許桂平 魏瀟琪 王小易 林燕青 鄭煒平

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常，是缺血性卒中和心力衰竭的重要危險因素，與死亡率增加、血流動力學功能惡化、房室同步性喪失和其他栓塞事件均有關(guān)[1-3]。甲狀腺激素對心血管系統(tǒng)有重要影響，甲狀腺功能亢進(甲亢)患者約10%～25%合并房顫[4]。亞臨床甲狀腺功能亢進(subclinical hyperthyroidism，SCH)是血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)降低而甲狀腺激素正常的一類疾病，SCH與房顫之間的相關(guān)性如何，目前國內(nèi)文獻報道較少。本研究旨在探討SCH與房顫之間的相關(guān)性，以期為SCH合并房顫的早期診斷和治療提供臨床依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年5月1日至2019年4月30日期間在我院行甲狀腺功能檢查的年齡≥35歲的住院患者2893例，其中符合SCH診斷標準者608例，根據(jù)下述排除標準排除220例，共入組SCH組388例。排除標準：① 既往已診斷甲亢；② 近3個月曾服用影響甲狀腺功能的藥物(如左甲狀腺素、甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶、碘劑等)；③ 瓣膜性心臟??；④ 急性、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；⑤ 急性冠脈綜合征；⑥ 嚴重心功能不全；⑦ 心肌病；⑧ 心包炎；⑨ 先天性心臟??；⑩ 曾行心臟外科手術(shù)；肺動脈栓塞；嚴重感染；嚴重電解質(zhì)紊亂。隨機選取曾行甲狀腺功能檢查并結(jié)合病史診斷為甲亢和排除甲亢、SCH的患者各388例分別作為甲亢對照組和正常對照組。排除標準同上，其中甲亢對照組第1、2條不作為排除標準。

1.2 儀器與方法

收集各組患者的年齡、性別、煙酒史、高血壓病史、糖尿病病史、穩(wěn)定性冠心病史及房顫病史；收集入院身高、體質(zhì)量資料，計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)；采用酶免疫化學發(fā)光法(上海羅氏有限責任公司Cobas-E601全自動免疫發(fā)光分析儀)檢測甲狀腺功能，包括TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)和游離甲狀腺素(free thyroid hormone，F(xiàn)T4)；采用心電圖機(美國通用電氣公司，MAC2000)檢測普通心電圖，采用24 h動態(tài)心電圖機(深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司，BI 9800)檢測24 h動態(tài)心電圖。

1.3 診斷標準

房顫的診斷[5]為心電圖/動態(tài)心電圖上表現(xiàn)為P波消失，代之以不規(guī)則的房顫波；RR間期絕對不規(guī)則(房室傳導(dǎo)存在時)。甲亢的診斷[6]：FT3、FT4增加，TSH降低。SCH的診斷[7]：血清TSH低于正常范圍下限(我院標準TSH<0.27 mIU/L)，F(xiàn)T3、FT4水平在正常參考值范圍內(nèi)(我院標準3.10 pmol/L≤FT3≤6.80 pmol/L，12.00 pmol/L≤FT4≤22.00 pmol/L)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 三組一般情況、TSH水平及房顫發(fā)病率比較

對三組患者的一般資料進行比較，其中BMI三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，甲亢對照組、SCH組的BMI均低于正常對照組，甲亢對照組的BMI低于SCH組(P均<0.05)；原發(fā)性高血壓發(fā)病率、糖尿病發(fā)病率三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，甲亢對照組、SCH組的原發(fā)性高血壓發(fā)病率、糖尿病發(fā)病率均高于正常對照組(P均<0.05)，甲亢對照組與SCH組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；年齡、性別、吸煙、酗酒、穩(wěn)定性冠心病發(fā)病率等指標三組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。進一步比較三組的TSH水平及房顫發(fā)病率，其中TSH水平三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，甲亢對照組、SCH組的TSH水平均低于正常對照組(P均<0.05)，甲亢對照組與SCH組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；房顫發(fā)病率三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，甲亢對照組、SCH組的房顫發(fā)病率均明顯高于正常對照組，甲亢對照組的房顫發(fā)病率明顯高于SCH組(P均<0.05)。具體見表1。

表1 三組患者一般情況、TSH水平及房顫發(fā)病率比較

a: 與正常對照組比較，P<0.05； b: 與甲亢對照組比較，P<0.05

2.2 房顫組和非房顫組血清促甲狀腺激素比較

根據(jù)是否房顫，將入組患者分為房顫組與非房顫組，TSH值組間呈非正態(tài)分布，經(jīng)Mann-WhitneyU秩和檢驗：房顫組TSH為0.14(0.13，0.23)mIU/L，明顯低于非房顫組TSH 0.20(0.09，2.59)mIU/L，P<0.01。對TSH和房顫進行Spearman秩相關(guān)分析，結(jié)果顯示TSH水平與房顫呈負性相關(guān)，r=-0.162(P<0.01)。

2.3 逐步Logistic回歸分析

在正常對照組和SCH組中，以是否發(fā)生房顫為因變量，以年齡、性別、BMI、吸煙、酗酒、糖尿病、原發(fā)性高血壓、穩(wěn)定性冠心病、SCH為自變量行逐步Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、SCH、糖尿病3個指標為房顫的獨立危險因素(P均<0.05)。具體見表2。

表2房顫影響因素的Logistic回歸分析

Tab.2Logistic regression analysis of risk factors for AF

項目BSEWalsdfOR值P值年齡(每10歲)0.260.106.3311.290.01SCH0.710.267.4412.03<0.01糖尿病0.580.274.7911.790.03

3 討論

甲亢是房顫主要的病因之一(2018房顫指南)，有研究表明約10%～25%甲亢患者合并房顫[4]。對于甲亢并發(fā)房顫的患者，在藥物治療和介入治療之前針對病因積極控制甲亢已是臨床共識。SCH是否也是房顫的誘發(fā)因素，是否需要積極診治，目前相關(guān)的文獻報道不多，故在臨床上尚未引起足夠重視。

SCH是指患者無明顯甲亢的癥狀和體征，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血漿TSH水平降低，而FT3、FT4水平正常[8]，也稱為隱匿性或輕度甲亢。Sawin等[9]對2000多名年齡≥60歲的老年人進行了10年的隨訪研究，TSH低于正常水平的患者無論血清甲狀腺素是否升高，其房顫的發(fā)病率均較TSH正常的患者明顯升高。一些橫斷面研究顯示，內(nèi)源性SCH患者心電圖顯示房顫發(fā)生頻率較高[10-11]。國內(nèi)有研究[12-13]指出，>60歲人群TSH水平降低可增加房顫發(fā)生率。上述研究表明TSH是房顫的獨立危險因素，間接提示SCH與房顫明顯相關(guān)。SCH促進房顫的機制尚不完全清楚。Mayyas等[14]研究發(fā)現(xiàn)，TSH降低可使血漿內(nèi)皮素水平升高，激活MAPK途徑的關(guān)鍵成分，促進心房重構(gòu)和心律失常發(fā)生，這可能與SCH患者的房顫發(fā)病率升高有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)SCH住院患者的房顫發(fā)病率明顯高于正常組；同時房顫患者的TSH水平明顯低于非房顫患者；TSH水平與房顫發(fā)病率呈負相關(guān)。Logistic回歸校正了相關(guān)的混雜因素后，顯示年齡、糖尿病是房顫的獨立危險因素，這與目前大部分研究結(jié)果一致。原發(fā)性高血壓在本研究中沒有成為獨立危險因素，這可能與研究樣本量不夠和高血壓患者經(jīng)藥物降壓治療后獲得臨床收益、房顫風險下降有關(guān)；同時SCH也是房顫的獨立危險因素，校正混雜因素后SCH患者的房顫發(fā)病率是普通住院患者的2.03倍，故我們認為有必要對SCH患者進行常規(guī)心電圖和動態(tài)心電圖檢查，以便及早診斷和治療房顫，減少房顫的臨床并發(fā)癥。

本研究的局限性：① 作為一項單中心研究，可能存在檢測和結(jié)果的偏移；② 僅根據(jù)一次TSH檢測結(jié)果進行分組，可能影響結(jié)果準確性；③ 僅納入住院患者，未包含門診或未就診的SCH和房顫患者，可能導(dǎo)致檢測和結(jié)果的偏差；④ 本研究尚無法得知甲亢治療能否減少SCH患者的房顫發(fā)病率。

綜上，SCH可導(dǎo)致房顫發(fā)病率升高，是房顫的獨立危險因素。建議對SCH患者進一步行心電圖或動態(tài)心電圖等檢查，以期早期診治房顫，減少房顫遠期并發(fā)癥。