鄭彩云

習(xí)慣性流產(chǎn)是妊娠最常見的并發(fā)癥之一，是婦產(chǎn)科的難治之癥。國際上將習(xí)慣性流產(chǎn)界定為連續(xù)3次或3次以上的自然流產(chǎn)者。有學(xué)者報(bào)道第一次妊娠自然流產(chǎn)的發(fā)生率是 11%～13%，再次妊娠自然流產(chǎn)率是13%～17%，在連續(xù)2次自然流產(chǎn)后，第3次妊娠胚胎丟失的風(fēng)險(xiǎn)則高達(dá)80%[1]。習(xí)慣性流產(chǎn)，中醫(yī)稱為“滑胎”或“數(shù)墮胎”。艾附暖宮丸出自《仁齋直指方論》卷二十。其藥物組成：香附、艾葉(炭)、當(dāng)歸、黃芪、吳茱萸、川芎、白芍、地黃、官桂、續(xù)斷,原方主治婦人子宮虛冷,帶下白淫,面色萎黃,四肢酸痛,倦怠無力,飲食減少,經(jīng)脈不調(diào),面色無澤,肚腹時(shí)痛,婚久不孕。我們臨床應(yīng)用該方加減,治療習(xí)慣性流產(chǎn)取得比較滿意效果,現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 流產(chǎn)反復(fù)發(fā)作 從血虛、寒盛、氣郁立論

習(xí)慣性流產(chǎn)屬中醫(yī)“胎漏”“胎動不安”及“滑胎”范疇[2]。婦女以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都以血為用。若精氣不足，精不化血；或脾胃虧虛，不能生血運(yùn)血。血海空虛，胞脈失養(yǎng)，不能萌胎，致成墮胎。又反復(fù)墮胎，致胞脈受損，縱然妊娠亦難正產(chǎn)。《校注婦人良方》云：“血?dú)馓摀p,不能養(yǎng)胎,所以數(shù)墜也?！薄妒?jì)總錄》說：“婦人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也?！睔庋蛔愣嘁蛟泻笃⑽甘茏瑁又鳟a(chǎn)損傷引起的氣血流失。清代著名醫(yī)家葉天士《女科證治》說：“婦人有孕，全賴血以養(yǎng)之，氣以護(hù)之。”氣血既要充盛，同時(shí)又要互相協(xié)調(diào)。過寒過熱，或七情過度，均可造成氣血不和，導(dǎo)致沖任失調(diào)，形成胎漏或胎動不安，或胎萎不長，終致先兆流產(chǎn)或流產(chǎn)[3]。外寒傷宮可出現(xiàn)于女性先天脾腎陽虛，或體內(nèi)水濕之氣運(yùn)化遲滯，聚久為寒; 也可因后天原因如貪涼涉水露寒、長期居住寒涼之處、過食寒涼食物等; 或生產(chǎn)之時(shí)外來寒邪凝聚胞宮，使得氣機(jī)阻滯或血脈不通而發(fā)病[4]。久病傷陽，日久導(dǎo)致脾腎陽虛，使下焦虛寒，氣化失司。此時(shí)寒濕之邪毒更容易侵入胞宮，損傷沖任。流產(chǎn)后情志失調(diào)，悲切憂思，情懷難舒，抑郁或思慮日久，易引發(fā)肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，使沖任不能相資，無法固攝孕卵；精神的因素也能引起神經(jīng)機(jī)能狀態(tài)的改變而造成流產(chǎn)。陳良甫說：“有怒氣傷肝，或郁結(jié)不舒，觸動血脈不安?！蓖鹾２卣f“或大怒悲哀，傷動心肝之血而墮?！薄氨惝a(chǎn)須知”亦稱“憂恐悲哀暴怒”為半產(chǎn)三因之一。說明精神因素對流產(chǎn)的決定意義[5]。精神因素可以影響生殖功能，如心情緊張，思慮過度，或大驚卒恐，或情緒憂郁，肝氣不舒，均足以使血?dú)膺\(yùn)行不暢。這些精神因素，都可阻礙胚胎發(fā)育，造成流產(chǎn)，故習(xí)慣性流產(chǎn)患者除藥物調(diào)治外，兼輔以心理上的開導(dǎo)及設(shè)法獲得舒適的環(huán)境是非常重要的。 習(xí)慣性流產(chǎn)患者以氣滯血虛、下焦虛寒、邪毒入侵，致腎陽不足為主，氣滯、血虛、陽虛、宮寒是主要病因，臨床常見寒熱錯(cuò)綜、虛實(shí)夾雜，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。臨證中以下焦虛寒、氣滯血虛為主要證型。

2 暖宮理氣為先 合以補(bǔ)腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血

臨證時(shí)本著扶正祛邪的原則，以暖宮理氣為主，合以補(bǔ)腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血。蓋婦女以血為本。而氣為血帥，血隨氣行，氣旺則血足，氣和則血調(diào)。調(diào)和氣血是治療本病的根本。此類患者每因孕后不久即流產(chǎn)而憂愁思慮，情懷不暢，則肝氣郁結(jié)。若肝氣郁結(jié)，胎氣受阻，壅遏不安則滑胎。木不疏土則脾失健運(yùn)，因而每兼肝郁脾虛之證，若脾胃虛弱，運(yùn)化失健，不能生血，則胎失所養(yǎng)而滑胎，故又伍以香附、白術(shù)等舒肝健脾，肝氣舒暢條達(dá)，血海充盈、血脈流通則胎孕正常。“氣為血之帥，血為氣之母”，二者相互依存，相互滋生。若血虛者則胎失所養(yǎng)，氣虛則胎元不固，氣郁者則胎氣受阻均可致滑胎，所以調(diào)氣養(yǎng)血安胎法治療本病實(shí)為重要。這類病證大多有先天稟賦不足，元陽衰微，命火不壯。蓋腎為先天之本，而胞脈維系于腎，腎氣充盛，血有源，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，便能攝精受孕。若腎氣不足，命門火衰，溫煦無權(quán)，胞宮虛寒，沖任不榮，成孕終難。此類患者在臨床常表現(xiàn)為子宮發(fā)育不全，黃體功能不全，基礎(chǔ)體溫低于正常水平或呈單相。審因論治，惟以補(bǔ)腎暖宮育胞法，胞宮得腎陽之溫煦，猶如離照當(dāng)空，陰霾自散[6]。若陽虛寒凝，胞失溫煦，沖任不調(diào)，難以養(yǎng)育胞胎，終致流產(chǎn)。正如傅青主所說：“寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍”。治療當(dāng)暖宮理氣，補(bǔ)氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎育子。使胞宮暖，沖任調(diào)，元陽壯，則宮暖而子嗣譬猶大地回春，草木生長一樣。

3 方以艾附暖宮丸加減

以艾附暖宮丸為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，藥用艾葉(炭)、炙黃芪、吳茱萸(制)、仙鶴草、鹿角霜、當(dāng)歸、續(xù)斷、白術(shù)、香附(醋制)、肉桂等。方中艾葉(炭)、吳茱萸、肉桂為辛熱之品，能溫腎祛寒止痛；炙黃芪、當(dāng)歸可補(bǔ)血和血；香附、吳茱萸相配伍，可疏肝理氣、溫中行氣；續(xù)斷助肉桂溫陽補(bǔ)腎；黃芪補(bǔ)氣，與當(dāng)歸相配又可補(bǔ)血。用生地黃而不用熟地黃，是借其甘寒之性，以防辛熱太過。諸藥相合則氣血通調(diào)，下焦得溫，胞宮胞脈得通，共奏補(bǔ)中安胎之功。脾虛者加白術(shù)補(bǔ)中益氣，腎陽虛者加淫羊藿、鹿角霜溫腎散寒。腎虛宮寒是習(xí)慣性流產(chǎn)之重要原因，臨床十分常見。艾附暖宮丸以艾葉(炭)為主藥，即是此意。但婦人以血為本，欲沖任調(diào)需養(yǎng)血。故配以當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血斂陰，兼制他藥之溫燥。藥理實(shí)驗(yàn)表明艾附暖宮丸主要有解痙、鎮(zhèn)痛、降低血液黏度等作用。對縮宮素引起的小鼠“痛經(jīng)模型”有明顯的抑制作用，并能減少醋酸所致小鼠扭體反應(yīng)次數(shù)，對正常大鼠在體子宮和離體子宮活動均有明顯的抑制作用，并能對抗催產(chǎn)素引起的大鼠離體子宮的強(qiáng)烈收縮；能提高小鼠在冷水中的游泳時(shí)間，能降低血瘀動物模型的全血黏度、纖維蛋白黏度、血漿黏度；對小鼠急性大出血引起的“血虛”模型有較強(qiáng)的補(bǔ)血作用[7]。

4 典型病例

劉某某，女，30歲。2013年6月5日初診，結(jié)婚5年，已先后自然流產(chǎn)5次，均于懷孕8～12周時(shí)無故自墜，故每當(dāng)懷孕之后，即精神緊張，遵西醫(yī)保胎法，絕對臥床休息。此次又懷孕近8周，一直臥床，未敢勞作，但仍于1周前開始陰道少量出血，血色淡紅，以致精神十分緊張，夜不成寐，晝則倦怠，不思飲食，納則惡心欲吐。診見腰涼怕冷，小腹下墜，語聲低怯，面色蒼白。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)緩無力、兩尺滑。證屬腎陽不足宮寒，胎元失固，急投艾附暖宮方加減，方用艾葉(炭)30 g，香附(醋制)30 g，炙黃芪15 g，吳茱萸(制)10 g，仙鶴草50 g，鹿角霜15 g，淫羊藿15 g，當(dāng)歸10 g，續(xù)斷20 g，白術(shù)15 g，生地黃15 g，肉桂6 g。配2劑。每劑煎取3汁，2劑共煎取6汁。開始2汁，每隔2 h服用一次；之后2汁，每隔3 h服用一次；最后2汁，每隔5 h服用一次。2劑在24 h內(nèi)服完并囑其在室內(nèi)適當(dāng)活動，否則久臥氣虛，更難保胎。次日邀診，自訴藥后出血已止，已在室內(nèi)活動數(shù)次，每次10 min?；顒訒r(shí)感心慌，肢軟乏力。診見面色仍蒼白，但脈象已較前有力，滑脈更為明顯。據(jù)此脈癥，胎可固矣。原方3劑，每日1劑，煎服3次。3劑后諸癥均減，稍覺神倦乏力，脈緩滑有力。原方艾葉、香附(醋制)減半，去仙鶴草，再服10劑，諸癥消失。囑每月服基本方10劑，服至懷孕第6個(gè)月后，改為每月服5劑，直至足月。遵醫(yī)矚服藥，足月正產(chǎn)。

按：患者因流產(chǎn)反復(fù)發(fā)作而致氣血虛弱，加之精神緊張而恐懼，憂慮，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血虛，久病陽虛；腎虛不足，傷及陽氣，導(dǎo)致下元虛冷，不能溫煦胞宮，胎難長養(yǎng)，故而流產(chǎn)。辨證上應(yīng)抓住胞宮虛寒、氣滯血虛與腎氣不足的關(guān)鍵，投以艾附暖宮丸加減暖宮理氣、調(diào)補(bǔ)沖任安胎，以艾葉(炭)、鹿角霜、淫羊藿、肉桂、續(xù)斷溫補(bǔ)腎陽，暖宮止血，黃芪、當(dāng)歸、生地黃補(bǔ)氣生血，吳茱萸、香附理氣行滯，并佐以白術(shù)健脾安胎，諸藥共奏補(bǔ)腎暖宮，養(yǎng)血安胎之效。