周紅見 謝興旺 柯 超 李全富 蔣 斌 韓建濤

湖北省武漢市第三醫(yī)院 430060

直腸癌是指從齒狀線達到直腸乙狀結腸交界部位的癌，屬于消化道最為常見的惡性腫瘤。由于直腸癌位置相對較低，臨床診斷難度較低，但是由于病灶部位深入盆腔，再加上病灶之間的解剖關系相對復雜，導致手術不容易根治徹底，增加術后復發(fā)率[1]。腹腔鏡Miles手術是治療低位直腸癌、肛管癌的經(jīng)典術式，具有手術創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后疼痛輕等優(yōu)點，但是該手術對于機體凝血纖溶系統(tǒng)的影響缺乏研究[2-3]。因此，本文采用隨機對照方法開展研究，探討腹腔鏡Miles手術在直腸癌患者中的臨床效果及對患者凝血纖溶系統(tǒng)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2017年2月治療的直腸癌患者48例作為觀察對象，隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，各24例。對照組24例，男16例，女8例，年齡36～74歲，平均年齡(64.48±4.51)歲；腫瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期13例，Ⅲ期4例。觀察組24例，男15例，女9例，年齡33～76歲，平均年齡(65.11±4.57)歲；腫瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例。本研究均在醫(yī)院倫理委員會監(jiān)管下完成，兩組性別、年齡、腫瘤分期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)符合直腸癌臨床診斷標準[4]，均經(jīng)手術病理檢查確診；(2)符合腹腔鏡Miles手術、開腹手術治療適應證；(3)能遵醫(yī)完成相關檢查、治療。排除標準：(1)合并精神異?；虬橛心X血管疾病者；(2)符合手術治療適應證，但是圍術期伴有嚴重并發(fā)癥而需要終止手術者；(3)手術前給予放療、化療、免疫治療者。

1.3 方法 術前兩組患者均進行常規(guī)檢查，幫助患者糾正水、電解質(zhì)平衡，給予患者營養(yǎng)支持，術前常規(guī)腸道準備[5]。對照組：給予傳統(tǒng)開腹手術治療。行全身麻醉，待麻醉生效后進行常規(guī)消毒、鋪巾，在下腹部做手術入路切口，進入腹部探查，待符合手術標準后完成淋巴結清掃，切斷腸管并完成病灶的清除，檢查患者出血情況，病灶切除后清洗腹腔，常規(guī)放置引流管。觀察組：采用腹腔鏡Miles手術治療。取頭高腳底膀胱截石位，在臍上置入trocar，建立人工氣腹，控制氣腹壓為12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，在腹腔鏡下常規(guī)探查，確定淋巴結、腹腔內(nèi)臟器是否發(fā)生轉移，觀察病灶組織與周圍組織的關系。在腹腔鏡直視下以右鎖骨中線平臍線、髂前上棘連線部位插入腹腔鏡并將其作為主操作孔，在左鎖骨中線平臍線、髂前上棘連線部位插入腹腔鏡作為輔助操作孔，利用超聲刀切開后腹膜，充分游離、切斷腸系膜動脈、靜脈，完成周圍脂肪的清掃。直腸游離時應在固有筋膜、骶前筋膜內(nèi)進行。先分離后部、側部，注意神經(jīng)叢的保護，切斷兩側韌帶，完成盆壁脂肪淋巴組織的清除，指導尾骨尖、兩側提肛肌平面，分離直腸前方，直到前列腺尖端，在腫瘤上緣20cm部位利用切割器完成乙狀結腸的切斷，根據(jù)乙狀結腸直徑擴大左下腹穿刺孔，提出近端乙狀結腸并完成單腔造瘺，會陰切除并移除標本，術后常規(guī)放置引流管，逐層縫合手術切口。

1.4 觀察指標 (1)圍術期指標。統(tǒng)計并記錄兩組手術時間、淋巴結清掃數(shù)、出血量、腹部切口長度、腸功能恢復時間。(2)凝血纖溶系統(tǒng)。兩組治療前、治療后取空腹靜脈血5ml，25min離心，半徑60cm，速度3 500rpm，分離血清后采用CA7000全自動血液分析儀測定兩組纖維蛋白原(FIB)、凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)及血小板(PLT)水平[6-7]。(3)安全性。統(tǒng)計并記錄兩組治療后切口感染、吻合口瘺、認知功能障礙、尿潴留、下肢深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生率。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組淋巴結清掃數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間長于對照組(P<0.05)；觀察組出血量、腹部切口長度、腸功能恢復時間均短(少)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組凝血纖溶系統(tǒng)比較 兩組手術前凝血纖溶系統(tǒng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組手術后PT、APTT時間均長于對照組(P<0.05)，F(xiàn)IB、PLT水平低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組安全性比較 觀察組手術后切口感染、吻合口瘺、認知功能障礙、尿潴留、DVT發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表3。

3 討論

直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤，其發(fā)病多與個人的生活飲食習慣有關，且對于伴有結腸慢性炎癥、結腸息肉患者直腸癌發(fā)生率更高，患者發(fā)病早期臨床癥狀缺乏典型性，且隨著病情的不斷發(fā)展，可表現(xiàn)為腹脹、腹痛、大便異常等，影響患者健康及生活[8]。開腹手術是直腸癌患者中常用的手術治療方法，雖然能切除病灶組織，但是手術創(chuàng)傷較大、風險性較高，影響患者遠期治療預后[9]。

近年來，腹腔鏡Miles手術在直腸癌患者中得到應用，且效果理想。本研究中，兩組淋巴結清掃數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間長于對照組,出血量、腹部切口長度、腸功能恢復時間均短(少)于對照組(P<0.05)，說明腹腔鏡Miles手術用于直腸癌患者中手術創(chuàng)傷較小，能減輕

表2 兩組凝血纖溶系統(tǒng)比較

表3 兩組安全性比較〔n(%)〕

患者疼痛，利于患者恢復。腹腔鏡Miles手術是臨床上常用的手術治療方法，治療時由于腹腔鏡探頭具有放大作用，術中能獲得相對清晰的手術視野，能更加準確地定位血管、神經(jīng)及組織間隙層面，再加上手術過程中采用超聲刀進行解剖分離，能獲得更加精確的解剖，有助于減少術中出血量[10]。同時，腹腔鏡Miles手術的腹部切口較小、疼痛較輕，腸道功能恢復相對較快，能改善患者生活質(zhì)量[11]。臨床研究表明[12]：腹腔鏡Miles手術用于直腸癌患者中符合無瘤原則與TME治療原則，能將病灶組織、周圍組織整塊切除，廣泛實現(xiàn)淋巴結的清掃。直腸癌的生物學特征是凝血纖溶系統(tǒng)紊亂而造成血液出現(xiàn)高凝現(xiàn)象，這種改變和直腸癌的出現(xiàn)、病情的發(fā)展以及轉移有很大的關系。消化道手術中腹腔鏡手術是現(xiàn)在臨床上相當熟練的一種手術，它的安全指數(shù)、手術的可靠性、對直腸癌的根治性以及長期的發(fā)展在臨床上也得到了驗證，現(xiàn)在臨床上對凝血纖溶的了解大多數(shù)都是來自于腹腔鏡手術中，最終的研究情況也不統(tǒng)一[13]。本研究中，觀察組手術后PT、APTT時間均長于對照組(P<0.05)，F(xiàn)IB、PLT水平低于對照組(P<0.05)，說明腹腔鏡Miles手術用于直腸癌患者中能改善患者血凝水平，利于患者術后恢復。但是，由于腹腔鏡Miles手術實施過程中需要對患者建立人工氣腹，導致手術時間略長，再加上醫(yī)生的專業(yè)技能、嫻熟性等，均可引起手術時間的延長。臨床研究表明：腹腔鏡Miles手術后容易發(fā)生切口感染、DVT[14]。血栓前狀態(tài)慢慢的發(fā)展、演變就會形成深靜脈血栓，血液高凝狀態(tài)是由血栓前狀態(tài)發(fā)展、演變而來，在這時，患者的機體就有發(fā)展成DVT的趨勢，但是也不是百分百會形成血栓，此時是進行處理的最佳時機，可以有效地抑制機體形成下肢深靜脈血栓。經(jīng)過腹腔鏡手術后患者可以盡早下床活動，能刺激機體纖溶系統(tǒng)的功能恢復與增強，抑制血管發(fā)生高凝狀態(tài)[15]。腹腔鏡手術之所以可以應用得比較廣泛，是因為它彌補了常規(guī)方法的不足，在這樣的大手術中，該方法的優(yōu)勢就會格外的突出，因此應用腹腔鏡手術治療直腸癌已經(jīng)成為了臨床上最合適的方法。本研究中，觀察組手術后切口感染、吻合口瘺、認知功能障礙、尿潴留、DVT發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，將腹腔鏡Miles手術用于直腸癌患者中手術創(chuàng)傷較小，能改善患者凝血纖溶系統(tǒng)，手術安全性較高，值得推廣應用。