方紅燕 鄭璐亞 謝巧衛(wèi) 曹飛麟 尚希

[摘要] 目的 探討高清纖維乳管鏡對(duì)乳頭溢液性疾病診斷、治療的臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析400例乳頭溢液患者的乳管鏡檢查結(jié)果、結(jié)合其中95例患者術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 乳管鏡診斷正常乳管18例，導(dǎo)管擴(kuò)張癥伴導(dǎo)管炎癥287例，其中重度乳管炎124例。乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位95例，其中病理證實(shí)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌14例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤81例。腫瘤性符合率100%。 結(jié)論 乳管鏡對(duì)乳頭溢液有直接的征象，是明確乳頭溢液疾病病因的最重要檢查手段，對(duì)乳頭溢液診斷和治療有重要的指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞] 纖維乳管鏡;乳頭溢液;導(dǎo)管內(nèi)腫瘤;乳管炎

[中圖分類號(hào)] R655.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）01-0001-04

Clinical application and significance of high-definition fiberoptic ductoscopy in nipple discharge

FANG Hongyan ZHENG Luya XIE Qiaowei CAO Feilin SHANG Xi

Department of Breast and Thyroid Surgery， Enze Hospital， Taizhou Enze Medical Center（Group） in Zhejiang Province， Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of high-definition fiberoptic ductoscopy in the diagnosis and treatment of nipple discharge disease. Methods The results of fiberoptic ductoscopy examination in 400 patients with nipple discharge were retrospectively analyzed. And the postoperative pathological results of 95 patients were statistically analyzed. Results Breast ductoscopy diagnosed 18 cases of normal milk duct， 287 cases of ductal dilation with ductal inflammation， including 124 cases of severe ductitis. There were 95 cases of intraductal mammary ducts， including 14 cases of intraductal carcinoma of the breast by pathology and 81 cases of intraductal papilloma. The tumor compliance rate was 100%. Conclusion Fiberoptic ductoscopy has direct signs for nipple discharge， which is the most important examination method for clarifying the cause of nipple discharge disease. It has an important guiding role in the diagnosis and treatment of nipple discharge.

[Key words] Fiberoptic ductoscopy; Nipple discharge; Intraductal tumor; Galactophoritis

乳頭溢液是乳腺病癥中常見(jiàn)的臨床癥狀，好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦女，乳頭溢液分生理性和病理性[1]，乳頭溢液的原因有多種：如婦女產(chǎn)后泌乳素較高，腦垂體瘤和長(zhǎng)期服用某些藥物引發(fā)高泌乳素血癥、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、乳管炎癥性病變、導(dǎo)管內(nèi)腫瘤等。生理性乳頭溢液多見(jiàn)于婦女產(chǎn)后2年內(nèi)，溢液呈淡白色或乳白色，多孔溢液，隨著時(shí)間的推移大多能慢慢改善，甚至消失。病理性乳頭溢液約占乳腺疾病的2.3%～17.5%[2]。病理性溢液持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，以黃色液或血性液為主，因病因持續(xù)存在，不能自主消失，往往對(duì)患者造成較大的心理壓力，治療上需從病因上解決問(wèn)題。乳頭溢液的病因診斷對(duì)治療有極大的指導(dǎo)作用。乳腺彩超、乳腺導(dǎo)管造影或涂片細(xì)胞學(xué)對(duì)乳頭溢液病因確診率不高。纖維乳腺導(dǎo)管鏡（breast fiberoptic ductoscopy，F(xiàn)DS）在臨床的使用極大提高了乳頭溢液的病因診斷，在乳管炎癥性病變中還有治療作用。本文就2015年9月～2017年8月我院門診收治的乳頭溢液患者乳管鏡檢查結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月～2017年8月于恩澤醫(yī)院門診就診的400例女性患者，年齡22～71歲，中位年齡43歲。病程為1周～1年。溢液呈單側(cè)單孔179例，單側(cè)雙孔或多孔17例，雙側(cè)單孔18例，雙側(cè)雙孔或多孔186例。血性溢液65例，占16.25%，淡血性液87例，占21.75%，黃色透明溢液150例，占37.50%，黃色漿液樣溢液42例，占10.50%，無(wú)色水樣溢液43例，占10.75%，白色乳汁樣溢液13例，占3.25%。臨床上可觸及腫塊3例。行乳管鏡檢查前均予乳腺彩超及乳腺鉬靶檢查。32例乳腺彩超提示導(dǎo)管擴(kuò)張伴有乳腺導(dǎo)管內(nèi)低回聲（考慮導(dǎo)管內(nèi)瘤），368例乳腺彩超無(wú)乳腺導(dǎo)管異?；芈暩淖儭?例乳腺鉬靶提示乳腺腫塊，395例無(wú)異常。乳管鏡診斷為導(dǎo)管內(nèi)腫瘤者均予手術(shù)治療，術(shù)中和術(shù)后均予病理學(xué)確診。

1.2 方法

1.2.1 儀器? 乳管鏡儀器由日本Fujikara公司提供，包括山冷光源、光導(dǎo)纖維、圖像顯示和圖像記錄系統(tǒng)等。導(dǎo)管鏡內(nèi)視鏡外徑為0.72 mm，長(zhǎng)度為6 cm。

1.2.2 檢查方法? 患者取仰臥位，暴露被檢乳房，雙手墊臀。75%酒精常規(guī)消毒乳頭乳暈區(qū)，自乳房外周向乳暈區(qū)按摩推擠，捏擠乳暈四周，確認(rèn)溢液乳孔位置，輕輕提起乳頭，以擴(kuò)張導(dǎo)引針擴(kuò)張溢液乳管后，自溢液乳管口置入乳管鏡鏡頭，即可鏡下開(kāi)始檢查。鏡檢時(shí)操作者左手提捏固定乳頭，右手執(zhí)鏡可及時(shí)調(diào)整檢查方向，入鏡后亦可同時(shí)左手調(diào)整乳頭方向，右手調(diào)節(jié)鏡頭方向以便最大限度看清各級(jí)乳管情況。同時(shí)助手推注沖洗液（生理鹽水100 mL∶2%利多卡因10 mL∶慶大霉素注射液16萬(wàn)U∶地塞米松注射液5 mg配比），保持一定的持續(xù)的推注壓力，既使被檢導(dǎo)管保持張力，易于進(jìn)一步入鏡，亦可沖洗乳管內(nèi)溢液，保持鏡頭清亮，利于觀察管腔內(nèi)狀況及采集圖片。入鏡后注意觀察和記錄管腔的通暢度，管壁形態(tài)、色澤、彈性，乳管分叉走形，乳管內(nèi)有無(wú)分泌物、有無(wú)新生物占位，如探及新生物，則應(yīng)記錄其形狀、質(zhì)地、大小、色澤等。對(duì)于乳管內(nèi)占位擬行手術(shù)者，予硬膜外小導(dǎo)管置管定位，并在體表標(biāo)記新生物位置及病變?nèi)楣茏呦颍瑱z查完畢后乳頭予涂少量紅霉素軟膏，紗布覆蓋，禁水食24 h。

1.2.3 注意事項(xiàng)? ①患者不能過(guò)饑或過(guò)飽，雙手墊臀放松全身。②術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、乙肝表抗等檢查。③排除乳管鏡檢查的禁忌證，如嚴(yán)重心腦血管病、嚴(yán)重高血壓病、嚴(yán)重心肺功能不全、精神過(guò)度緊張不合作者。④檢查時(shí)如乳管過(guò)小，可予硝酸甘油外敷乳頭擴(kuò)張乳管。⑤如遇檢查不暢，多次嘗試不能進(jìn)鏡，尤其乳管口水腫出血，不建議強(qiáng)行插入鏡頭，建議擇期再行檢查。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 正常乳管? 管腔通暢，乳管壁光滑，毛細(xì)血管清晰可見(jiàn)，各級(jí)分支走行自然，管腔內(nèi)未見(jiàn)新生物及炎性絮狀物。見(jiàn)封三圖1（①、②）。

1.3.2 乳管擴(kuò)張癥? 乳管壁光滑，輕度毛糙水腫，色澤稍暗，毛細(xì)血管可見(jiàn)，管腔內(nèi)可見(jiàn)少量炎性絮狀物，沖洗后可消失，管腔未見(jiàn)新生物。見(jiàn)封三圖1（③）。

1.3.3 乳管炎? 管腔狹窄，色澤紫暗，乳管壁毛糙增厚，管腔內(nèi)可見(jiàn)中等或大量炎性絮狀物，沖洗可飄動(dòng)，嚴(yán)重者可見(jiàn)纖維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，管壁可見(jiàn)多處糜爛伴點(diǎn)狀出血，遠(yuǎn)端導(dǎo)管完全阻塞不能入鏡，予沖洗液沖洗。見(jiàn)封三圖1（④、⑤）。

1.3.4 乳管內(nèi)腫瘤? 乳管腔內(nèi)可見(jiàn)新生物呈球狀或桑椹狀，肉紅色和黃色，表面光滑或不光滑，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，質(zhì)脆和質(zhì)韌，部分或完全阻塞乳管。見(jiàn)封三圖1（⑥～⑨）。

2 結(jié)果

2.1 乳管鏡檢查結(jié)果

本臨床400例患者均順利完成乳管鏡檢查。乳管鏡入鏡深度10～60 mm。經(jīng)乳管鏡檢查后診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤95例（其中乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌14例，乳管內(nèi)乳頭狀瘤81例），乳管擴(kuò)張癥及導(dǎo)管炎癥287例（其中乳管擴(kuò)張及輕度炎癥105例，中度炎癥58例，重度炎癥124例），正常乳管18例。見(jiàn)表1。

2.2 乳管內(nèi)瘤病理結(jié)果

乳管內(nèi)腫瘤95例均接受手術(shù)切除治療，手術(shù)方式為病變導(dǎo)管剝離+區(qū)段切除術(shù)，術(shù)后病理檢查示14例導(dǎo)管內(nèi)癌，81例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。見(jiàn)表1。

2.3檢查結(jié)果比較

導(dǎo)管內(nèi)腫瘤共95例，其中26例與術(shù)前彩超相符合，乳腺彩超檢出率為27.37%，5例與乳腺鉬靶相符合，乳腺鉬靶檢出率僅為5.26%。其中6例乳腺彩超提示導(dǎo)管內(nèi)病變?nèi)楣茜R檢查結(jié)果為乳管炎癥性病變。

3 討論

乳頭溢液是乳腺疾病中常見(jiàn)的臨床癥狀之一，有生理性及病理性溢液兩大類[1]。生理性多見(jiàn)于妊娠期及哺乳后2年內(nèi)，溢液多為清亮色或乳白色，雙乳多孔溢液，一般無(wú)需治療，自行排擠即可，妊娠及哺乳期后大多可自行消失。如果溢液較多，不能及時(shí)排泄，易發(fā)生乳管炎癥性病變。病理性乳頭溢液指來(lái)自一個(gè)或多個(gè)乳管的持續(xù)性或間斷性的自然溢液[3]，除腦垂體瘤、長(zhǎng)期藥物等引發(fā)高泌乳素血癥原因外，多數(shù)為乳腺導(dǎo)管自身病變，常見(jiàn)疾病有：乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥或乳管炎癥、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病、乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌等[4]。病理性溢液多為血性、淡血性、漿液性、膿性等，有報(bào)道血性溢液患者中96%為乳管內(nèi)占位性病變引起[5]。

在本研究數(shù)據(jù)中，血性液者約95%為乳管內(nèi)腫瘤，小部分為乳管炎癥病變引發(fā)乳管黏膜破損出血。淡血性液者中約一半為導(dǎo)管內(nèi)腫瘤，另一半均為乳管炎。因此，血性液不能作為乳管內(nèi)腫瘤的特異性體征。漿液性溢液中約20%發(fā)現(xiàn)伴有乳管內(nèi)腫瘤，病理均證實(shí)為良性。病理性溢液因其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，往往對(duì)患者造成較大的恐慌及心理壓力，需及時(shí)查找病因，對(duì)因治療。往往乳頭溢液患者行乳腺彩超、鉬靶、乳腺M(fèi)RI均無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，涂片細(xì)胞學(xué)或者乳腺導(dǎo)管造影確診率亦不高，有報(bào)道認(rèn)為確診率為50%～88%[6]。在本臨床數(shù)據(jù)中，乳頭溢液最后明確是導(dǎo)管內(nèi)腫瘤者僅有27.37%乳腺彩超陽(yáng)性表現(xiàn)，而乳腺鉬靶更低，僅5%有陽(yáng)性表現(xiàn)，乳管鏡檢查可達(dá)100%，故在乳頭溢液為主要癥狀的病癥中乳管鏡檢查明顯優(yōu)于乳腺彩超和乳腺鉬靶。作者認(rèn)為細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性者可以診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌，陰性者并不能排除導(dǎo)管內(nèi)腫瘤可能。乳腺導(dǎo)管造影假陽(yáng)性率太高，中重度乳管炎癥因其管壁有炎性團(tuán)塊附著，造影圖像上易與導(dǎo)管內(nèi)腫瘤相混淆，如果憑乳管造影結(jié)果行手術(shù)治療，易造成過(guò)度治療，而且乳管炎癥手術(shù)治療可能會(huì)加劇炎癥的擴(kuò)散。

據(jù)報(bào)道稱浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌在乳腺癌中約占65%～80%，而浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是由導(dǎo)管原位癌逐漸發(fā)展演變而來(lái)，導(dǎo)管原位癌又來(lái)源于導(dǎo)管系統(tǒng)疾病[7]。Okazaki A等[8]發(fā)現(xiàn)乳管壁的彌漫性不規(guī)則增生病變與導(dǎo)管內(nèi)癌蔓延式生長(zhǎng)的病理形態(tài)相關(guān)。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有單發(fā)和多發(fā)兩種形式，單發(fā)者多位于大乳管，多發(fā)者主要發(fā)生位于Ⅱ、Ⅲ級(jí)以下的中小導(dǎo)管，屬于癌前病變，易發(fā)生惡變[9]。國(guó)外相關(guān)報(bào)道癌變率為5%～10%[10]，建議盡快手術(shù)治療。所以追根溯源，早期發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)的病變，對(duì)防治乳腺癌有重要意義。乳頭溢液往往是導(dǎo)管內(nèi)病變的首發(fā)癥狀，不管是炎癥還是腫瘤性疾病，尤其是導(dǎo)管內(nèi)腫瘤，早期乳腺彩超或乳腺鉬靶檢查時(shí)很難有陽(yáng)性結(jié)果。乳管鏡可以清晰直觀地觀察到乳管內(nèi)的細(xì)微情況，Waaijer L等[11]通過(guò)1994例病例進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示乳管鏡檢查對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的敏感度為94%，乳管鏡是乳腺導(dǎo)管內(nèi)疾病診斷首選的檢查方法。

自1988 年乳管鏡開(kāi)始臨床應(yīng)用于乳頭溢液的診斷[12]，這是對(duì)乳管內(nèi)檢查創(chuàng)新性的發(fā)明，對(duì)乳管內(nèi)的細(xì)微征象像胃鏡、腸鏡一樣直視下觀察，使人們從間接影像診斷到直接圖像診斷。乳管鏡的纖細(xì)鏡頭從溢液乳管口插入，將活體乳管內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)高清晰放大成像顯在電視顯示屏上，可直接三維立體地觀察病變?nèi)楣艿木唧w情況，從而作出準(zhǔn)確的病因診斷，為病灶定位提供精準(zhǔn)依據(jù)，避免了手術(shù)切除中盲目的擴(kuò)大切除乳腺組織，而是精確定位指導(dǎo)下最小限度的病變?nèi)橄賹?dǎo)管切除。隨著醫(yī)療研究的不斷進(jìn)步，乳管鏡的精細(xì)程度不斷改進(jìn)，20世紀(jì)80年代末日本學(xué)者岡崎亮等與藤倉(cāng)株式會(huì)社研制的乳管鏡鏡體為半硬性管道，其軟度不足，彎曲角度檢查受到一定限制，對(duì)于走形復(fù)雜的分叉乳管無(wú)法觀察。到現(xiàn)在，乳管鏡外徑改進(jìn)為0.72 mm，觀察的范圍為從乳管開(kāi)口至遠(yuǎn)端6 cm，適用于主導(dǎo)管的診斷和治療，另一種外徑為0.45 mm，適用于末梢導(dǎo)管。

乳管鏡的檢查為臨床提供了精準(zhǔn)的檢查手段，首先乳管鏡檢查可觀察至Ⅳ級(jí)小乳管，直觀且清晰地顯示乳管內(nèi)的微小變化，可為臨床提供精準(zhǔn)的依據(jù)。再者，其與定位技術(shù)相結(jié)合，為手術(shù)提供準(zhǔn)確的方向和范圍，同時(shí)避免了正常導(dǎo)管或?qū)Ч軘U(kuò)張癥的誤切。乳頭溢液患者大多無(wú)法觸及腫塊，甚至B超、鉬靶、乳腺M(fèi)RI均無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，導(dǎo)管內(nèi)腫瘤一半以上為沿乳管多發(fā)，手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是精準(zhǔn)定位腫塊病灶及乳管走向，病灶的精準(zhǔn)定位是避免擴(kuò)大切除或漏診的有效方法。乳管鏡可提供最大限度的定位參考。乳管鏡檢查出現(xiàn)以前，臨床上常注射美蘭引導(dǎo)，或采用乳管造影確定病變部位，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性切除，有部分患者并非腫瘤性病變而行以手術(shù)治療，造成乳管的損傷，或有些患者因定位不準(zhǔn)導(dǎo)致切除范圍廣，術(shù)后乳腺變形。纖維乳管鏡的臨床應(yīng)用，可使乳頭溢液病人的臨床診斷精準(zhǔn)直接。乳管內(nèi)腫瘤在鏡頭中直視下全面評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)，使完整切除病灶且保留更多腺體，達(dá)到治療疾病和保持美觀的統(tǒng)一。對(duì)于中重度乳管炎和乳管內(nèi)微小腫瘤同時(shí)存在時(shí)，其中重度乳管炎內(nèi)可見(jiàn)大量絮狀物及纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)，可能存在炎癥掩蓋了導(dǎo)管內(nèi)微小腫瘤，乳管鏡亦發(fā)現(xiàn)不了腫瘤，出現(xiàn)假陰性。對(duì)于中重度乳管炎患者，建議每3個(gè)月沖洗1次，有一定治療意義，治療后查看有無(wú)并發(fā)導(dǎo)管內(nèi)腫瘤。雖然乳管鏡有其優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于末端乳管的病變不能探及，末端乳管內(nèi)病變多為乳管內(nèi)乳頭狀瘤病或乳管內(nèi)癌，易被遺漏，需結(jié)合臨床其他檢查密切觀察或進(jìn)一步診治。

本臨床病例中，經(jīng)乳管鏡檢查考慮導(dǎo)管內(nèi)占位95例，均行手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查提示乳管內(nèi)乳頭狀瘤81例，導(dǎo)管內(nèi)癌14例，符合率為100%，無(wú)一例誤切。提示乳管鏡的直視檢查對(duì)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變有良好的定位及定性作用，有較大的臨床指導(dǎo)意義。此外，隨著技術(shù)的提高，乳管鏡下直接切除病變組織或活檢也成為可能，國(guó)外有學(xué)者進(jìn)行此項(xiàng)技術(shù)研究[13，14]，而乳管鏡引導(dǎo)下激光消融術(shù)目前正處于臨床試驗(yàn)中[15]。

在乳管鏡檢查中，導(dǎo)管擴(kuò)張癥伴乳管炎癥的占2/3，乳管擴(kuò)張的病因目前尚未明確，有人認(rèn)為乳管擴(kuò)張和乳管炎是一種非細(xì)菌感染性炎癥，多種因素均可導(dǎo)致乳管分泌功能增強(qiáng)，分泌物增加，排泄不暢，乳管堵塞，使得乳管擴(kuò)張，溢液發(fā)生[16，17]。漿細(xì)胞性乳腺炎是一種復(fù)雜的乳腺炎癥，治療耗時(shí)長(zhǎng)，且易反復(fù)，其發(fā)病原因迄今尚未完全闡明，大量研究均表明，乳腺導(dǎo)管不暢導(dǎo)致分泌物潴留是其發(fā)病的直接原因[18]。因此，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳管炎癥與漿細(xì)胞性乳腺炎有一定的相關(guān)性，可以認(rèn)為是炎癥輕重的兩個(gè)不同階段。有人認(rèn)為纖維乳管鏡可以作為漿細(xì)胞性乳腺炎的檢查及輔助治療手段之一[19]。

自從乳管鏡作為臨床檢查工具后，乳管擴(kuò)張癥的早期發(fā)現(xiàn)率不斷提高，但目前對(duì)該病癥的治療沒(méi)有確切有效的方法。我們?cè)跈z查時(shí)應(yīng)用地塞米松和慶大霉素混合液反復(fù)沖洗并灌注治療，患者在多次檢查及沖洗后乳頭溢液、乳房脹痛等癥狀明顯減輕或消失，皮來(lái)平等[20]認(rèn)為上述兩藥對(duì)乳管炎癥可以起到抗炎作用，抑制炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)生，減少乳頭溢液的產(chǎn)生。故對(duì)于乳管擴(kuò)張癥伴（或）導(dǎo)管炎癥，予乳管鏡介入沖洗治療后，可達(dá)到改善癥狀甚至徹底治愈的理想效果。

綜上所述，乳管鏡檢查對(duì)于乳頭溢液的病因判斷具有精確、直觀的優(yōu)勢(shì)，為臨床治療提供了有力的依據(jù)，達(dá)到對(duì)因治療的目的。乳管鏡檢查不僅對(duì)乳管內(nèi)疾病診斷有重要意義，還為乳管內(nèi)腫瘤的手術(shù)提供精準(zhǔn)定位，達(dá)到精準(zhǔn)手術(shù)切除目的，再者乳管鏡對(duì)乳管炎患者有治療作用，其直接的沖洗治療達(dá)到藥至病灶，充分發(fā)揮藥效，達(dá)到良好的臨床療效，降低以后發(fā)展為漿細(xì)胞性乳腺炎的概率。乳管鏡的臨床優(yōu)勢(shì)明確，對(duì)乳頭溢液患者是首選檢查手段。

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