陳 瀟 張 勉 桂雄斌 李 藝 高 陽 鄭琴媛

耳鳴(tinnitus)是沒有外界聲源時(shí)所感知的聲音[1],是患者自覺耳內(nèi)產(chǎn)生的一種主觀感覺。該病目前仍為耳科疾病的三大疑難病之一,是聽覺功能紊亂所致的一種常見癥狀,其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜,治療效果不確切,給患者造成困擾。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì),國外成人耳鳴的患病率為 10% ～ 15%,國內(nèi)耳鳴患者約占耳鼻喉科門診患者量的7.5%[2]。目前國內(nèi)外學(xué)者就如何有效治療耳鳴做了大量研究,現(xiàn)將近年中西醫(yī)對該病的研究進(jìn)展綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

1.1發(fā)病機(jī)制及相關(guān)假說耳鳴的發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜,目前學(xué)術(shù)界仍存現(xiàn)在較多的假說。

1.1.1耳蝸內(nèi)機(jī)械反饋?zhàn)饔卯惓：凸δ苷系K能產(chǎn)生耳鳴Jastreboff[3]提出耳蝸功能障礙形成耳鳴的機(jī)制可能與耳蝸內(nèi)、外毛細(xì)胞受到的損害程度,導(dǎo)致耳蝸生理功能紊亂,致輸入至聽覺中樞的信號被翻譯為耳鳴聲。Chery-ctoze[4]的研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為內(nèi)毛細(xì)胞的損傷致輸入信號減少，使其對該區(qū)域外毛細(xì)胞的傳出抑制性降低,同時(shí)損傷的內(nèi)毛細(xì)胞鄰近的未損傷區(qū)域傳出神經(jīng)抑制也降低,引起該基底膜出現(xiàn)高活動區(qū)域,導(dǎo)致單音調(diào)耳鳴[5]。

1.1.2耳鳴的中樞機(jī)制Mollerm于1995年提出耳鳴的中樞機(jī)制假設(shè)。認(rèn)為神經(jīng)壓迫降低聽神經(jīng)纖維的活動,中樞聽覺核團(tuán)的信號下降,使某些神經(jīng)元從抑制中得到釋放,導(dǎo)致它們產(chǎn)生過度的活動被中樞神經(jīng)系統(tǒng)翻譯為耳鳴。Muhl-nickd等研究認(rèn)為,機(jī)體聽力下降時(shí),引起聽覺各平面音頻定位排列改變和功能重組,導(dǎo)致中樞可塑性變化或聽覺皮層重塑,導(dǎo)致耳鳴持續(xù)存在,這可能是耳鳴的中樞機(jī)制[5]。

1.1.3研究發(fā)現(xiàn)耳鳴的發(fā)生與基因表達(dá)的可塑性可能有較大關(guān)聯(lián)[6];邵淵等[7]認(rèn)為耳鳴的產(chǎn)生可能與耳蝸外毛細(xì)胞早期損傷導(dǎo)致的高頻聽力損失相關(guān);曾祥麗[8]認(rèn)為:目前耳鳴發(fā)生的共識是耳蝸或聽神經(jīng)的不同程度損傷導(dǎo)致的異常生物電為耳鳴的起源,這種異常的神經(jīng)活動最終引起大腦某些區(qū)域突觸超微結(jié)構(gòu)的改變而出現(xiàn)功能重組,耳鳴得以維持。

1.2西醫(yī)治療

1.2.1藥物治療目前在耳鳴治療策略中,藥物廣泛應(yīng)用,盡管至今還沒有一種經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu),如FDA 或 EMA 認(rèn)可并獲準(zhǔn)的耳鳴治療藥物,也沒有統(tǒng)一的治療模式[9]。

1.2.2改善內(nèi)耳微循環(huán)此為耳鳴的主要療法,通過擴(kuò)張內(nèi)耳血管,以減輕或消除耳鳴癥狀。馮金燕等[10]發(fā)現(xiàn)銀杏葉軟膠囊聯(lián)合激素治療神經(jīng)性耳鳴更利于患者聽力改善;梁昆等[11]用銀杏葉提取物片聯(lián)合百樂眠膠囊治療特發(fā)性耳鳴伴失眠，研究發(fā)現(xiàn)其治療耳鳴的同時(shí)還能改善失眠,是治療耳鳴的一種新方法。

1.2.3激素治療路婷等[12]使用地塞米松鼓室內(nèi)灌注治療主觀性耳鳴患者49例,研究發(fā)現(xiàn)地塞米松直接通過圓窗膜作用于內(nèi)耳,并與內(nèi)耳的激素受體結(jié)合,發(fā)揮其抗炎作用,改變電極性和神經(jīng)保護(hù)作用,調(diào)節(jié)內(nèi)耳的電解質(zhì)平衡和淋巴液穩(wěn)定,從而達(dá)到改善耳鳴的作用。皮士軍等[13]用銀杏葉片聯(lián)合彌可保、潑尼松治療急性特發(fā)性耳鳴獲得滿意效果,發(fā)現(xiàn)綜合藥物治療可以作為首選的治療措施,多種藥物聯(lián)合可能對病人有正性心理暗示作用。

1.2.4局部麻醉藥的治療局麻藥能抑制鈣通道,阻滯傳入沖動,從而衰減或消除耳蝸或前庭的病理性刺激,使耳鳴減輕或消失。其機(jī)制可能為:1)抑制Na+通道,抑制聽覺傳導(dǎo)通路中神經(jīng)元的過度興奮,阻滯突觸間的傳遞,從而抑制耳鳴;2)通過血-迷路屏障進(jìn)入內(nèi)耳,直接作用于內(nèi)耳微循環(huán),增加耳蝸血流,改善內(nèi)耳供血?jiǎng)用}的血流灌注;3)擴(kuò)血管作用,改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血液循環(huán)[14]。黃艷等[15]在耳后注射利多卡因治療耳鳴患者80例,結(jié)果提示耳后注射利多卡因?qū)渭冎饔^性耳鳴有效,且利多卡因的劑量和濃度對治療效果和療效的持久性均有影響。

1.2.5安定類藥物的治療其機(jī)理為抑制聽覺系統(tǒng)較高部位異?？哼M(jìn)的神經(jīng)自發(fā)性活動,減輕耳鳴。陳勝鵬等[16]用阿普唑侖漸進(jìn)式加量治療慢性耳鳴患者，耳鳴致殘量表(THI) 評分視覺模擬量表(VAS) 評分和耳鳴響度等指標(biāo)均較常規(guī)治療的患者有明顯改善;石勇兵[17]用小劑量安定類藥物(≤1.5 mg/d)治療慢性耳鳴,研究結(jié)果提示低劑量安定類藥物對慢性耳鳴,特別是有明確適應(yīng)癥時(shí)如同時(shí)合并焦慮、失眠等癥狀,有一定的治療效果[17]。

1.2.6手術(shù)治療通過中耳手術(shù)、鼓室神經(jīng)叢切除、迷路切除術(shù)、耳蝸神經(jīng)切斷術(shù)及內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)、前庭蝸神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)、人工耳蝸植入、聽神經(jīng)瘤切除術(shù)治療主觀性耳鳴。

1.2.7聲治療目的是讓患者逐漸習(xí)慣和適應(yīng)與耳鳴相似的外界噪聲,并避免噪聲加重或造成新的損害,一般以低強(qiáng)度寬帶噪聲掩蔽耳鳴。包括掩蔽療法、習(xí)服療法和音樂療法。屈媛怡[18]通過聲治療242例主觀性耳鳴患者,發(fā)現(xiàn)聲治療效果與耳鳴音調(diào)有關(guān),低頻耳鳴的聲治療效果好于中、高頻耳鳴; 江洋[19]通過耳鳴治療相關(guān)文獻(xiàn)檢索,發(fā)現(xiàn)聲治療能明顯提高耳鳴患者療效,緩解患者癥狀,是慢性耳鳴患者主要治療方法之一。

1.2.8抗抑郁治療翟和平等[20]通過心理疏導(dǎo)聯(lián)合抗抑郁治療132例患者,總有效率為66.7%[18]; 張?zhí)锏萚21]用氟哌噻噸美利曲辛治療伴焦慮及抑郁突發(fā)性聾的患者,能夠在一定程度上治療患者的耳鳴癥狀[19]。

1.2.9其他包括高壓氧治療、聲頻共振治療、轉(zhuǎn)移注意力等。

2 中醫(yī)學(xué)研究

2.1病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)在戰(zhàn)國時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出了耳鳴的病因病機(jī)主要有肝火上擾、脾胃虛弱、氣血虧虛、腎精不足。后世醫(yī)家又提出了痰火郁結(jié)、風(fēng)熱侵襲、腎陽虧虛、心血不足、瘀阻清竅等[22]; 曲中源[23]認(rèn)為臨床上同一病人不同時(shí)期耳鳴音調(diào)有不同的變化,或者同時(shí)出現(xiàn)幾種音調(diào)的耳鳴并可變化,與風(fēng)之變動不居, 善行而數(shù)變之性相似;連建偉[24]從肝論治耳鳴,認(rèn)為“足厥陰肝經(jīng),足少陽膽經(jīng)均絡(luò)于耳”，故耳鳴病證?？捎筛螝庥艚Y(jié)、肝火上炎、肝血不足、肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)引起。強(qiáng)調(diào)肝火上炎,灼及耳竅; 肝血不足,耳竅失養(yǎng),都是耳鳴之主因;劉大新[25]提出 “耳鳴耳聾并非責(zé)之于腎虛”“古今虛證有所不同”，并將耳鳴辨證主要分為五型,其中包括脾胃虛弱(63%)、肝火上擾(19%)、腎精虧損(9%)、痰火郁結(jié)(6%)、風(fēng)熱侵襲(3%),認(rèn)為脾胃虛弱證是構(gòu)成當(dāng)代耳鳴臨床證型主要病因,與傳統(tǒng)腎虛耳鳴有顯著區(qū)別,應(yīng)重視耳鳴脾胃虛弱證及兼證的研究;何建北[26]從臨床實(shí)際看,作為后天之本的脾胃在耳鳴的生理、病理、防病、治病方面都至關(guān)重要。耳的功能正常,有賴脾胃化生精氣的上養(yǎng)。而甘溫益氣之劑可促使脾胃元?dú)馍l(fā),使水谷精微生發(fā)有源,五官九竅有所養(yǎng); 李維文[27]從心論治耳鳴,因耳為宗脈之所聚,心與耳通過宗脈而相互連屬,耳得心血滋養(yǎng),才能保證其生理功能的正常發(fā)揮,心氣

旺盛則耳聰目明。心火亢盛、心血虧虛、心陰虧虛、心脈瘀阻 (氣血瘀阻)、心腎不交、心神失聰均可導(dǎo)致耳鳴發(fā)生。

2.2中醫(yī)藥治療袁媛[28]運(yùn)用“瀉離填坎法”論治耳鳴,以清心瀉火為先,后期以調(diào)補(bǔ)腎陰為要,治療中重視心腎交通,調(diào)陰陽水火平衡,獲滿意療效;朱麗軍[29]自擬柴地通竅湯治療中老年女性腎虛肝郁型耳鳴具有一定的作用,較對照組藥物降低患者THI(耳鳴殘疾評估量表)等級療效更優(yōu);周娜[30]自擬疏肝減鳴湯治療肝火上炎型耳鳴，在改善耳鳴總評分上療效明顯優(yōu)于對照組;趙紅霞[31]用通竅活血湯治療氣滯血瘀型耳鳴,通過發(fā)揮辨證論治優(yōu)勢,從血瘀入手,取得理想的臨床效果;諸劭潔等[32]用聰耳湯加味治療肝腎陰虛型耳鳴中藥治療耳鳴患者,研究結(jié)果顯示主觀性耳鳴治療5周后有效率達(dá)到高峰。認(rèn)為中藥最大的優(yōu)點(diǎn)在于能夠針對個(gè)體進(jìn)行辨證論治,驗(yàn)證了肝腎陰虛型耳鳴患者對癥治療采用聰耳湯加味治療有效。

2.3針灸治療針灸治療耳鳴源遠(yuǎn)流長,效果顯著。李靜等[33]予針刺捻轉(zhuǎn)瀉法治療肝火上擾型耳鳴患者,每日1次,7 d為一個(gè)療程,療程間休息2 d,共治療3個(gè)療程,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺捻轉(zhuǎn)瀉法治療肝火上擾型耳鳴較理療療效更佳,強(qiáng)調(diào)手法運(yùn)用的重要性;楊蕾等[34]用針刺結(jié)合葦管器灸治療痰火壅結(jié)型耳鳴患者,治療2個(gè)療程,結(jié)果發(fā)現(xiàn)葦管器灸結(jié)合針刺治療耳鳴充分利用了針刺與灸法的優(yōu)勢,兩者結(jié)合療效更佳,突出艾灸的“熱流灌耳”特點(diǎn),達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò),活血化瘀的效果;張林燦[35]根據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”的原則,針灸結(jié)合閃罐療法治療風(fēng)熱外襲型耳鳴60例治療1～2個(gè)療程后總有效率90.0%。

2.4穴位注射治療曲中源等[36]經(jīng)瘈脈顱息透刺穴位注射利多卡因注射液治療特發(fā)性耳鳴,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法能提高臨床療效,降低耳鳴嚴(yán)重程度;周昕等[37]在使用口服改善內(nèi)耳循環(huán)等藥物基礎(chǔ)上，在聽宮、聽會、耳門、翳風(fēng)4穴分2組, 2%利多卡因溶液1 ml,垂直刺入穴位,2組交替治療,隔天1次,連用14天,臨床療效治療組為65.71%,較對照組高;譚君穎[38]臨床觀察耳迷根穴位注射治療特發(fā)性耳鳴，發(fā)現(xiàn)天麻素與糖皮質(zhì)激素注射療效優(yōu)于葛根素。分析其作用機(jī)制可能是刺激耳迷根穴可通過耳迷走效應(yīng)產(chǎn)生類似迷走神經(jīng)興奮的作用，引起已知的神經(jīng)遞質(zhì)釋放,促進(jìn)可塑性改變,扭轉(zhuǎn)神經(jīng)病態(tài)可塑性使患者耳鳴及不良心理反應(yīng)改善或減輕。

2.5中成藥治療曹曉娟等[39]用耳聾膠囊聯(lián)合甲鈷胺治療突發(fā)性耳鳴40例,結(jié)果提示治療組及對照組的焦慮狀況與聽力閾值均明顯下降,而聯(lián)合用藥方案更顯著。

2.6穴位貼敷治療曹漢海[40]予針灸配合穴位貼敷治療耳聾耳鳴患者46例,治療后治療組總有效率比僅采取針灸治療的常規(guī)組高。認(rèn)為其中聯(lián)合穴位貼敷能起到直接刺激相關(guān)穴位的效果,提升藥物的滲透水平;王春生[41]運(yùn)用針灸配合穴位貼敷治耳聾耳鳴患者600例,研究結(jié)果提示:借助針灸配合穴位貼敷治療耳聾耳鳴患者,安全、可靠。

3 討論

耳鳴是一種發(fā)病率高的臨床耳科疑難病癥,是一種主觀感覺,目前尚無客觀診斷標(biāo)準(zhǔn),其發(fā)病機(jī)制可能存在的兩種假說為耳鳴與外周聽覺系統(tǒng)損傷有關(guān)或與聽覺中樞可塑性有關(guān)。耳鳴治療仍讓醫(yī)者感到棘手,從近年的研究發(fā)現(xiàn)治療耳鳴的方法較多,包括藥物、手術(shù)、物理及對因等治療。盡管國內(nèi)外學(xué)者對各類能減輕或消除耳鳴藥物進(jìn)行研究,但仍未形成規(guī)范化的治療共識。目前的用藥方案多遵循改善耳蝸微循環(huán)、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)周圍神經(jīng)或激素等治療。治療同時(shí)情緒的疏導(dǎo)及改善睡眠尤為重要,據(jù)國外相關(guān)研究耳鳴患者中有48%～60%存在抑郁,抑郁和焦慮的程度與耳鳴嚴(yán)重程度相關(guān),醫(yī)師在醫(yī)療過程中對患者的焦慮抑郁等負(fù)性心理應(yīng)予重視。中醫(yī)從病因病機(jī)上根據(jù)“腎開竅于耳”理論及經(jīng)脈循行特點(diǎn),認(rèn)為耳鳴多與“腎”“肝”“膽”臟腑失司相關(guān),治療多從“腎肝膽”立論,也有醫(yī)家提出耳鳴與“風(fēng)”邪特性相似，及“脾胃”虛弱有關(guān),治療上應(yīng)遵循辨證論治準(zhǔn)則,而不拘泥于傳統(tǒng)的“腎虛耳鳴”觀念。治療方面宜從補(bǔ)腎、疏肝理氣、活血化瘀、通竅聰耳、健脾等方面入手。中醫(yī)外治法針灸治療耳鳴效果頗佳,研究發(fā)現(xiàn)針灸耳周穴位體現(xiàn)“經(jīng)脈所過、主治所及”的特點(diǎn)[42];有文章報(bào)道通過耳部乳突骨膜下進(jìn)行局部穴位注射,能調(diào)節(jié)內(nèi)耳血管相關(guān)活性物質(zhì)水平,減輕耳鳴癥狀[43],但注射過程中疼痛明顯,部分患者難以耐受。另外近年穴位貼敷及中成藥治療耳鳴少見報(bào)道,特別是推拿、灸法治療更為鮮見,可能與研究深度廣度不夠及病種治療效果不顯著有關(guān)。綜上所述,中西醫(yī)對耳鳴的研究均有一定進(jìn)展,治療耳鳴方法多樣,各有千秋,但治療效果不穩(wěn)定,今后如何將有效的治療手段科學(xué)地結(jié)合運(yùn)用在臨床，如何建立規(guī)范、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方案是患者及醫(yī)生的共同期待。