張雪莉 石志超

婚后未避孕，有正常性生活，同居兩年而未受孕者，稱為不孕癥。從未妊娠者古稱“全不產(chǎn)”，西醫(yī)稱原發(fā)性不孕；有過妊娠而后不孕者，古稱“斷緒”，西醫(yī)稱為繼發(fā)性不孕[1]。不孕癥是婦科常見病，疑難病，也是困擾家庭和社會(huì)的實(shí)際問題。目前不少婦女推遲婚齡和育齡，由此出現(xiàn)生育能力逐漸降低，遺傳性疾病發(fā)生率逐年提高，使得我們對(duì)不孕癥的診治有一定程度的緊迫感。中醫(yī)藥對(duì)該病進(jìn)行了深入的探討，并取得了一定療效。

石志超，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)，國務(wù)院特貼專家，原大連市中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)院長，第四批、第六批全國老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承老師，第二批、第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才指導(dǎo)老師，遼寧省名中醫(yī)。從事臨床及教學(xué)工作40余年，以辨證論治為根本而應(yīng)萬變，擅長治療疑難重病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將石志超教授辨證治療不孕癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 治腎為本 兼調(diào)肝脾

石師根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為不孕癥的治療應(yīng)著重從腎入手，兼及肝脾。因“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，如先天稟賦不足、大病久病，多產(chǎn)房勞等均易導(dǎo)致腎精不足、腎氣虧損、腎陽虛衰、腎陰陽兩虛、沖任虛損，從而致精氣血陰陽失調(diào)，月經(jīng)紊亂，排卵異常，如月經(jīng)量少、經(jīng)期延后、甚至閉經(jīng)等，不能孕育。故臨證用藥中多以女貞子、墨旱蓮、熟地黃、枸杞子、山萸肉、桑葚子、菟絲子、炒杜仲、巴戟天、桑寄生、續(xù)斷、覆盆子、炒白芍、當(dāng)歸、鹿角膠、龜板膠等補(bǔ)腎之品為主藥。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血互生；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝體陰而用陽，沖脈附于肝；故肝與女子月經(jīng)及孕育密切相關(guān)。且當(dāng)今社會(huì)許多女性由于工作、生活壓力大導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、情志不暢、氣血失調(diào)、肝脾不合、肝腎虧虛而致不孕的患者越來越多。另外脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾之生化賴腎陽之溫煦，沖脈隸于陽明，若脾虛血少，或脾腎陽虛，或脾虛聚濕成痰，或肝氣乘脾，可致沖任虧損，胞宮、胞脈失養(yǎng)，或胞宮、胞脈受阻而不孕，故在治療時(shí)，除補(bǔ)腎外，還需調(diào)理肝脾，在臨證中常用柴胡、枳殼、香附、麥芽、神曲、黨參、山藥、焦山楂、陳皮、川楝子、雞內(nèi)金之屬配伍于補(bǔ)腎之品中，以使脾氣健運(yùn)，肝氣調(diào)達(dá)，而達(dá)腎肝脾功能協(xié)調(diào)，共同作用于胞宮，完善其主月經(jīng)及孕育的功能。

2 循經(jīng)周期 辨證用藥

石師認(rèn)為治療不孕癥時(shí)，還要根據(jù)月經(jīng)各期中陰陽消長的規(guī)律，掌握不同時(shí)期的特點(diǎn)，循時(shí)用藥。并總結(jié)40余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了“卵泡期(促卵泡湯)—排卵期(促排卵湯)—黃體期(促黃體湯)—經(jīng)前期(調(diào)經(jīng)活血湯)”的周期治療模式。在補(bǔ)腎階段，陰虛者補(bǔ)腎陰；陽虛者補(bǔ)腎陽；陰陽兩虛者陰陽雙補(bǔ)。卵泡期多選用補(bǔ)腎養(yǎng)血之當(dāng)歸、熟地黃、制首烏、肉蓯蓉、女貞子、菟絲子、淫羊藿等；排卵期加用丹參、赤芍、澤蘭、當(dāng)歸、香附、桃仁、紅花等活血化瘀通絡(luò)之品；黃體期溫補(bǔ)脾腎，常選用白術(shù)、山藥、續(xù)斷、巴戟天、炒杜仲、阿膠等；經(jīng)前期補(bǔ)腎活血，多用茺蔚子、桑寄生、丹參、赤芍、香附、菟絲子等藥。對(duì)于精血少或閉經(jīng)久不受孕者，石師認(rèn)為有兩個(gè)方面原因，一者無能為下，一者無以為下。無能為下者即血滯、血瘀，無以為下者即血虛。因此在治療上血滯血瘀者采用疏肝活血化瘀通絡(luò)法，治療時(shí)常選用桃仁、紅花、雞血藤、當(dāng)歸、香附、柴胡、川楝子、荔核、益母草、水蛭、郁金、川芎、牛膝、土蟲、丹參、澤蘭等品，血虛者予補(bǔ)肝腎，益氣血為大法，治療時(shí)常選用白芍、熟地黃、當(dāng)歸、制首烏、黨參、山藥、女貞子、墨旱蓮、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、紫河車、覆盆子、黃芪、阿膠、枸杞子、百合等藥。對(duì)于形體肥胖、月經(jīng)稀發(fā)而不孕者，多責(zé)之脾腎兩虛，痰濕阻滯，不能攝精成孕。臨證治療中多加用紫河車、鹿角膠、山藥、薏苡仁、穿山甲、牡蠣、路路通、僵蠶、水蛭、山楂、靈芝、玉竹、蒲黃、黃精、丹參、雞血藤等補(bǔ)腎活血、健脾祛濕，軟堅(jiān)散結(jié)、輕身益氣之品。平素以四二五六合劑(四君子湯、四物湯、二至丸、五子衍宗丸、六味地黃丸)為基本治療方，脾腎雙補(bǔ)。

3 擅用蟲藥 治療頑疾

中醫(yī)臨床運(yùn)用蟲類藥物治療頑疾，有著悠久的歷史，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載蟲類藥物28種，歷代名醫(yī)中應(yīng)用蟲類藥頗有心得者包括張仲景、葉天士、張錫純等一代名醫(yī)[2]。蟲類藥是動(dòng)物藥組成的一部分，形體較小，多數(shù)屬于昆蟲類。由于它是“血肉有情”“蟲蟻飛走”之品，具有獨(dú)特的生物活性，所以歷代醫(yī)家都較為重視。石師早于2009年即主編《蟲類藥證治拾遺》一書。石師潛心于蟲類藥的應(yīng)用和研究，使之不僅廣泛應(yīng)用于內(nèi)外各科疑難雜癥，對(duì)蟲類藥在婦科的應(yīng)用更有獨(dú)到之處[3]。有很多不孕癥患者是因?yàn)槁耘枨火鲅C合征、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增厚、慢性盆腔炎、卵巢囊腫、閉經(jīng)等疾病久治不愈導(dǎo)致的[4]。這類婦科病常久治不愈、病情纏綿，究其病根，多為肝郁氣滯、肝腎不足、寒濕凝滯、濕熱下注、濕濁毒瘀等日久導(dǎo)致瘀血的形成，瘀血又成為新的致病因素，故治療上以化瘀血為第一要?jiǎng)?wù)，石師常用蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、地龍、僵蠶、水蛭、甲珠等蟲類藥，辨證用蟲，擇蟲組方，能夠疏達(dá)肝脈、逐瘀通經(jīng)、化瘀止痛、透絡(luò)解毒，因其走竄之性最捷，搜剔之性最猛，攻堅(jiān)之性最強(qiáng)，去瘀之性最峻，常有意想不到起沉疴除痼疾之效，使經(jīng)通、瘀去、炎消、膜薄、管通孕乃成。在應(yīng)用蟲類藥時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：1)某些藥力比較峻猛的蟲類藥多須從小量服起，逐漸遞增至正常用量，甚至大劑量。2)使用蟲類藥之時(shí)以入散劑裝膠囊吞服為佳。一則蟲類藥多腥穢，入湯劑難以入口，且容易敗傷胃氣；二則蟲類藥入湯劑較之散劑藥力三不及一，既浪費(fèi)藥源，又大損藥效。3)蟲類藥為血肉有情之品，或善飛行，或善疏土，或善游水，或善爬行。總之，擅長走竄，因此在應(yīng)用時(shí)建議患者先避孕調(diào)理，停用后再試孕，避免治療期間成孕傷胎。

4 厥冷不孕 和法論治

臨床中經(jīng)常見到一些周身發(fā)涼，手足厥冷，久治不孕而前來就診的患者。從常理上講，周身發(fā)涼，手足厥冷的病癥就是寒大，治療時(shí)遵照“寒者熱之”的原則，選用溫?zé)犰詈?、壯陽補(bǔ)氣的中藥治療。大多數(shù)病人也認(rèn)為此厥冷為寒邪傷人，即是宮寒。自行服用溫?zé)犰詈拇髼?、桂圓、姜湯、麻辣類的食物，結(jié)果非但沒有改善其上述癥狀，反而出現(xiàn)口舌干燥，胸脅滿悶，坐臥不寧，情緒急躁，目赤流淚等上火癥狀，讓很多患者費(fèi)解，難道這是陳寒痼疾，難以清除？此即“熱深厥亦深”是也。石師認(rèn)為此類厥冷的患者，非真正的宮寒，而是熱厥(或稱陽厥)。當(dāng)今社會(huì)，全國一盤，麻辣之風(fēng)盛行，假若果真有寒，也早已為茴香、干姜、胡椒、花椒及十三香之類香料溫?zé)犰詈乃幬镏委熈?，所以說實(shí)寒者十難見一。這種情況更是非常符合現(xiàn)代女性的病理特點(diǎn)，工作家庭壓力大，情緒因素引起內(nèi)分泌紊亂，氣機(jī)郁滯，陽氣不能伸展，究其本質(zhì)乃為阻滯不通而非陽虛不達(dá)，疏泄失職影響月經(jīng)來潮，月經(jīng)衍期，甚至閉經(jīng)、不孕。這些也非常符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所研究的情緒引起內(nèi)分泌紊亂，雌、孕激素紊亂到月經(jīng)不調(diào)，甚至閉經(jīng)、不孕等諸多女性激素依賴性疾病。石師認(rèn)為治療此類不孕的患者，當(dāng)以和法論治，方藥用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙丸等加減。石師經(jīng)常叮囑我們，治療此類患者一定要詳究其因，論治之時(shí)不能背離中醫(yī)辨證論治的基本原則，不能被疾病的表淺假象蒙蔽。必須了解現(xiàn)代人的體質(zhì)，因人制宜、因地制宜、因時(shí)制宜，才能站在正確的高度治病救人，防患于未然，勿犯實(shí)實(shí)虛虛之戒。“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。治療的同時(shí)，積極對(duì)患者進(jìn)行宣教，囑其不要亂補(bǔ)一些大棗、桂圓、姜湯、固元膏、鹿茸、人參、麻辣類食物，平素應(yīng)多飲水、多吃新鮮蔬菜水果，調(diào)暢氣機(jī)，生活飲食作息規(guī)律，避免過度勞累及安逸，這樣才利于受孕。

5 中西結(jié)合 病證相參

中醫(yī)辨證論治的同時(shí)，借鑒西醫(yī)學(xué)的最新成果，探討本病的發(fā)病機(jī)理，對(duì)不孕患者進(jìn)行系統(tǒng)的西醫(yī)檢查，以明確病因。根據(jù)具體病因，將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相互結(jié)合。石師認(rèn)為雌激素水平偏低、子宮、卵巢發(fā)育欠佳，卵巢功能下降者，應(yīng)以補(bǔ)腎養(yǎng)血為主，根據(jù)腎陰、腎陽之不足，辨證選用杜仲、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅、淫羊藿、續(xù)斷、菟絲子、枸杞子、桑葚、女貞子、墨旱蓮等補(bǔ)腎之品，補(bǔ)腎之中酌加紫河車、鹿角膠等血肉有情之品養(yǎng)血益精。對(duì)于目前常見的多囊卵巢綜合征患者而不孕的，先根據(jù)病因調(diào)理月經(jīng)，恢復(fù)排卵。以腎虛血瘀為主的，治以補(bǔ)腎活血化瘀，常于補(bǔ)腎之品中加入郁金、丹參、益母草、雞血藤、牛膝、桃仁、紅花、水蛭等活血化瘀之品；對(duì)于腎虛痰濕脂濁為患的，補(bǔ)腎同時(shí)酌加山楂、丹參、郁金、蒲黃、水蛭、黃精、女貞子、生地黃、枸杞子、靈芝、玉竹、雞血藤、僵蠶、黃芪、黨參等輕身益氣、滋陰生精、活血化瘀、祛痰化濁之品[5]。同時(shí)鼓勵(lì)患者運(yùn)動(dòng)減肥，囑其合理飲食、生活規(guī)律，并給予心理疏導(dǎo)；對(duì)于雄激素高的患者，以滋陰補(bǔ)腎抑雄為主，常用女貞子、墨旱蓮、桑葚、石斛、玉竹、枸杞子、麥芽、百合、麥冬、熟地黃等品。對(duì)于腎虛肝郁，或伴有高泌乳素血癥的閉經(jīng)不孕的患者，治以補(bǔ)腎疏肝，常以補(bǔ)腎藥中加入柴胡、青皮、百合、川楝子、枳殼、麥芽、夏枯草等疏肝解郁之品。囑患者作息規(guī)律，避免熬夜。若為席漢氏綜合征，多因產(chǎn)后大失血，血去精虧，沖任失養(yǎng)，補(bǔ)腎同時(shí)常加入紫河車、鹿角膠、阿膠等血肉有情之品大補(bǔ)精血。若卵巢早衰月經(jīng)延后、甚至閉經(jīng)的患者，治以滋腎補(bǔ)血、補(bǔ)益心脾、調(diào)和營衛(wèi)、甘潤滋補(bǔ)之法，常用生地黃、熟地黃、山萸肉、牡丹皮、鹽黃柏、知母、桂枝、炒白芍、百合、麥冬、黨參、山藥、當(dāng)歸、黃芪、遠(yuǎn)志、浮小麥、菟絲子、女貞子、覆盆子、紫河車、鹿角膠等品。

6 討論

不孕癥是臨床難治性疾病之一，發(fā)病率也逐漸提高。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥成為了一個(gè)研究方向。石師根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，抓住病機(jī)從虛、瘀、濕、痰、郁、濁、毒病理特點(diǎn)入手，治療以治腎為本，兼調(diào)肝脾；循經(jīng)周期，辨證用藥；擅用蟲藥，治療頑疾；厥冷不孕，和法論治；中西結(jié)合，病證相參，五方面治療對(duì)策兼顧，并有自己獨(dú)特的辨證用藥特點(diǎn)，善用“和法”及蟲類藥。強(qiáng)調(diào)運(yùn)用藥物治療疾病時(shí)，要注意扶正不留邪，祛邪不傷正。“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，取得了良好的治療效果。