梁小紅，周 青，柯曉艾，韓 蕾，周俊林

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放射科 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 甘肅省醫(yī)學(xué)影像重點實驗室，甘肅 蘭州 730030)

胃腸道炎性纖維性息肉(inflammatory fibroid polyps， IFP)又稱Vanek腫瘤，其發(fā)生與血小板源生長因子受體α基因突變密切相關(guān)[1]，消化道腫瘤分類中將其歸為消化道良性間葉源性腫瘤[2]。目前臨床對于手術(shù)切除良性胃腸道腫瘤的利弊仍有爭議[3]。胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumor， GST)是消化道最常見的黏膜下潛在惡性間葉源性腫瘤，無論大小均建議進行早期手術(shù)切除，且對高危險度GST患者應(yīng)在手術(shù)切除后給予伊馬替尼治療[4]，故術(shù)前區(qū)分胃腸道IFP和GST對于手術(shù)方案的選擇至關(guān)重要。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的80例GST和14例IFP的CT表現(xiàn)，旨在提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，為臨床制定合理的手術(shù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月—2018年8月于我院經(jīng)手術(shù)病理證實的80例GST患者(GST組)和14例IFP患者(IFP組)的臨床、病理及CT資料。GST組男33例，女47例，年齡27～81歲，平均(57.1±11.7)歲；IFP組男6例，女8例，年齡35～78歲，平均(58.6±14.2)歲。所有患者手術(shù)前均接受CT檢查，臨床表現(xiàn)以不同程度和不同病程腹痛、腹脹及腹部不適為主，6例伴嘔血或便血，3例反酸及吞咽困難。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery 750 HD CT掃描儀。掃描前所有患者均行胃腸道準(zhǔn)備?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從肝臟上緣至髂前上棘水平。掃描參數(shù)：平掃管電壓120 kVp，采用自動毫安秒技術(shù)，管電流100～600 mA，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm，機架轉(zhuǎn)速0.6 s/rot，螺距0.983，重建層厚及層間距均為1.25 mm。對比劑采用碘海醇(300 mgI/ml)，經(jīng)肘前靜脈以高壓注射器團注，流率3.5～4.0 ml/s，劑量1.0 ml/kg體質(zhì)量，腹主動脈監(jiān)測觸發(fā)閾值50 HU，分別在觸發(fā)后8 s行動脈期掃描、30 s行靜脈期掃描、120 s行延遲期掃描。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上腹部CT診斷經(jīng)驗的放射診斷醫(yī)師以盲法閱片，意見有分歧時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。測量腫瘤最大徑，觀察腫瘤形態(tài)、邊界、生長方式、有無鈣化、囊變、出血、潰瘍、腫瘤內(nèi)血管及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于增強圖像中觀察腫瘤強化方式(均勻或不均勻)和強化程度。將圓形或橢圓形ROI(大小10～15 mm2)手動放置于瘤體實性部位，連續(xù)測量3個層面的CT值并取其平均值，獲得腫瘤平掃及3期增強的CT值。計算腫瘤靜脈期CT值與平掃CT值的差值，差值<10 HU為輕度強化，10～40 HU為中度強化，>40 HU為明顯強化[5]。在MIP圖像中觀察腫瘤內(nèi)血管，表現(xiàn)為細(xì)條樣明顯強化，與腹腔內(nèi)動脈血管強化程度相似。周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均經(jīng)手術(shù)病理證實，并與CT上淋巴結(jié)對應(yīng)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：短軸>1 cm或具有明顯增強[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，GST組與IFP組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例均為單發(fā)病灶，14例IFP中，位于胃竇5例，胃體小彎側(cè)2例，胃體大彎側(cè)4例，胃底3例；80例GST中，位于胃底44例，胃體23例，胃竇13例。

GST組與IFP組腫瘤形態(tài)、生長方式、囊變、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤內(nèi)血管、強化方式、強化程度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；2組腫瘤邊界、鈣化、出血、潰瘍差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；見表1和圖1、2。

與IFP組比較，GST組腫瘤較大，平掃、動脈期、靜脈期CT值較高，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；2組間延遲期CT值及患者年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；見表2。

3 討論

IFP是胃腸道真正的良性間質(zhì)性腫瘤，整個胃腸道均可發(fā)生，以胃和小腸最常見，好發(fā)于中老年人[7-8]。

表1 GST組與IFP組CT征象比較(例)

注: —：采用Fisher確切概率法

表2 GST組與IFP組患者年齡、腫瘤最大徑及各期CT值比較(±s)

表2 GST組與IFP組患者年齡、腫瘤最大徑及各期CT值比較(±s)

組別年齡(歲)腫瘤最大徑(cm)平掃CT值(HU)動脈期CT值(HU)靜脈期CT值(HU)延遲期CT值(HU)GST組(n=80)57.1±11.75.07±1.9138.74±7.3163.19±20.4076.27±20.9274.81±15.16IFP組(n=14)58.6±14.22.12±0.7421.78±5.3241.27±6.6451.18±6.7363.19±6.77t值0.432-3.634-7.767-3.734-4.189-2.608P值0.7450.0230.0070.0320.0410.080

圖1 患者男，63歲，胃竇部GST A.CT平掃示胃竇部病變呈葫蘆形，邊界清晰，呈軟組織密度，CT值為41 HU； B.動脈期CT示病變表面黏膜呈線樣強化，內(nèi)部可見多發(fā)小片狀低密度灶無明顯強化，亦可見線樣血管影，實性部分CT值為62 HU； C、D.靜脈期及延遲期實性部分CT值分別為89、78 HU，病變內(nèi)低密度區(qū)仍未見強化； E.冠狀位動脈期CT示病變向腔內(nèi)外生長； F.病理圖示瘤細(xì)胞呈梭形，較致密，束狀、編織狀排列，胞質(zhì)紅染，胞核卵圓形、短桿狀，輕度異性，核深染，可見核分裂象(HE，×200)

發(fā)生于胃的IFP體積通常較小，臨床表現(xiàn)與發(fā)病部位及病變大小有關(guān)，多表現(xiàn)為腹痛及腹部不適。胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor， GIST)是一種潛在惡性的間質(zhì)性腫瘤，可發(fā)生于整個消化道，50%～70%發(fā)生于胃，30%～45%發(fā)生于小腸[9]，好發(fā)于中老年人，臨床表現(xiàn)以腹痛、黑便及腹部包塊為主。GIST和IFP均為黏膜下腫瘤，影像學(xué)表現(xiàn)相似。本研究回顧性分析GST和IFP的CT征象，旨在提高對兩者的術(shù)前診斷水平，為臨床制定治療方案提供依據(jù)。

3.1 腫瘤形態(tài) 本組GST組和IFP組分別有40.00%(32/80)和7.14%(1/14)呈分葉狀或不規(guī)則，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。腫瘤形態(tài)不規(guī)則或分葉狀改變與腫瘤侵襲性有關(guān)，GST較IFP更易出現(xiàn)不規(guī)則或分葉征象，提示前者生長更迅速，侵襲性更強。本組32例分葉或不規(guī)則GST中，25例(25/32，78.12%)病理證實為中高危險度；其腫瘤細(xì)胞增長速度不一、細(xì)胞呈侵襲性生長及各方向生長所受阻力不同可能與分葉征出現(xiàn)有關(guān)。而IFP形態(tài)較規(guī)則，可能與其生長緩慢、具有良性生物學(xué)行為有關(guān)。

3.2 腫瘤生長方式 本組GST組中80.00%(64/80)呈非腔內(nèi)生長，而IFP均為向腔內(nèi)生長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012)。研究[10]報道，GIST腫瘤多呈膨脹性生長，可分為腔內(nèi)型、腔外型及腔內(nèi)外混合型3種生長方式，約75.0%為外生性生長，本組結(jié)果與之相似。多數(shù)IFP以腔內(nèi)生長為主[11]，本組均為腔內(nèi)生長，與既往報道[11]相符，推測可能因GST侵襲性強，可突破胃壁生長，而IFP為良性腫瘤，生長較緩慢，易向阻力較小的胃腔內(nèi)生長。

3.3 腫瘤大小、囊變和強化方式 本組GST中48.75%(39/80)內(nèi)部出現(xiàn)囊變，而IFP均無囊變，且GST腫瘤最大徑大于IFP，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。GST為潛在惡性腫瘤，生長速度快，最大徑較IFP大，腫瘤血供相對不足，因此內(nèi)部發(fā)生壞死囊變；而IFP屬良性腫瘤，生長速度慢，相對GST小，血供充足，內(nèi)部壞死囊變較少。研究[12]報道50例GIST的囊變率為78%(39/50)，高于本組GST的囊變率，可能與不同危險度分級的病例數(shù)量不同有關(guān)。由于腫瘤內(nèi)部成分不同，GST和IFP的強化方式也不同，前者內(nèi)部壞死囊變較多，強化不均勻，而IFP強化均勻。

圖2 患者女，50歲，胃竇小彎側(cè)IFP A.CT平掃示病變呈息肉狀，邊界清晰，CT值為16 HU； B.動脈期CT示病變表面黏膜明顯強化，胃腔面見潰瘍形成，CT值為38 HU； C、D.靜脈期及延遲期CT值分別為52、60 HU，延遲期病灶密度較均勻； E.冠狀位動脈期CT示病變胃腔面潰瘍，病變表面黏膜明顯強化； F.病理圖示瘤細(xì)胞圍繞小動脈血管呈彌漫狀、席紋狀、束狀排列，其間可見較多淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(HE，×200)

3.4 周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 本組GST中17.50%(14/80)伴周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，IFP均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。GST為潛在惡性腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。有研究[12]報道GST的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率為18%，本組數(shù)據(jù)與之接近。目前對IFP的報道較少，亦未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]。

3.5 腫瘤內(nèi)血管和強化程度 本組GST中53.75%(43/80)腫瘤內(nèi)部可見血管影，IFP中均未見。本組40.00%(32/80)GST明顯強化，IFP均為輕/中度強化，且平掃、動脈期及靜脈期GST的CT值均高于IFP，與GST血供較IFP豐富相符[14]。

總之，GST多形態(tài)不規(guī)則，瘤體相對較大，平掃密度較高，以腔外生長為主、易壞死囊變及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，內(nèi)部血管豐富，明顯不均勻強化；IFP形態(tài)多規(guī)則，平掃密度較低，瘤體較小，壞死囊變及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均罕見，內(nèi)部無血管，輕/中度均勻強化。以上征象可作為影像學(xué)鑒別診斷二者的參考依據(jù)。但本組IFP樣本量較小，需擴大樣本量進一步研究。