劉 聯(lián)，藍(lán) 云

(1.贛南醫(yī)學(xué)院；2江西環(huán)境工程職業(yè)學(xué)院,江西 贛州 341000)

早在20世紀(jì)70年代，美國(guó)學(xué)者埃德蒙·佩里格里諾警告，過分強(qiáng)調(diào)科學(xué)并且持續(xù)性的忽視人類價(jià)值和醫(yī)學(xué)中的人文層面將會(huì)導(dǎo)致病人照護(hù)本身的失人性化[1]。隨著對(duì)疾病譜因的深入認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)實(shí)踐之間矛盾呈上升趨勢(shì)，技術(shù)至上、過度職業(yè)化、過度醫(yī)療、去人性化、機(jī)械醫(yī)學(xué)教學(xué)等現(xiàn)象不斷增多。究其原因，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)問題和最基本的人類價(jià)值問題沒有得到關(guān)注。也就是說，醫(yī)學(xué)教育致力于促進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的共情、信任以及對(duì)病人個(gè)體的關(guān)注不足。而光靠臨床專業(yè)技能來解決以上問題是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，醫(yī)生需要借助醫(yī)學(xué)人文教育培養(yǎng)認(rèn)知能力和情感能力，更需要實(shí)用有效的敘事技巧來指導(dǎo)并進(jìn)入病人個(gè)體內(nèi)心。作為學(xué)科范式的敘事轉(zhuǎn)向，敘事其實(shí)也已成為關(guān)注病人的工具之一，并在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育中引發(fā)了“醫(yī)學(xué)敘事革命”[2]。正如美國(guó)西北大學(xué)醫(yī)學(xué)人文教授凱瑟琳·亨特指出，敘事是連接醫(yī)學(xué)理念(關(guān)于疾病的科學(xué)知識(shí))和實(shí)踐(每個(gè)病人)的橋梁[3]。本文依據(jù)敘事醫(yī)學(xué)理論，在分析敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練應(yīng)用狀況基礎(chǔ)上，著重探討敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練何以可能的根本原因與重要性，探析敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用的可行性，以期達(dá)到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育的對(duì)接和醫(yī)學(xué)與人文相融。

1 敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練應(yīng)用緣起及其審視

1.1敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練應(yīng)用緣起“敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練”概念是由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科學(xué)教授、內(nèi)科醫(yī)生及文學(xué)學(xué)者麗塔·卡倫(R. Charon)在其2006年出版的著作《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》一書中提出來的。敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練來自于麗塔·卡倫創(chuàng)造的“敘事醫(yī)學(xué)”(Narrative Medicine)新興領(lǐng)域，實(shí)為敘事醫(yī)學(xué)的理論發(fā)展和廣泛應(yīng)用。經(jīng)過長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，麗塔·卡倫認(rèn)為醫(yī)學(xué)中所缺乏的情感如共情、同理心和責(zé)任感等可以由密集的敘事訓(xùn)練得以有效地提升。也即是，引導(dǎo)醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)之外學(xué)科的敘事技巧和洞見來加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐是切實(shí)可行的。具體而言，主張培養(yǎng)文學(xué)與臨床想象力和思維能力，將傾聽技巧運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐，強(qiáng)化自我意識(shí)和專注力方面的復(fù)雜訓(xùn)練，利用“閱讀的自我”來獲取文本意義，同時(shí)借助敘事性的傾聽發(fā)現(xiàn)病人身體、心靈及自我之間的關(guān)系，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間的視域融合以及深層次上的動(dòng)態(tài)認(rèn)可，從而增強(qiáng)醫(yī)生的交流能力，培養(yǎng)其創(chuàng)造力并有效提高臨床治療效率。

1.2敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練應(yīng)用審視對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的應(yīng)用，目前主要集中于國(guó)外高校和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)率先進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的應(yīng)用和推廣，敘事醫(yī)學(xué)方法訓(xùn)練成為了美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)所認(rèn)證的執(zhí)業(yè)醫(yī)師繼續(xù)教育項(xiàng)目?jī)?nèi)容之一。隨后，大部分美國(guó)醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)將其訓(xùn)練納入在其核心課程當(dāng)中，注重采用具體的訓(xùn)練式教學(xué)方法來提升醫(yī)學(xué)生的共情能力、換位思考能力和臨床實(shí)踐能力。同樣，英國(guó)倫敦大學(xué)國(guó)王學(xué)院則是啟動(dòng)醫(yī)學(xué)人文學(xué)理學(xué)碩士項(xiàng)目，通過諸多學(xué)科中持久地訓(xùn)練人文學(xué)科中提問方式，促使學(xué)生學(xué)會(huì)進(jìn)行其自己的醫(yī)學(xué)人文研究的方法。可見，敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練已成為國(guó)外提升醫(yī)學(xué)人文能力的有效做法之一。相比之下，國(guó)內(nèi)學(xué)者也越發(fā)意識(shí)到，文學(xué)敘事對(duì)于臨床醫(yī)療實(shí)踐的重要性，同樣認(rèn)為文學(xué)敘事的解讀訓(xùn)練應(yīng)成為醫(yī)學(xué)課程的重要組成部分。但目前在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中，并沒有開設(shè)相關(guān)的敘事醫(yī)學(xué)課程，敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練同樣并未得到更多關(guān)注。盡管如此，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)人文改革中并沒有在人文與醫(yī)學(xué)相融上達(dá)到實(shí)質(zhì)性突破，對(duì)于文學(xué)如何應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教育中，技巧、方法與文本寫作等方面更沒有得到有效地實(shí)踐，實(shí)際上就是敘事理念與醫(yī)學(xué)教育相脫節(jié)，缺乏具體訓(xùn)練式的教學(xué)方法。

從國(guó)外醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中可知，敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練可以作為重新“把人帶回醫(yī)學(xué)”可能的學(xué)習(xí)路徑之一。之所以能在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育中得到廣泛應(yīng)用，這與醫(yī)學(xué)自身發(fā)展要求、醫(yī)學(xué)教育理念轉(zhuǎn)變及醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科融合等有著密不可分的聯(lián)系，也正是醫(yī)學(xué)人文經(jīng)歷近百年的演變歷程和重新審視的結(jié)果。鑒于醫(yī)學(xué)是門研究疾病診斷、治療和預(yù)防的學(xué)科，具有專業(yè)性和實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育往往偏重于專業(yè)知識(shí)、臨床技能等方面的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。殊不知，只有專業(yè)技能是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這也是美國(guó)醫(yī)學(xué)人文學(xué)者佩里格里諾和埃里克·卡塞爾反復(fù)強(qiáng)調(diào)的。而敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練正好可作為臨床醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的有力補(bǔ)充。究其原因，一方面，之所以敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，其目的就是針對(duì)改善情感能力缺乏而來的，認(rèn)為借助敘事這一工具能夠在情感上充分理解和認(rèn)識(shí)醫(yī)患之間的情緒，從而達(dá)到雙向的有效交流，進(jìn)而做出正確的醫(yī)學(xué)判斷。另一方面，敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練有著具體的實(shí)操性。主要采用訓(xùn)練文科生的方法來實(shí)施，教會(huì)學(xué)生如何表述觀點(diǎn)、完整傾聽疾病故事以及講述故事等一系列的行為操作，涉及看、聽、寫和悟等環(huán)節(jié)的一系列行為融合。

2敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)人文教育中 面臨的困境

從上述可知，敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練不僅得到國(guó)外醫(yī)學(xué)教育的普遍認(rèn)可，而且已形成了整套系統(tǒng)又確之可行的實(shí)踐運(yùn)作方式，并對(duì)推廣和應(yīng)用其訓(xùn)練項(xiàng)目有著相對(duì)成熟的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)?；蛘哒f，國(guó)外在開啟對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的初步探索過程中，越發(fā)清晰表現(xiàn)出對(duì)人的主體性關(guān)注的視角回歸，注重將文學(xué)的思維和訓(xùn)練應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐，進(jìn)而對(duì)健康、疾病與醫(yī)療進(jìn)行全面深入思考。而對(duì)于國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)人文教育現(xiàn)狀，關(guān)注僅停留在專家領(lǐng)導(dǎo)的層面，沒有真正走進(jìn)醫(yī)學(xué)生課堂，未能轉(zhuǎn)化為對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)敘事能力的實(shí)際培養(yǎng)[4]?？梢?，敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練如要從概念接受到理念轉(zhuǎn)變、從應(yīng)用實(shí)施到實(shí)質(zhì)性操作以及在現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)人文教育中仍將幾經(jīng)周折，存在著理論與實(shí)踐不對(duì)稱的困境，其內(nèi)在根源同樣亟待進(jìn)一步加以思考。

2.1醫(yī)學(xué)人文邊緣化致使人文教育乏力縱觀國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展歷程，醫(yī)學(xué)人文教育最初并未得到充分重視，直到20世紀(jì)80年代初醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的概念還十分模糊[5]。而此時(shí)，國(guó)外人文醫(yī)學(xué)教育卻已成為醫(yī)學(xué)改革中的重要內(nèi)容，明確了人文醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)，提出了人文醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)自然科學(xué)的相互滲透乃至包容[6]。盡管國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校能夠結(jié)合各自實(shí)際，著力推進(jìn)教學(xué)改革，相應(yīng)地在課程設(shè)置、課程體系、教學(xué)評(píng)價(jià)等方面構(gòu)建了多樣的教學(xué)模式，有效地開展了醫(yī)學(xué)人文教育探索。但鑒于醫(yī)學(xué)人文重視偏頗，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)人文邊緣化依然存在，醫(yī)學(xué)人文課程基本上出現(xiàn)“三少”，即門類少、科目少、課時(shí)少。除此之外，醫(yī)學(xué)專業(yè)課程與人文課程設(shè)置嚴(yán)重失調(diào)，人文課程在課程安排、課程結(jié)構(gòu)整體來說均屬于邊緣地位。而作為國(guó)外醫(yī)學(xué)教育格外注重的文學(xué)課程，卻在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校中遭受冷遇，鮮有存在，即使有也多列為選修課，考核要求與標(biāo)準(zhǔn)也較低，難以引起醫(yī)學(xué)生足夠的重視[7]。

2.2醫(yī)學(xué)與人文分離以致教育視域狹窄其實(shí)對(duì)于科學(xué)與人文之間的分離與對(duì)立早已存在，就像英國(guó)生物物理學(xué)家兼小說家C.P.斯諾所提出的“兩種文化”，明確指出“在這兩極之間是一條充滿互不理解的鴻溝，有時(shí)是亂意和不喜歡，但大多數(shù)是由于缺乏了解?！盵8]可見，“兩種文化”對(duì)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的影響不可避免，產(chǎn)生了尤為突出、根深蒂固的影響。正因如此，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期過度強(qiáng)調(diào)生物醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)學(xué)與人文學(xué)科融合有限，跨學(xué)科課程開設(shè)少之甚少，醫(yī)學(xué)專業(yè)、臨床課程中對(duì)于人文內(nèi)容的相融性、連貫性明顯不足，在人才培養(yǎng)上更缺乏用跨學(xué)科視角和跨學(xué)科方法應(yīng)用于其中。而醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)的歷程中，往往缺乏對(duì)于疾病以及健康社會(huì)及文化面向的觀照，也容易忽略現(xiàn)代醫(yī)療中隱含的文化價(jià)值以及意識(shí)形態(tài)。同樣，醫(yī)學(xué)、人文學(xué)科背景的師資隊(duì)伍也是各上各的課，沒有圍繞著具體能力訓(xùn)練項(xiàng)目來進(jìn)行混合授課嘗試。

2.3思維方式單一性導(dǎo)致教育內(nèi)容分割作為一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，醫(yī)學(xué)要求具有充實(shí)的實(shí)證經(jīng)驗(yàn)，講究臨床思維在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用，但不可否認(rèn)醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象終究是人本身。也就意味著，對(duì)于能全面了解人的整體，包括其精神、情感、道德等方方面面理應(yīng)有所涉及并逐步強(qiáng)化。而人文教育內(nèi)容落腳點(diǎn)本應(yīng)重點(diǎn)運(yùn)用人文學(xué)的視角將相關(guān)知識(shí)應(yīng)用在醫(yī)學(xué)實(shí)踐當(dāng)中，教會(huì)學(xué)生于實(shí)踐中能夠真實(shí)感受到人身體的人性化而不應(yīng)是外在軀體化。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)人文教育雖然相應(yīng)地開設(shè)了眾多的課程，內(nèi)容涉及較寬泛，但是更多僅限于知識(shí)點(diǎn)的講授，忽視將醫(yī)學(xué)問題融入于人文情境，同樣也疏于醫(yī)患交流中的敘事應(yīng)用講授?；蛘哒f，對(duì)于醫(yī)學(xué)敘事轉(zhuǎn)向跟進(jìn)不及時(shí)，就對(duì)應(yīng)和描述病人疾病、疾痛的感知也缺乏理論指導(dǎo)與實(shí)踐操作訓(xùn)練。其次針對(duì)文學(xué)教學(xué)，受制于人文素質(zhì)的能力普及要求則更多強(qiáng)調(diào)文學(xué)鑒賞，忽略文本分析訓(xùn)練，有失于對(duì)文本內(nèi)容所表征的道德困境和倫理決策的“倫理進(jìn)路”[9]偏重。

3 敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練應(yīng)用背景中能力轉(zhuǎn)向及其要求

3.1能力轉(zhuǎn)向基于敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練在實(shí)際應(yīng)用中所存在理論與實(shí)踐不對(duì)應(yīng)困境分析，不難發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練其實(shí)牽扯到課程依托、內(nèi)容整合、敘事訓(xùn)練和敘事能力等方面。而如果要將敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練逐一得以落實(shí)，歸根結(jié)底在于醫(yī)學(xué)敘事能力的整體培養(yǎng)，這也是促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練得以應(yīng)用的根本所在。21世紀(jì)全球醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育專家委員會(huì)在《新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)：在相互依存的世界為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學(xué)教育》一文中，明確指出醫(yī)學(xué)的目的是為了提升醫(yī)療衛(wèi)生體系的能力建設(shè)，應(yīng)該構(gòu)建對(duì)社會(huì)“負(fù)責(zé)的醫(yī)學(xué)教育”[10]。這表明，醫(yī)學(xué)教育定要將重點(diǎn)放在學(xué)生能力的進(jìn)步程度上來，著重加強(qiáng)在面對(duì)新趨勢(shì)新變化新要求下醫(yī)學(xué)生所應(yīng)具備的適應(yīng)能力培養(yǎng)。正因如此，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)能夠隨著適應(yīng)變化中的醫(yī)學(xué)進(jìn)步環(huán)境而保持不斷自我完善的內(nèi)在要求以及積極的行為應(yīng)對(duì)。伴隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展需要和醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)學(xué)教育格外關(guān)注人才培養(yǎng)過程中學(xué)生能力發(fā)展，在職業(yè)價(jià)值、醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)技能等諸多方面提出了具體職業(yè)要求，同時(shí)應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)生質(zhì)量要求而出現(xiàn)明確的敘事能力指向性。

3.2能力轉(zhuǎn)向要求

3.2.1重在從原有獲得知識(shí)而突出轉(zhuǎn)化知識(shí)的能力知識(shí)轉(zhuǎn)化強(qiáng)調(diào)顯性知識(shí)與隱性知識(shí)之間的相互作用和變化。換而言之，這實(shí)為將書本上的知識(shí)道理轉(zhuǎn)化為自身正在處理的事情，同時(shí)使自身的必要反應(yīng)變成主動(dòng)去思考和吸收書本上知識(shí)道理的行為經(jīng)驗(yàn)過程。對(duì)于醫(yī)患之間的行為認(rèn)知，借助語(yǔ)言以及身體姿勢(shì)、語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)、面部表情等身體語(yǔ)言作為行為媒介對(duì)身體疾病進(jìn)行描述再現(xiàn)。而這一再現(xiàn)過程中必然融雜著知識(shí)、技能和倫理等方面，促使其內(nèi)在的有效轉(zhuǎn)化，更是深度思考和批判性思維的綜合運(yùn)用。正如在面對(duì)患者陳述疾病時(shí)，能否恰當(dāng)?shù)夭扇∩婕巴饪婆c內(nèi)科、生化與藥物、心理與社會(huì)等各種干預(yù)措施，能否將所學(xué)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用到有效疾病處理當(dāng)中。

3.2.2強(qiáng)調(diào)敘事能力的具備與溝通有效性敘事即敘述故事，強(qiáng)調(diào)對(duì)故事事件的整體描述。就技能目標(biāo)而言，國(guó)際本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)明確要求學(xué)生不僅要掌握臨床技能，還應(yīng)具備一定的溝通技能；同時(shí)將溝通技能單列為一大素質(zhì)領(lǐng)域，下設(shè)有九條標(biāo)準(zhǔn)，以強(qiáng)調(diào)其在學(xué)生必備基本素質(zhì)中的重要性。從以上標(biāo)準(zhǔn)偏重來看，正是醫(yī)患主體偏頗限于認(rèn)識(shí)與被認(rèn)識(shí)、治療與被治療的關(guān)系所致，其實(shí)也暴露出醫(yī)患主體在面對(duì)健康與疾病時(shí)缺乏雙向行為認(rèn)知、行為維護(hù)和行為協(xié)調(diào)。由此可見，醫(yī)患溝通在一定程度上直接取決于其敘事能力具備與否。除此之外，醫(yī)患之間的理解一致性往往在于其溝通的有效性。針對(duì)溝通有效性，規(guī)定應(yīng)能與病人及其家屬、醫(yī)療同行、衛(wèi)生保健人員乃至公眾媒體之間有著便于相互學(xué)習(xí)的環(huán)境。從中可知，溝通主體已不再局限于醫(yī)患之間，而延伸至醫(yī)療同行間、醫(yī)生與衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及至于醫(yī)生與社會(huì)媒體。這要求醫(yī)學(xué)生在面對(duì)不同溝通對(duì)象時(shí)，能夠掌握必要溝通技巧，把握好不同情境下不同的角色定位，確保彼此間有效溝通，從而達(dá)到相互理解、相互促進(jìn)、共同參與醫(yī)療決策的良好效果。

3.2.3明確職業(yè)道德內(nèi)涵的拓展與彰顯外化鑒于醫(yī)生職業(yè)的特殊性，醫(yī)療實(shí)踐的核心在于敬業(yè)精神和倫理行為，對(duì)職業(yè)道德作了明確表述，并將職業(yè)道德作為醫(yī)學(xué)生必備能力之一?？梢?，職業(yè)道德不僅僅局限于道德情操和行為規(guī)范，還更應(yīng)“包括知識(shí)、技能、態(tài)度、價(jià)值和行為，保持醫(yī)療能力、獲取研究的前沿信息、倫理行為、尊嚴(yán)、誠(chéng)實(shí)、利他、服務(wù)他人、遵守職業(yè)規(guī)則、正真、尊重他人”[11]。在醫(yī)患的溝通交流過程中，醫(yī)生除了對(duì)疾病的認(rèn)知之外，還應(yīng)能夠關(guān)注到病人的痛苦、感受到病人的體驗(yàn)等方面。只有做到展現(xiàn)能夠傾聽病人訴說接收信息的能力，才能使病人清楚地知道醫(yī)生想進(jìn)一步了解其的態(tài)度，也才能確保醫(yī)生能夠同理地面對(duì)病人所經(jīng)歷的疾病體驗(yàn)。而這一能力又正是醫(yī)學(xué)生極需補(bǔ)齊的能力短板。

4 敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練應(yīng)用的可行及實(shí)施條件

從上述敘事能力轉(zhuǎn)向來看，實(shí)施敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的確有著其發(fā)展背景和時(shí)代要求，正因疾病打開認(rèn)識(shí)自我之門，而敘事卻是醫(yī)患之間了解和經(jīng)歷世界及自我的共同方法。對(duì)于當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展要求、國(guó)內(nèi)醫(yī)療實(shí)踐以及醫(yī)學(xué)教育實(shí)際需求來看，敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練在國(guó)內(nèi)得以實(shí)施的現(xiàn)實(shí)條件初步具備，可從以下方面逐一加以分析。

4.1醫(yī)教協(xié)同對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了更為實(shí)踐性的要求《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》明確要求“推動(dòng)人文教育和專業(yè)教育有機(jī)結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生將預(yù)防疾病、解除病痛和維護(hù)群眾健康權(quán)益作為自己的職業(yè)責(zé)任?！盵12]可見，在全國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展工作會(huì)議之后，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育也越發(fā)強(qiáng)調(diào)著在高度綜合提升基礎(chǔ)上的應(yīng)用過程之中的教育，強(qiáng)調(diào)能夠有利于人的生命健康而必備的能力培養(yǎng)，同樣突出人文教育與專業(yè)教育結(jié)合的實(shí)踐性。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)得知，醫(yī)療糾紛以22.4%速度遞增，其中80%是因信任缺失溝通不暢所造成的。敘事正是醫(yī)患溝通互動(dòng)當(dāng)中的有力方法，而結(jié)合醫(yī)學(xué)情景、醫(yī)學(xué)內(nèi)容，加大對(duì)敘事技巧、敘事行為以及相關(guān)敘事應(yīng)用等方面的醫(yī)學(xué)實(shí)踐訓(xùn)練，以此達(dá)到人文教育與專業(yè)教育有機(jī)結(jié)合。這正反映了國(guó)家層面對(duì)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展的指導(dǎo)意見，也為醫(yī)學(xué)教育更實(shí)質(zhì)性的改革發(fā)展提供了明確的方向。

4.2文學(xué)與醫(yī)學(xué)學(xué)科成為敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展的有力支撐文學(xué)與醫(yī)學(xué)這一學(xué)科最初源于20世紀(jì)60年代的美國(guó)醫(yī)學(xué)人文運(yùn)動(dòng)。作為一門新興學(xué)科，文學(xué)與醫(yī)學(xué)在興起初期倍受爭(zhēng)議，但其學(xué)科定位卻是準(zhǔn)確又鮮明的，就是強(qiáng)調(diào)文學(xué)以獨(dú)特視角來審視醫(yī)學(xué)，旨在通過文學(xué)作品的研讀和文學(xué)理論的學(xué)習(xí)，理解并體會(huì)生命的痛苦與快樂、人性的卑微與崇高、死亡的過程與意義[13]。正因如此，文學(xué)與醫(yī)學(xué)學(xué)科的研究取向致力于用文字和敘事來關(guān)注、解釋、揭示關(guān)于醫(yī)學(xué)有關(guān)的社會(huì)事實(shí)，以致在醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)路徑上集中于“審美路徑”和“倫理路徑”。而后在發(fā)展過程中，文學(xué)與醫(yī)學(xué)出現(xiàn)轉(zhuǎn)向敘事醫(yī)學(xué)。也意味著，敘事醫(yī)學(xué)為文學(xué)與醫(yī)學(xué)提供了一個(gè)全新的實(shí)踐醫(yī)學(xué)方法，即一方面采用文學(xué)的方法來訓(xùn)練醫(yī)生學(xué)會(huì)關(guān)注病人敘事，從而有效地改進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)真正以病人為中心。另一方面則是通過平行病歷的書寫，讓醫(yī)生不斷地反思自身及醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的倫理問題?；蛘哒f，敘事醫(yī)學(xué)已成為文學(xué)與醫(yī)學(xué)學(xué)科理論發(fā)展的一大趨勢(shì)。從文學(xué)與醫(yī)學(xué)的發(fā)展來看，不難發(fā)現(xiàn)其學(xué)科包容性強(qiáng)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)著文學(xué)與醫(yī)學(xué)的融合，而這一文學(xué)訓(xùn)練納入醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐的事實(shí)也越發(fā)得到關(guān)注與認(rèn)可。

4.3先行者為敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練實(shí)施提供了相對(duì)可行的范例早在2011年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院召開的敘事醫(yī)學(xué)座談會(huì)上，學(xué)者、專家強(qiáng)調(diào)敘事醫(yī)學(xué)是醫(yī)患雙方溝通和理解的有效途徑。2012年，北京大學(xué)人民醫(yī)院就嘗試著在臨床教學(xué)中安排人文(平行)病歷教學(xué)內(nèi)容，盡管當(dāng)時(shí)對(duì)這一教學(xué)嘗試尚未有著明確名稱，但對(duì)病歷中文字給出有意思、有意味、有意蘊(yùn)和有意義的“四有”標(biāo)準(zhǔn)[14]。楊曉霖將文學(xué)疾病與醫(yī)學(xué)疾病敘事閱讀和創(chuàng)作納入醫(yī)學(xué)課程設(shè)計(jì)中，并構(gòu)建了以敘事學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、敘事學(xué)引導(dǎo)下的疾病敘事文本閱讀分析、敘事治療知識(shí)、敘事倫理基本理論以及敘事能力實(shí)踐為主的教學(xué)內(nèi)容模塊，同時(shí)還相應(yīng)地開展了醫(yī)學(xué)敘事能力培養(yǎng)的教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)[15]。對(duì)于共情能力方面的教學(xué)實(shí)踐，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部對(duì)“西方文化與影視欣賞”選修課程中一年級(jí)臨床專業(yè)研究生進(jìn)行了近12周的共情能力培養(yǎng)干預(yù)型教學(xué)[16]。在教學(xué)過程中，從影片觀看到小組匯報(bào)，師生討論到角色扮演，撰寫平行病歷到朗讀分享各個(gè)環(huán)節(jié)都圍繞共情能力培養(yǎng)而展開?？梢姡_展敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練已具有一定的教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)內(nèi)容構(gòu)建、教學(xué)方法拓展、教學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及相應(yīng)學(xué)習(xí)技巧和小組教學(xué)等都可成為推進(jìn)實(shí)施的范式。