9 g，白豆蔻3 g。此案中以瓜蔞薤白半夏湯為主方通陽(yáng)降逆治療噎膈病。

《近代江南四家醫(yī)案醫(yī)話(huà)選·王仲奇醫(yī)案》嘔吐 葉右 初診 氣機(jī)不行，胃逆失降，胸脘內(nèi)痛應(yīng)既脅背，嘔惡酸苦，食亦嘔吐，納食甚少，大便常難，腸胃屬腑，傳化物而不藏，其氣以下行為順，脈濡弦。經(jīng)來(lái)衍期，血隨氣行，沖海又陽(yáng)明隸屬，姑以通降可也。薤白6 g，法半夏4.5 g，淡干姜2.4 g，蘇羅子6 g，全瓜蔞9 g，陳枳殼4.5 g，川黃連0.9 g，延胡索6 g,澤蘭9 g,沉香曲4.5 g,旋覆花6 g,佛手柑4.5 g,炒五靈脂9 g。此案中以瓜蔞薤白半夏湯為主方通陽(yáng)降逆治療嘔吐病。

《近代江南四家醫(yī)案醫(yī)話(huà)選·王仲奇醫(yī)案》脘腹痛 徐右 腸急失舒，胃氣翳滯，脘痛時(shí)愈時(shí)發(fā)，或有氣瘕作梗，痛甚則腰膂作墜，大便秘結(jié)難解，脈濡弦，治以通調(diào)。薤白6 g，法半夏4.5 g,元胡索6 g,全瓜蔞9 g,陳枳殼4.5 g,佛手柑3 g,炒青皮4.5 g,澤蘭9 g,蘇羅子9 g,石菖蒲2.4 g,杏仁9 g,炒五靈脂9 g。此案中以瓜蔞薤白半夏湯通陽(yáng)調(diào)氣治療脘腹痛。

《近代江南四家醫(yī)案醫(yī)話(huà)選·王仲奇醫(yī)案》便秘 鄭右 胃氣翳滯，上焦不行，下脘不通，胸脘痞塞難受，大便秘結(jié)難解，頭脹且眩，欲作嘔惡，肢軟無(wú)力，睡眠不安，脈濡滑而弦。腑氣以通為用，治以通調(diào)。薤白6 g，法半夏4.5 g，佩蘭9 g，杏仁9 g,全瓜蔞1.2 g,陳枳殼4.5 g,藿香4.5 g,玉蘇子6 g,佛手柑3 g,茯苓9 g,陳大麥9 g,陳六神曲9 g。從此案中可以看出仍是用瓜蔞薤白半夏湯為主方以通陽(yáng)調(diào)氣治療“胃氣翳滯，上焦不行，下脘不通”的便秘病。

《中國(guó)百年百家名中醫(yī)臨床家叢書(shū)胡希恕·瓜蔞薤白治遺精疑》“診余，胡老談及自己的老師一事，上中學(xué)時(shí)，胡老曾患遺精病，王祥徵老師開(kāi)了瓜蔞薤白加四逆散、山梔。服一劑即愈，至今百思不得其解。” 以前我對(duì)于這個(gè)醫(yī)案也是充滿(mǎn)疑惑，從瓜蔞薤白白酒湯及四逆散相關(guān)條文中反復(fù)求索也未能找到蛛絲馬跡，甚至開(kāi)始懷疑此案的真實(shí)性。直到最近找到瓜蔞薤白白酒湯類(lèi)方治療疾病的病機(jī)才恍然大悟。因?yàn)楹洗税赶翟\余所談，四診信息缺失，舌苔脈象均無(wú)所考，僅可從處方試以反推?！督饏T翼·夢(mèng)遺》“夢(mèng)遺滑精，雖皆屬火，而有心腎之異。動(dòng)于心者，神搖于上，則精遺于下也。不必治腎，但清其心而夢(mèng)自已。蓋精之藏貯雖在腎，而精之主宰在心，是以少年伶俐之人，多有此病……”。胡老上中學(xué)時(shí)即被王祥徵先生看中，收入師門(mén)，日后更成為諸多門(mén)生中的佼佼者，由此可以看出胡老當(dāng)為“少年伶俐之人”也。故此遺精病由方藥反推病機(jī)當(dāng)為思想過(guò)多，陽(yáng)氣郁滯，郁久化火，心火擾動(dòng)于上，故遺精余下。從而用瓜蔞薤白通陽(yáng)，四逆散疏郁，梔子清心火，方藥切中病機(jī)，則遺精病一劑而愈。

在明晰了瓜蔞薤白湯類(lèi)方的病機(jī)以后，結(jié)合先賢治療各種疾病的醫(yī)案，我對(duì)于此方也有了更深刻的體會(huì)，并在臨床實(shí)踐中取得了很好的療效，現(xiàn)舉例如下。

佟某，男，34歲，職員。2017年10月20日初診。訴：因情志刺激后，悶悶不樂(lè)，近1周來(lái)自覺(jué)咽中如有物阻，與吞咽無(wú)影響，時(shí)有呃逆，胃口尚可，舌淡苔白，脈弦。查：扁桃體不大。診斷：梅核氣。辨證：痰氣交阻，治擬：化痰降氣。薤白9 g,瓜蔞15 g,姜半夏12 g,姜厚樸9 g,紫蘇梗15 g,茯苓15 g,生姜9 g,木香4 g,丁香4 g,醋青皮4 g，炒萊菔子15 g，顆粒劑7劑。2017年10月27日家屬代訴，已愈。此病因情志刺激后，心情不暢，上焦氣滯，故咽中如有物阻，以瓜蔞薤白半夏湯通陽(yáng)調(diào)氣，效如桴鼓。

唱某，女，77歲。2018年3月30日初診。訴房顫、心功能不全病史多年。今春以來(lái)多次發(fā)作心慌。1個(gè)月內(nèi)2次住院治療。目前服用單硝酸異山梨酯、呋塞米、螺內(nèi)酯、索他洛爾等藥物。現(xiàn)仍心慌時(shí)作，發(fā)作時(shí)伴有呃逆，1周發(fā)作3～4次。納平，夜寐欠安，多夢(mèng)易醒，雙下肢不腫。舌邊尖紅，苔黃膩滑，脈沉滑。診斷：心悸。辨證：胸陽(yáng)不振，氣滯血瘀。治擬：溫振胸陽(yáng)，行氣活血。處方：全瓜蔞30 g，薤白9 g，姜半夏9 g，桂枝9 g，枳殼6 g，生黃芪18 g，黨參12 g，茯苓30 g，茯神30 g，遠(yuǎn)志12 g，木香6 g，黃連6 g，丹參30 g，砂仁(后下)3 g，川芎9 g。顆粒劑7劑，加10 ml白酒煮沸服。2018年4月13日二診，服藥1周，訴心慌癥狀明顯減輕，曾因牙痛引起房顫一次。又續(xù)服藥5天，胃脘部不適感明顯減輕，納可，精神漸強(qiáng)，唯仍夜寐欠安。處方：上方去茯苓，加生龍齒30 g，顆粒劑14劑，加10 ml白酒煮沸服。此病因胸中陽(yáng)虛，陰邪上干，故見(jiàn)心悸、呃逆時(shí)作，處以瓜蔞薤白白酒湯通胸中之陽(yáng)氣，處方切中病機(jī)，故取得良好的療效。

以上歷代名醫(yī)分別應(yīng)用瓜蔞薤白湯類(lèi)方治療了“脾胃、噎膈、嘔吐、脘腹痛、便秘、遺精”病，我自己也在治療梅核氣、心悸病中有所實(shí)踐體會(huì)。由此證明臨床上應(yīng)用瓜蔞薤白湯類(lèi)方的關(guān)鍵點(diǎn)為抓住陽(yáng)微陰弦的病機(jī)施以治療。這樣瓜蔞薤白湯類(lèi)方可以廣泛使用在臨床上以陽(yáng)微陰弦為病機(jī)的諸多疾病中，并且可以取得良好的療效。