劉丹， 劉少杰

1貴州醫(yī)科大學研究生院(貴州貴陽 550025)； 2暨南大學附屬廣州市紅十字會醫(yī)院胃腸外科(廣東廣州 510220)

2015年我國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率在全部惡性腫瘤中均位于第五位[1]，并有不斷升高的趨勢。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)(laparoscopic colorectal surgery，LCS)因其肯定的腫瘤學效果和微創(chuàng)優(yōu)勢，是目前結(jié)直腸癌最主要的治療方法。但左半結(jié)腸癌的發(fā)病率較低,手術(shù)困難較大，腹腔鏡率較低。20世紀90年代興起的手輔助腹腔鏡手術(shù)(hand-assisted laparoscopic surgery, HALS)，結(jié)合了腹腔鏡視野和外科醫(yī)生手觸覺的優(yōu)勢，在一定程度上提高左半結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)的機會[2-3]。

1 HALS結(jié)直腸癌手術(shù)的發(fā)展和質(zhì)疑

1992年Boland把開放手術(shù)的理念應用于微創(chuàng)外科，首先提出在腹腔鏡手術(shù)中將手插入腹腔，利用手的協(xié)助來完成手術(shù)。手輔助腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)正是這種理念的實際運用，且大量的臨床研究證明它是安全可行的。Moghadamyeghaneh等[4]從美國ACS-NSQIP數(shù)據(jù)庫篩選出21 090例患者進行回顧性分析，結(jié)果表明HALS與腹腔鏡輔助手術(shù)(laparosopic-assisted surgery,LSC)相比，在手術(shù)時間，中轉(zhuǎn)開腹率等方面具有優(yōu)勢，在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡率、局部復發(fā)率等方面沒有統(tǒng)計學差異。Marcello等[5]的前瞻性研究也得出相同結(jié)論。也有學者將HALS與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，結(jié)果顯示其微創(chuàng)性明顯優(yōu)于開放手術(shù)[6]。

雖然HALS結(jié)直腸癌手術(shù)被廣泛認可，但微創(chuàng)性受到質(zhì)疑。與傳統(tǒng)的LAS相比，主要體現(xiàn)在術(shù)后組織損傷程度、術(shù)后梗阻發(fā)生率、術(shù)后傷口感染率等較高，輔助切口也是腹外疝發(fā)生的獨立危險因素等[4,7]。但是患者的體質(zhì)指數(shù)、原發(fā)腫瘤大小、腹腔粘連等情況均是影響手術(shù)微創(chuàng)效果的重要因素，對于中轉(zhuǎn)開腹率低的HALS來說，也可能因為完成這類手術(shù)而增加組織創(chuàng)傷。左半結(jié)腸癌有容易梗阻，手術(shù)游離脾區(qū)困難，容易損傷周圍組織的特點，多項研究也表明HALS尤其適用于左半結(jié)腸癌這類情況復雜的手術(shù)[8-10]。

2 HALS左半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)規(guī)范

目前HALS左半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)規(guī)范問題主要有兩點。其一是HALS本身。它在手術(shù)輔助切口的選擇、打孔的方法，脾區(qū)游離等方面沒有統(tǒng)一的標準。輔助手在腹腔內(nèi)的操作，如組織的牽拉暴露與保護，減少視野干擾都缺乏相關(guān)的經(jīng)驗。其二是左半結(jié)腸癌根治術(shù)的爭議，主要是腸段切除范圍和淋巴結(jié)清掃區(qū)域。大腸淋巴結(jié)的分布與血供相一致，一般認為切除距腫瘤10 cm的腸段足夠。日本學者Yamaoka等[11]近期研究結(jié)果表明腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅有不足0.2%超過腫瘤兩側(cè)10 cm。Hohenberger等[12]提出全結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)認為腫瘤位于左半結(jié)腸時，需要切除距腫瘤10～15 cm大網(wǎng)膜，暴露小網(wǎng)膜囊和橫結(jié)腸系膜。左半結(jié)腸癌D3的范圍也存在爭議。Titu等[13]研究認為左半結(jié)腸N3站轉(zhuǎn)移率<5%，Yamaoka 等[12]的大樣本研究表明當T≥2 cm，N3站淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率>2%，推薦D3手術(shù)[12-14]。結(jié)腸中動脈(middle colic artery，MCA)參與了左半結(jié)腸的供血，對于MCA血管處理和MCA根部淋巴結(jié)的清掃沒有統(tǒng)一，另對于胃網(wǎng)膜弓內(nèi)淋巴結(jié)、胰尾處淋巴結(jié)清掃也沒有統(tǒng)一標準。近期Perrakis 等[15]的研究證實脾曲癌存在胰腺下緣和胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，推薦將此作為淋巴引流區(qū)域進行清掃。

3 HALS左半結(jié)腸癌根治術(shù)的應用

3.1 HALS左半結(jié)腸癌適應證 據(jù)估計約20%的結(jié)腸癌發(fā)生梗阻，其中左半結(jié)腸癌的發(fā)生率最高。對于伴有梗阻的結(jié)腸癌，有研究表明腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)并沒有優(yōu)勢，支架置入有再梗阻、穿孔，延誤治療的風險。支架置入聯(lián)合腹腔鏡治療的臨床應用和效果肯定，但仍需進一步論證[16-18]。HALS應用于伴梗阻不能一期手術(shù)的左結(jié)腸癌，國內(nèi)研究提前利用HALS的輔助切口行襻式造口減壓，待梗阻解除，水腫消退后再由原造口處放置藍蝶，二期行HALS左半結(jié)腸癌根治術(shù)，并取得良好的效果[19-20]。此方法臨床效果確切、安全性高，但手術(shù)切口雖有藍蝶保護，取造口處作為輔助切口，感染問題需要重視。HALS是否更合適于肥胖患者尚存爭議，Overbey等[21]研究認為HALS相較于LAS沒有優(yōu)勢，在肥胖患者中也存在手術(shù)風險。Heneghan等[22]的大樣本研究卻得出HALS更適用于肥胖患者的結(jié)論，且HALS在腫瘤直徑較大時變現(xiàn)更佳，T≥6 cm并非其絕對禁忌證。也有不少臨床研究證明HALS可能更適合情況相對復雜的左半結(jié)腸癌[4,8]?？傮w來說HALS左半結(jié)腸癌手術(shù)的禁忌證大致與腹腔鏡左半結(jié)腸癌相類似，但其適應證更廣。

3.2 手術(shù)器械與費用 手術(shù)器械是保證手術(shù)順利完成的條件。藍蝶等的應用在一定程度上推動了HALS的發(fā)展。藍蝶可以提供完美的氣密性，保護手術(shù)切口，降低切口腫瘤細胞種植的風險，且術(shù)者的輔助手操作起來也更加舒適[23]。Lee-Kong等[24]具有經(jīng)驗的醫(yī)師認為HALS 采用30°鏡更利于手術(shù)視野的顯露。HALS左半結(jié)腸癌根治術(shù)通常只需要2～3個Trocar，術(shù)中可以減少血管夾的使用，只增加一個氣密裝置，手術(shù)費用較腹腔鏡組并沒有增加，住院費用與開腹手術(shù)組也沒有差別[24-25]。

3.3 手術(shù)切口及Trocar的位置 HALS左半結(jié)腸癌手術(shù)的切口多選擇6～7 cm的繞臍輔助小切口，該切口利于手術(shù)的操作、利于腸系膜下動脈的定位、可以有效減少手對手術(shù)視野的干擾，并且術(shù)后切口攣縮，美觀性強。國外Domajnko等[26]對于預期中轉(zhuǎn)開腹率高的患者、降結(jié)腸中下部腫瘤采用較低的Pfannenstiel切口，并證實 Pfannenstiel切口發(fā)生切口疝的概率最低，而國內(nèi)則很少應用這種切口。

Trocar的打法有多種。國內(nèi)學者較早應用的是Sasaki教授推廣的鉆石菱形法，此方法以繞臍切口為中心，在距離切口10～15 cm處平臍的右側(cè)和臍正中線分別作為操作孔和鏡孔。林良慶等[27]提出此法術(shù)野狹小、對鏡手要求高，將主操作孔選擇在臍部與恥骨聯(lián)合之間的正中線上，鏡孔選擇在右側(cè)平臍腹直肌外緣，副操作孔選擇在左側(cè)平臍腹直肌外緣，在游離脾曲時操作孔與觀察孔互換。國外醫(yī)師通常采用右側(cè)平臍腹直肌外緣打孔作為鏡孔，在麥氏點打孔作為操作孔，當脾區(qū)游離困難時，可以增加一個鎖骨中線與肋弓交點下緣的孔作為游離脾曲的專用孔[28-29]。經(jīng)實踐，將主操作孔選擇在臍部與恥骨聯(lián)合之間的正中線上，鏡選擇右側(cè)平臍腹直肌外緣，副操作孔選擇左側(cè)平臍腹直肌外緣也切實可行。打孔方法眾多，只要遵循安全，利于術(shù)野顯露，操作靈活，減少副損傷的原則即可。對于腹腔粘連者，先取輔助切口，在直視下打孔可以有效提高安全性。

3.4 手術(shù)入路及脾曲游離 行HALS左半結(jié)腸癌根治術(shù)時多采用中間入路，中間入路除了符合腫瘤手術(shù)的原則外，輔助手也更容易感觸到骶岬，能夠比較精準地定位腸系膜下動脈。術(shù)者左手拇指及食指提起乙狀結(jié)腸系膜，剩余手指形成牽拉面牽拉乙狀結(jié)腸，在骶岬處、腹主動脈右側(cè)切開乙狀結(jié)腸系膜進入左側(cè)Toldt′s間隙，向頭側(cè)、外側(cè)擴展，透過菲薄的筋膜顯露輸尿管及生殖系血管。向上分離可以安全地找到腸系膜下動脈。當輸尿管難以辨別時，可以左手提起左結(jié)腸系膜，在腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery, IMA)血管蒂處切開系膜進入左側(cè)Toldt′s間隙并拓展。手的優(yōu)勢表現(xiàn)在打開血管鞘時將血管置于手中，裸化IMA并向下分離結(jié)扎左結(jié)腸動脈(left colic artery,LCA)時非常安全。手指形成的有效牽拉面也可以提高手術(shù)效率，減少手術(shù)時間[28-30]。

關(guān)于HALS左半結(jié)腸癌手術(shù)游離脾區(qū)的經(jīng)驗，國內(nèi)外介紹的不多。脾臟出血是中轉(zhuǎn)開腹和延長手術(shù)時間最重要影響因素[31]。國外研究認為從內(nèi)側(cè)、外側(cè)、頭側(cè)、中間開始游離均可行，遇到游離困難時建議從IMV內(nèi)側(cè)、左側(cè)結(jié)腸旁溝處共同向脾區(qū)游離，遇到分離困難時改變方向，靈活進行，一般選擇由下而上，由內(nèi)內(nèi)向外。當內(nèi)側(cè)Toldt′s間隙拓展完全，處理血管后，用左手形成牽拉面，在外側(cè)將乙狀結(jié)腸第一曲外側(cè)與左側(cè)固有粘連處切開并盡量向上游離，常?？梢员┞兑任埠推⑴K，切斷膈結(jié)腸韌帶至脾曲，此時左手牽拉時應注意識別保護脾臟和胰腺。向上游離左結(jié)腸系膜至胰腺前方，左手推開橫結(jié)腸，切斷橫結(jié)腸系膜左半與胰腺分離。位于脾曲和近脾曲腫瘤，結(jié)扎腸系膜中動靜脈左支，并對MCA根部淋巴結(jié)清掃。從上方由右向左，在弓內(nèi)切斷胃結(jié)腸韌帶進入胃網(wǎng)膜囊，切斷胃脾韌帶會師，完成脾區(qū)游離[24,28,30,32]。游離脾曲的方法有很多，各有優(yōu)勢和局限。手的優(yōu)勢眾多，主要體現(xiàn)在游離脾區(qū)時手的觸覺可以有效的識別并保護脾臟，操作更靈活，有效降低中轉(zhuǎn)開腹率。

4 HALS左半結(jié)腸癌手術(shù)的討論及展望

HALS結(jié)合了外科醫(yī)師手的觸覺和腔鏡視野放大的優(yōu)勢，恢復了外科醫(yī)生的手眼協(xié)調(diào)性，在組織識別與保護、控制意外出血，脾區(qū)游離等方面具有獨特優(yōu)勢。雖然HALS左半結(jié)腸癌手術(shù)經(jīng)臨床實踐已經(jīng)得到廣泛認可，但仍有學者認為HALS只對于培養(yǎng)腹腔鏡醫(yī)師有意義，或者將HALS作為第二階梯選擇的術(shù)式。而事實上這樣的定位意義不大，像左半結(jié)腸癌這樣手術(shù)情況復雜，預計開腹率高的疾病，HALS優(yōu)勢明顯，尤其適用。有前瞻性研究認為，HALS學習曲線短，推廣性強[33-34]，無論作為腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，還是作為腹腔鏡醫(yī)師培養(yǎng)的過度術(shù)式，或是作為第二階梯術(shù)式，均有應用價值，能夠有效地提高左半結(jié)腸癌的安全性和微創(chuàng)率。