鄭彩云
習(xí)慣性流產(chǎn)是妊娠最常見的并發(fā)癥之一,是婦產(chǎn)科的難治之癥。國際上將習(xí)慣性流產(chǎn)界定為連續(xù)3次或3次以上的自然流產(chǎn)者。有學(xué)者報(bào)道第一次妊娠自然流產(chǎn)的發(fā)生率是 11%~13%,再次妊娠自然流產(chǎn)率是13%~17%,在連續(xù)2次自然流產(chǎn)后,第3次妊娠胚胎丟失的風(fēng)險(xiǎn)則高達(dá)80%[1]。習(xí)慣性流產(chǎn),中醫(yī)稱為“滑胎”或“數(shù)墮胎”。艾附暖宮丸出自《仁齋直指方論》卷二十。其藥物組成:香附、艾葉(炭)、當(dāng)歸、黃芪、吳茱萸、川芎、白芍、地黃、官桂、續(xù)斷,原方主治婦人子宮虛冷,帶下白淫,面色萎黃,四肢酸痛,倦怠無力,飲食減少,經(jīng)脈不調(diào),面色無澤,肚腹時(shí)痛,婚久不孕。我們臨床應(yīng)用該方加減,治療習(xí)慣性流產(chǎn)取得比較滿意效果,現(xiàn)將體會總結(jié)如下。
習(xí)慣性流產(chǎn)屬中醫(yī)“胎漏”“胎動不安”及“滑胎”范疇[2]。婦女以血為本,經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都以血為用。若精氣不足,精不化血;或脾胃虧虛,不能生血運(yùn)血。血海空虛,胞脈失養(yǎng),不能萌胎,致成墮胎。又反復(fù)墮胎,致胞脈受損,縱然妊娠亦難正產(chǎn)。《校注婦人良方》云:“血?dú)馓摀p,不能養(yǎng)胎,所以數(shù)墜也?!薄妒?jì)總錄》說:“婦人所以無子,由沖任不足,腎氣虛寒故也?!睔庋蛔愣嘁蛟泻笃⑽甘茏瑁又鳟a(chǎn)損傷引起的氣血流失。清代著名醫(yī)家葉天士《女科證治》說:“婦人有孕,全賴血以養(yǎng)之,氣以護(hù)之。”氣血既要充盛,同時(shí)又要互相協(xié)調(diào)。過寒過熱,或七情過度,均可造成氣血不和,導(dǎo)致沖任失調(diào),形成胎漏或胎動不安,或胎萎不長,終致先兆流產(chǎn)或流產(chǎn)[3]。外寒傷宮可出現(xiàn)于女性先天脾腎陽虛,或體內(nèi)水濕之氣運(yùn)化遲滯,聚久為寒; 也可因后天原因如貪涼涉水露寒、長期居住寒涼之處、過食寒涼食物等; 或生產(chǎn)之時(shí)外來寒邪凝聚胞宮,使得氣機(jī)阻滯或血脈不通而發(fā)病[4]。久病傷陽,日久導(dǎo)致脾腎陽虛,使下焦虛寒,氣化失司。此時(shí)寒濕之邪毒更容易侵入胞宮,損傷沖任。流產(chǎn)后情志失調(diào),悲切憂思,情懷難舒,抑郁或思慮日久,易引發(fā)肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,使沖任不能相資,無法固攝孕卵;精神的因素也能引起神經(jīng)機(jī)能狀態(tài)的改變而造成流產(chǎn)。陳良甫說:“有怒氣傷肝,或郁結(jié)不舒,觸動血脈不安?!蓖鹾2卣f“或大怒悲哀,傷動心肝之血而墮?!薄氨惝a(chǎn)須知”亦稱“憂恐悲哀暴怒”為半產(chǎn)三因之一。說明精神因素對流產(chǎn)的決定意義[5]。精神因素可以影響生殖功能,如心情緊張,思慮過度,或大驚卒恐,或情緒憂郁,肝氣不舒,均足以使血?dú)膺\(yùn)行不暢。這些精神因素,都可阻礙胚胎發(fā)育,造成流產(chǎn),故習(xí)慣性流產(chǎn)患者除藥物調(diào)治外,兼輔以心理上的開導(dǎo)及設(shè)法獲得舒適的環(huán)境是非常重要的。 習(xí)慣性流產(chǎn)患者以氣滯血虛、下焦虛寒、邪毒入侵,致腎陽不足為主,氣滯、血虛、陽虛、宮寒是主要病因,臨床常見寒熱錯(cuò)綜、虛實(shí)夾雜,屬本虛標(biāo)實(shí)之證。臨證中以下焦虛寒、氣滯血虛為主要證型。
臨證時(shí)本著扶正祛邪的原則,以暖宮理氣為主,合以補(bǔ)腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血。蓋婦女以血為本。而氣為血帥,血隨氣行,氣旺則血足,氣和則血調(diào)。調(diào)和氣血是治療本病的根本。此類患者每因孕后不久即流產(chǎn)而憂愁思慮,情懷不暢,則肝氣郁結(jié)。若肝氣郁結(jié),胎氣受阻,壅遏不安則滑胎。木不疏土則脾失健運(yùn),因而每兼肝郁脾虛之證,若脾胃虛弱,運(yùn)化失健,不能生血,則胎失所養(yǎng)而滑胎,故又伍以香附、白術(shù)等舒肝健脾,肝氣舒暢條達(dá),血海充盈、血脈流通則胎孕正常。“氣為血之帥,血為氣之母”,二者相互依存,相互滋生。若血虛者則胎失所養(yǎng),氣虛則胎元不固,氣郁者則胎氣受阻均可致滑胎,所以調(diào)氣養(yǎng)血安胎法治療本病實(shí)為重要。這類病證大多有先天稟賦不足,元陽衰微,命火不壯。蓋腎為先天之本,而胞脈維系于腎,腎氣充盛,血有源,天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,便能攝精受孕。若腎氣不足,命門火衰,溫煦無權(quán),胞宮虛寒,沖任不榮,成孕終難。此類患者在臨床常表現(xiàn)為子宮發(fā)育不全,黃體功能不全,基礎(chǔ)體溫低于正常水平或呈單相。審因論治,惟以補(bǔ)腎暖宮育胞法,胞宮得腎陽之溫煦,猶如離照當(dāng)空,陰霾自散[6]。若陽虛寒凝,胞失溫煦,沖任不調(diào),難以養(yǎng)育胞胎,終致流產(chǎn)。正如傅青主所說:“寒冰之地,不生草木;重陰之淵,不長魚龍”。治療當(dāng)暖宮理氣,補(bǔ)氣養(yǎng)血,補(bǔ)腎育子。使胞宮暖,沖任調(diào),元陽壯,則宮暖而子嗣譬猶大地回春,草木生長一樣。
以艾附暖宮丸為基礎(chǔ)進(jìn)行加減,藥用艾葉(炭)、炙黃芪、吳茱萸(制)、仙鶴草、鹿角霜、當(dāng)歸、續(xù)斷、白術(shù)、香附(醋制)、肉桂等。方中艾葉(炭)、吳茱萸、肉桂為辛熱之品,能溫腎祛寒止痛;炙黃芪、當(dāng)歸可補(bǔ)血和血;香附、吳茱萸相配伍,可疏肝理氣、溫中行氣;續(xù)斷助肉桂溫陽補(bǔ)腎;黃芪補(bǔ)氣,與當(dāng)歸相配又可補(bǔ)血。用生地黃而不用熟地黃,是借其甘寒之性,以防辛熱太過。諸藥相合則氣血通調(diào),下焦得溫,胞宮胞脈得通,共奏補(bǔ)中安胎之功。脾虛者加白術(shù)補(bǔ)中益氣,腎陽虛者加淫羊藿、鹿角霜溫腎散寒。腎虛宮寒是習(xí)慣性流產(chǎn)之重要原因,臨床十分常見。艾附暖宮丸以艾葉(炭)為主藥,即是此意。但婦人以血為本,欲沖任調(diào)需養(yǎng)血。故配以當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血斂陰,兼制他藥之溫燥。藥理實(shí)驗(yàn)表明艾附暖宮丸主要有解痙、鎮(zhèn)痛、降低血液黏度等作用。對縮宮素引起的小鼠“痛經(jīng)模型”有明顯的抑制作用,并能減少醋酸所致小鼠扭體反應(yīng)次數(shù),對正常大鼠在體子宮和離體子宮活動均有明顯的抑制作用,并能對抗催產(chǎn)素引起的大鼠離體子宮的強(qiáng)烈收縮;能提高小鼠在冷水中的游泳時(shí)間,能降低血瘀動物模型的全血黏度、纖維蛋白黏度、血漿黏度;對小鼠急性大出血引起的“血虛”模型有較強(qiáng)的補(bǔ)血作用[7]。
劉某某,女,30歲。2013年6月5日初診,結(jié)婚5年,已先后自然流產(chǎn)5次,均于懷孕8~12周時(shí)無故自墜,故每當(dāng)懷孕之后,即精神緊張,遵西醫(yī)保胎法,絕對臥床休息。此次又懷孕近8周,一直臥床,未敢勞作,但仍于1周前開始陰道少量出血,血色淡紅,以致精神十分緊張,夜不成寐,晝則倦怠,不思飲食,納則惡心欲吐。診見腰涼怕冷,小腹下墜,語聲低怯,面色蒼白。舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈細(xì)緩無力、兩尺滑。證屬腎陽不足宮寒,胎元失固,急投艾附暖宮方加減,方用艾葉(炭)30 g,香附(醋制)30 g,炙黃芪15 g,吳茱萸(制)10 g,仙鶴草50 g,鹿角霜15 g,淫羊藿15 g,當(dāng)歸10 g,續(xù)斷20 g,白術(shù)15 g,生地黃15 g,肉桂6 g。配2劑。每劑煎取3汁,2劑共煎取6汁。開始2汁,每隔2 h服用一次;之后2汁,每隔3 h服用一次;最后2汁,每隔5 h服用一次。2劑在24 h內(nèi)服完并囑其在室內(nèi)適當(dāng)活動,否則久臥氣虛,更難保胎。次日邀診,自訴藥后出血已止,已在室內(nèi)活動數(shù)次,每次10 min?;顒訒r(shí)感心慌,肢軟乏力。診見面色仍蒼白,但脈象已較前有力,滑脈更為明顯。據(jù)此脈癥,胎可固矣。原方3劑,每日1劑,煎服3次。3劑后諸癥均減,稍覺神倦乏力,脈緩滑有力。原方艾葉、香附(醋制)減半,去仙鶴草,再服10劑,諸癥消失。囑每月服基本方10劑,服至懷孕第6個(gè)月后,改為每月服5劑,直至足月。遵醫(yī)矚服藥,足月正產(chǎn)。
按:患者因流產(chǎn)反復(fù)發(fā)作而致氣血虛弱,加之精神緊張而恐懼,憂慮,氣血運(yùn)行不暢,氣滯血虛,久病陽虛;腎虛不足,傷及陽氣,導(dǎo)致下元虛冷,不能溫煦胞宮,胎難長養(yǎng),故而流產(chǎn)。辨證上應(yīng)抓住胞宮虛寒、氣滯血虛與腎氣不足的關(guān)鍵,投以艾附暖宮丸加減暖宮理氣、調(diào)補(bǔ)沖任安胎,以艾葉(炭)、鹿角霜、淫羊藿、肉桂、續(xù)斷溫補(bǔ)腎陽,暖宮止血,黃芪、當(dāng)歸、生地黃補(bǔ)氣生血,吳茱萸、香附理氣行滯,并佐以白術(shù)健脾安胎,諸藥共奏補(bǔ)腎暖宮,養(yǎng)血安胎之效。