潘稚芬 袁亞芳 陸錦琪 錢(qián)建萍

[摘要] 目的 探討肺結(jié)核患者痰液管理中的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，為醫(yī)院結(jié)核感染與預(yù)防控制策略提供思路。 方法 對(duì)2010年1月～2012年12月2501例肺結(jié)核患者（其中53例機(jī)械通氣患者）在醫(yī)院診治過(guò)程中存在的院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI），于2013年1月～2017年12月制定相應(yīng)的改進(jìn)措施及防護(hù)策略，分析持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）前后醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)結(jié)核感染發(fā)生率及對(duì)結(jié)核感染控制措施的滿(mǎn)意度，繼而評(píng)價(jià)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）在結(jié)核感染控制中的成效。 結(jié)果 CQI改進(jìn)前3年間收治2501例肺結(jié)核患者，發(fā)現(xiàn)10例醫(yī)護(hù)人員感染肺結(jié)核;CQI改進(jìn)后5年間收治8478例肺結(jié)核患者，結(jié)核病區(qū)醫(yī)護(hù)人員無(wú)1例發(fā)生院內(nèi)結(jié)核感染，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.55，P<0.01）;改進(jìn)前滿(mǎn)意度為（91.92±1.69）分、改進(jìn)后為（97.07±1.92）分，結(jié)核感控滿(mǎn)意度有所提升（t=10.12，P<0.01）。 結(jié)論 將目視教育、新型痰杯研制、機(jī)械通氣中細(xì)節(jié)管理等持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）措施應(yīng)用在結(jié)核感染控制的具體實(shí)踐中，可提高醫(yī)院結(jié)核感染控制水平。

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);肺結(jié)核;痰液管理;感染預(yù)防與控制

[中圖分類(lèi)號(hào)] R52? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）01-0087-05

Analysis of the effectiveness of continuous quality improvement（CQI） sputum management in tuberculosis infection control

PAN Zhifen1? ?YUAN Yafang2? ?LU Jinqi1? ?QIAN Jianping1

1.The First Affiliated Hospital of Jiaxing University （First Hospital of Jiaxing）， Jiaxing? ?314000， China; 2.Department of Cadres and Geriatrics， Fuyang People's Hospital in Anhui Province， Fuyang? ?236000， China

[Abstract] Objective To explore the continuous quality improvement measures in sputum management of tuberculosis patients， and to provide ideas for hospital tuberculosis infection， prevention and control strategies. Methods The risk factors for nosocomial infection during hospital diagnosis of 2501 patients with pulmonary tuberculosis（53 of them were mechanically ventilated） from January 2010 to December 2012 were analyzed. And continuous quality improvement（CQI） was performed. Corresponding improvement measures and protection strategies from January 2013 to December 2017 were developed. The incidence of tuberculosis infection of medical staff in hospitals and the satisfaction of tuberculosis infection control measures before and after continuous quality improvement（CQI） were analyzed. And then the effectiveness of continuous quality improvement（CQI） in tuberculosis infection control was evaluated. Results During 3 years before CQI improvement， 2501 patients with pulmonary tuberculosis were admitted， and 10 medical staff were found to be infected with tuberculosis. Within the 5 years after CQI improvement， 8478 patients with pulmonary tuberculosis were admitted. No tuberculosis infection occurred in medical staff in tuberculosis area. The difference was statistically significant（χ2=29.55， P<0.01）. Satisfaction before improvement was（91.92±1.69） scores， and satisfaction after improvement was（97.07±1.92） scores， and satisfaction with tuberculosis was improved（t=10.12， P<0.01）. Conclusion Continuous quality improvement（CQI） measures such as visual education， new cup preparation， and detailed management of mechanical ventilation can be applied to the specific practice of tuberculosis infection control， which can improve the control level of tuberculosis infection in hospitals.

[Key words] Continuous quality improvement; Tuberculosis; Sputum management; Infection prevention and control

肺結(jié)核是威脅人類(lèi)健康的嚴(yán)重傳染病之一。WHO 2017年全球結(jié)核病報(bào)告顯示[1]：2016年估算全球結(jié)核病發(fā)病例數(shù)為1040萬(wàn)，約170萬(wàn)人死于肺結(jié)核病。我國(guó)居全球第3位，同時(shí)也是耐多藥結(jié)核病患者數(shù)較多的國(guó)家之一[2]。

人們對(duì)結(jié)核病在醫(yī)務(wù)人員中造成的職業(yè)危害認(rèn)識(shí)已久[3-4]。結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的候診室、留痰室、實(shí)驗(yàn)室、結(jié)核病診室、病區(qū)等場(chǎng)所均是院內(nèi)結(jié)核感染高風(fēng)險(xiǎn)聚集處，不采取或采取無(wú)效的結(jié)核感染預(yù)防控制措施會(huì)導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)傳播，增加醫(yī)務(wù)人員和就診者罹患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous quality improvement，CQI）[6]是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，更注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論?；緝?nèi)容包括：現(xiàn)狀分析、建立目標(biāo)、尋找解決的辦法、實(shí)施、測(cè)算實(shí)施效果。結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院痰液管理措施是院內(nèi)結(jié)核感染預(yù)防控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是環(huán)境和工程控制及個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施[7-8]順利開(kāi)展的基礎(chǔ)和前提[9]。嘉興市第一醫(yī)院在2013年1月～2017年12月就肺結(jié)核患者的痰液管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI），降低院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員結(jié)核感染率，取得滿(mǎn)意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例收集采用回顧性調(diào)查方法：2501例肺結(jié)核患者（其中53例為呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者）于2010年1月～2012年12月（CQI前）收治，期間（CQI前）發(fā)現(xiàn)10例醫(yī)護(hù)人員感染結(jié)核。活動(dòng)性結(jié)核?。═B）納入標(biāo)準(zhǔn)[10]：具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù)。（1）結(jié)核病癥狀：①咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者;②胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見(jiàn)癥狀;③肺外結(jié)核：相應(yīng)臟器受累癥狀。（2）結(jié)核病病原學(xué)檢測(cè)：①細(xì)菌學(xué)檢查：涂片顯微鏡檢查陽(yáng)性、結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標(biāo)本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)陽(yáng)性。②分子生物學(xué)檢查：分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性（包括：脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查）。（3）影像學(xué)檢查：指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一（有活動(dòng)性病灶）：原發(fā)性肺結(jié)核;血性播散性肺結(jié)核;繼發(fā)性肺結(jié)核;氣管及支氣管結(jié)核;結(jié)核性胸膜炎影像。（4）組織病理學(xué)檢查：符合結(jié)核病病理改變，組織涂片抗酸染色或分子生物學(xué)檢查在病變區(qū)找到病原菌。非活動(dòng)性肺結(jié)核病例排除標(biāo)準(zhǔn)[11]：無(wú)活動(dòng)性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細(xì)菌學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變可診斷為非活動(dòng)性肺結(jié)核：a鈣化病灶（孤立性或多發(fā)性）;b索條狀病灶（邊緣清晰）;c硬結(jié)性病灶;d凈化空洞;e胸膜增厚、粘連或伴鈣化。2010～2012年改進(jìn)前各年份收治肺結(jié)核患者數(shù)與醫(yī)護(hù)人員感染結(jié)核數(shù)見(jiàn)表1。

1.2 存在問(wèn)題的調(diào)查與結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)因素分析

成立CQI小組，通過(guò)魚(yú)骨圖對(duì)2010年1月～2012年12月3年間發(fā)生的10例院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員結(jié)核感染，從人員、機(jī)器、材料、方法、環(huán)境等各方面原因進(jìn)行分析，并圈選要因，見(jiàn)圖1。

1.2.1 肺結(jié)核患者在院內(nèi)就診行為不規(guī)范? 沒(méi)有使用紙巾和口罩的習(xí)慣、隨地吐痰。處于排菌期的患者對(duì)外排痰后未進(jìn)行處置，大量附著有結(jié)核桿菌的痰沫進(jìn)入空氣中，飄落于地面或其他物品上，干燥后可隨塵埃被吸入呼吸道，到醫(yī)院就診的普通人群吸入結(jié)核桿菌普遍易感，容易造成結(jié)核菌的院內(nèi)傳播。

1.2.2 肺結(jié)核患者在院內(nèi)就診過(guò)程中無(wú)適合的吐痰容器? 臨床上沒(méi)有專(zhuān)用的痰液處置杯，往往用普通的加蓋杯子或痰盂替代，導(dǎo)致患者使用痰杯的依從性降低，增加了隨意、隨地吐痰的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)病房、診室內(nèi)氣流方向不明? 醫(yī)護(hù)人員對(duì)診室、病房“清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)”不同區(qū)域內(nèi)行為規(guī)范生疏、對(duì)耐多藥隔離病房平時(shí)沒(méi)有“開(kāi)啟一道門(mén)馬上關(guān)閉一道門(mén)”的工作習(xí)慣、沒(méi)有在視線合適位置給予正確佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩的警示提醒，容易出現(xiàn)污染空氣溢出或逆流現(xiàn)象，增加醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)及院感的壓力。

1.2.4 機(jī)械通氣呼吸機(jī)回路沒(méi)有細(xì)菌過(guò)濾裝置? 人工氣道、呼吸機(jī)回路中排放的帶菌微粒子，遠(yuǎn)小于普通傳染性肺結(jié)核患者從痰中排放的飛沫核，漂浮于空氣中時(shí)間更長(zhǎng)，引起院內(nèi)感染的可能性更大。機(jī)械通氣建立人工氣道后：氣溶膠（飛沫核）感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，吸痰時(shí)氣道開(kāi)放，帶菌痰液飛濺造成周?chē)h(huán)境污染，飛濺顆?？蛇_(dá)周?chē)? m左右，因此鄰床的患者，操作的醫(yī)護(hù)人員被感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。呼吸機(jī)回路排出的帶菌氣溶膠變小變多、呼吸機(jī)回路排出的含有大量致病微粒氣體，絕大部分呼吸機(jī)回路中無(wú)細(xì)菌過(guò)濾裝置來(lái)減少細(xì)菌排放量，容易引起院內(nèi)結(jié)核感染。

1.2.5 機(jī)械通氣時(shí)病床空間距離太小? 本院結(jié)核病區(qū)均為普通病房，無(wú)重癥監(jiān)護(hù)及負(fù)壓病房，為2人間及3人間病房，病房空間距離低于重癥監(jiān)護(hù)病房及耐多藥病房標(biāo)準(zhǔn)要求。

1.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）的方法

CQI從人、物、法、環(huán)4個(gè)方面進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3.1 對(duì)人員加強(qiáng)培訓(xùn)? ①對(duì)患者通過(guò)門(mén)診候診大廳影視播放、張貼海報(bào)、繪制咳嗽禮儀圖譜、病房宣教等方法加強(qiáng)結(jié)核病傳播途徑、危險(xiǎn)因素、肺結(jié)核防病知識(shí)的培訓(xùn)，使患者能以最簡(jiǎn)單的思維、快捷的方法接收和理解信息[12]，改變隨地吐痰的不良生活習(xí)性，規(guī)范咳嗽禮儀。②對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)結(jié)核感染控制知識(shí)、室內(nèi)氣流方向、病房“清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)”不同區(qū)域分布、個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)等知識(shí)的培訓(xùn)。

1.3.2 防護(hù)物品配備充足? 預(yù)檢分診處門(mén)診護(hù)士負(fù)責(zé)免費(fèi)分發(fā)紙巾、口罩給就診的肺結(jié)核患者，并提供專(zhuān)用新型痰杯（圖2）;門(mén)診及病房對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供觸手可及的醫(yī)用防護(hù)口罩、機(jī)械通氣過(guò)程中提供一次性封閉式吸痰管（圖3）;呼吸機(jī)回路裝置（圖4）;加用一次性細(xì)菌過(guò)濾器（圖5）;提供人工鼻等各種防護(hù)物品。

1.3.3 改進(jìn)結(jié)核感染監(jiān)控與評(píng)價(jià)方法? 通過(guò)對(duì)現(xiàn)有建筑布局、診間設(shè)置進(jìn)行調(diào)整;對(duì)氣流方向、通風(fēng)量，紫外線照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè);對(duì)醫(yī)護(hù)人員佩戴防護(hù)口罩進(jìn)行適合度測(cè)試;對(duì)診間及病房的ACH次數(shù)（每小時(shí)進(jìn)房間的空氣量與室內(nèi)容積相同時(shí)，就是1單位ACH）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3.4 環(huán)境因素? 擴(kuò)大監(jiān)護(hù)床使用面積，將普通病房改成單人房間和雙人間，使用面積達(dá)到（15～20）m2，床間距超過(guò)2 m。

1.4 CQI效果評(píng)價(jià)

對(duì)改進(jìn)后的結(jié)核感染控制措施實(shí)施評(píng)價(jià)：采用查閱醫(yī)院結(jié)核感染控制相關(guān)文件、個(gè)人訪談、現(xiàn)場(chǎng)觀測(cè)等方式，收集醫(yī)院在組織管理、環(huán)境與工程控制、個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)等感染控制措施的落實(shí)和實(shí)施信息。采用自制表格對(duì)結(jié)核病區(qū)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行《醫(yī)院結(jié)核感控措施滿(mǎn)意度問(wèn)卷評(píng)價(jià)》，問(wèn)卷內(nèi)容依據(jù)《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》[13]附錄6中的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制措施一覽表”內(nèi)容進(jìn)行量化打分（滿(mǎn)分100分）。填寫(xiě)前結(jié)核病感染控制委員會(huì)委員對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容向被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行說(shuō)明。對(duì)院內(nèi)開(kāi)展的組織管理、環(huán)境與工程控制、個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)等措施進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，調(diào)查由醫(yī)院感染控制委員組成的結(jié)核感染控制團(tuán)隊(duì)獨(dú)立完成，當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷，滿(mǎn)分100分。調(diào)查CQI改進(jìn)前24名成員;調(diào)查CQI改進(jìn)后27名成員。比較CQI實(shí)施前后院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員結(jié)核感染發(fā)生率（%）及結(jié)核感控滿(mǎn)意度（%）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將不同來(lái)源的數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)一設(shè)計(jì)的Excel2007數(shù)據(jù)表中，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）前后醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)結(jié)核感染率比較

CQI改進(jìn)前2010年1月～2012年12月3年間門(mén)診及住院共收治2501例肺結(jié)核患者，發(fā)現(xiàn)10例醫(yī)護(hù)人員感染結(jié)核;CQI改進(jìn)后2013年1月～2017年12月5年間共收治8478例肺結(jié)核患者，無(wú)一例醫(yī)護(hù)人員結(jié)核感染。見(jiàn)表2。CQI實(shí)施前后院內(nèi)結(jié)核感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.55，P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)結(jié)核感染控制措施滿(mǎn)意度比較

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）前調(diào)查24名醫(yī)護(hù)人員（2010年1月～2012年12月一直從事結(jié)核門(mén)診及病房工作的所有醫(yī)護(hù)人員），發(fā)放問(wèn)卷24份，回收24份，有效問(wèn)卷24份，回收及有效率100.0%;醫(yī)護(hù)人員對(duì)結(jié)核病感染控制的滿(mǎn)意度調(diào)查得分平均為（91.92±1.69）分。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）后調(diào)查27名醫(yī)護(hù)人員（2013年1月～2017年12月一直從事結(jié)核門(mén)診及病房工作的所有在院醫(yī)護(hù)人員），發(fā)放問(wèn)卷27份，回收27份，有效問(wèn)卷27份，回收及有效率100.0%;醫(yī)護(hù)人員對(duì)結(jié)核病感染控制的滿(mǎn)意度調(diào)查得分平均為（97.07±1.92）分。這些醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期接觸肺結(jié)核患者，暴露機(jī)會(huì)多，是院內(nèi)結(jié)核感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)院內(nèi)結(jié)核感染控制落實(shí)措施的滿(mǎn)意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.12，P=0.000）。

3 討論

我院遵循《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》[13]基本原則，將痰液管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）措施應(yīng)用在結(jié)核病患者診治的全過(guò)程，進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)與改進(jìn);將目視教育管理、新型痰杯的應(yīng)用、機(jī)械通氣過(guò)程中的細(xì)節(jié)管理等質(zhì)量改進(jìn)（CQI）應(yīng)用到結(jié)核感染控制的實(shí)踐中，規(guī)范患者就診及醫(yī)護(hù)人員診療行為，達(dá)到降低空氣中可吸入傳染性飛沫核的濃度。

3.1 目視管理

目視管理[14]具有簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、迅速的特點(diǎn)，是以視覺(jué)信號(hào)為基本手段，將管理者的要求和意圖用“文字、圖案、顏色、看圖等”非常形象地展示給患者和操作者，在候診、就診、操作區(qū)域的顯著位置張貼相關(guān)的海報(bào)，包含咳嗽禮儀、氣流方向、防護(hù)口罩的佩戴方法、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)三區(qū)之間的醒目標(biāo)示等內(nèi)容，以最簡(jiǎn)單、快捷的方法傳遞和接收信息，籍以推動(dòng)和提升自主管理、自我控制[15]，能更有效落實(shí)結(jié)核感染控制措施。

3.2 研制的新型痰杯應(yīng)用

研制的新型痰杯式樣科學(xué)合理，包括能對(duì)痰液進(jìn)行及時(shí)處置，使用開(kāi)蓋方便，外出攜帶方便，消毒處置杯子方便，并能反復(fù)使用，同時(shí)避免患者在視覺(jué)與嗅覺(jué)上的不良刺激，從而提高患者使用醫(yī)用痰杯的依從性[16]。避免患者隨地吐痰及運(yùn)送痰標(biāo)本溢出污染，降低院內(nèi)結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 機(jī)械通氣細(xì)節(jié)管理

采用封閉式吸痰管吸痰、使用人工鼻，加用一次性細(xì)菌過(guò)濾器、冷凝水處理、呼吸機(jī)管路消毒及擴(kuò)大床間距、空氣監(jiān)測(cè)等細(xì)節(jié)管理，可有效防止急、危、重癥肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核在普通病區(qū)機(jī)械通氣時(shí)的院內(nèi)結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)[17-21]。

本研究顯示：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）前3年間醫(yī)護(hù)人員結(jié)核感染率為0.4%，CQI改進(jìn)后5年間全院醫(yī)護(hù)人員無(wú)1例發(fā)生院內(nèi)結(jié)核感染，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）規(guī)范了患者就診行為和醫(yī)護(hù)人員的診療行為;同時(shí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)結(jié)核感染預(yù)防控制措施的滿(mǎn)意度得到提升;降低了醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)結(jié)核感染率，有利于結(jié)核感染控制水平的提高。

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