劉浩， 陸錫利， 董孟杰， 張景峰

核醫(yī)學(xué)分階段目標(biāo)勝任力評(píng)價(jià)系統(tǒng)，于2015年7月由美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)與美國(guó)核醫(yī)學(xué)會(huì)(the American Board of Nuclear Medicine，ABNM)聯(lián)合倡議并確立，用于核醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)的評(píng)估。其評(píng)估內(nèi)容基于美國(guó)ACGME提出的六項(xiàng)勝任力，涵蓋了核醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床實(shí)踐、職業(yè)素養(yǎng)、人際溝通等多方面內(nèi)容，可以全方位、階段性準(zhǔn)確考核并記錄核醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師的培養(yǎng)成長(zhǎng)過(guò)程。Milestones評(píng)價(jià)表是為住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中的定期檢查和向ACGME匯報(bào)培訓(xùn)情況而設(shè)計(jì)的，具體用途包括以下4點(diǎn)[1]：①追蹤住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間6項(xiàng)勝任力的進(jìn)步過(guò)程，并且能夠反映其成長(zhǎng)軌跡；②為判斷住院醫(yī)師能否進(jìn)入下一階段的培訓(xùn)以及能否獲取資格認(rèn)證和獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐提供依據(jù)；③指導(dǎo)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的課程設(shè)置，使其與Milestones的階段性評(píng)價(jià)目標(biāo)相統(tǒng)一；④為住院醫(yī)師自我評(píng)估提供標(biāo)桿，并為全美的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估提供度量標(biāo)準(zhǔn)。

該評(píng)價(jià)系統(tǒng)具體考核內(nèi)容包括：病患照護(hù)(patient care，PC)，醫(yī)學(xué)知識(shí)(medical knowledge，MK)，基于系統(tǒng)的實(shí)踐(systems-based practice，SBP)，基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)(practice-based learning，PBL)，職業(yè)素養(yǎng)(professionalism，PROF)，人際溝通技巧(interpersonal and communication skills，ICS)?？偣擦箜?xiàng)目，十九個(gè)單項(xiàng)。每個(gè)單項(xiàng)考核內(nèi)容均分為五級(jí)，從1級(jí)到5級(jí)由簡(jiǎn)入難，每級(jí)遞進(jìn)，最終按要求達(dá)到理想的培養(yǎng)水準(zhǔn)。1級(jí)：該?？婆嘤?xùn)醫(yī)師已達(dá)到入門(mén)的分階段目標(biāo)；2級(jí)：該?？婆嘤?xùn)醫(yī)師已達(dá)到更多的分階段目標(biāo)，但尚未達(dá)到中級(jí)水平；3級(jí)：該?？婆嘤?xùn)醫(yī)師繼續(xù)進(jìn)步，已達(dá)到專科培訓(xùn)醫(yī)師應(yīng)達(dá)到的大部分目標(biāo)；4級(jí)：該專科培訓(xùn)醫(yī)師已基本達(dá)到?？婆嘤?xùn)醫(yī)師應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)，可申請(qǐng)結(jié)業(yè)；5級(jí)：該?？婆嘤?xùn)醫(yī)師水平已超過(guò)培訓(xùn)項(xiàng)目目標(biāo)，表現(xiàn)如執(zhí)業(yè)數(shù)年的醫(yī)師，僅少數(shù)超常的?？婆嘤?xùn)醫(yī)師能達(dá)到此級(jí)。本文將從上述六大方面分別詳細(xì)解讀。

病患照護(hù)

病患照護(hù)分為三個(gè)方面：診斷，心臟負(fù)荷試驗(yàn)與治療。"診斷"方面要求培訓(xùn)醫(yī)師能夠熟悉核醫(yī)學(xué)診斷的日常操作，了解核醫(yī)學(xué)藥物正常的生理分布，掌握不同操作的適應(yīng)癥及禁忌癥，準(zhǔn)確評(píng)估患者情況并選擇合適的操作。"心臟負(fù)荷試驗(yàn)"方面要求培訓(xùn)醫(yī)師掌握操作適用范圍及禁忌癥并準(zhǔn)確完成患者評(píng)估，熟悉心電監(jiān)護(hù)知識(shí)并掌握終止或繼續(xù)操作的指征，正確識(shí)別并處理操作并發(fā)癥。"治療"方面包括三個(gè)單項(xiàng)：良、惡性甲狀腺疾病的放射性碘治療以及注射給藥。三項(xiàng)均要求培訓(xùn)醫(yī)師熟悉患者準(zhǔn)備、適應(yīng)癥、禁忌癥和輻射安全防護(hù)，確定操作方案并保證患者依從性和操作技術(shù)，綜合分析患者信息后制定和實(shí)施治療計(jì)劃并給出隨訪方案的建議。最終要求培訓(xùn)者可以在多學(xué)科交流方面獨(dú)立擔(dān)當(dāng)顧問(wèn)的角色。

醫(yī)學(xué)知識(shí)

醫(yī)學(xué)知識(shí)包括七個(gè)單項(xiàng)：生理學(xué)與病理生理學(xué)，解剖影像學(xué)，儀器設(shè)備，放射性藥物與分子探針，醫(yī)學(xué)物理學(xué)、數(shù)學(xué)及放射生物學(xué)，規(guī)范要求，輻射防護(hù)、患者安全以及流程安全?！吧韺W(xué)與病理生理學(xué)”要求培訓(xùn)者可以根據(jù)生理學(xué)及病理生理學(xué)知識(shí)解釋疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，最終可以公開(kāi)展示或發(fā)表核醫(yī)學(xué)研究?！敖馄视跋駥W(xué)”要求培訓(xùn)者了解正常解剖影像以及解剖變異和異常影像并且能夠應(yīng)用于功能和復(fù)合成像，最終可以為低年資住院醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生或技術(shù)人員講解解剖影像學(xué)知識(shí)?！皟x器設(shè)備”要求培訓(xùn)者理解圖像采集及處理過(guò)程并且能夠加以優(yōu)化，最終可以公開(kāi)展示或發(fā)表儀器設(shè)備的研究。“放射性藥物與分子探針”要求熟悉放射性藥物示蹤原理、操作及質(zhì)控，識(shí)別異常放射性藥物分布，最終可以展示新興放射性藥物及其他分子探針的前沿知識(shí)?！搬t(yī)學(xué)物理學(xué)、數(shù)學(xué)及放射生物學(xué)”要求培訓(xùn)者理解核醫(yī)學(xué)及相關(guān)成像中的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)物理學(xué)、數(shù)學(xué)及放射生物學(xué)知識(shí)，最終可以利用醫(yī)學(xué)內(nèi)照射劑量(medical internal radiation dose，MIRD)方法及國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)(International Commission of Radiological Protection，ICRP)數(shù)據(jù)表計(jì)算放射劑量。另外，要求培訓(xùn)者理解輻射安全委員會(huì)的構(gòu)成及職能，理解并且可以應(yīng)用醫(yī)用放射性物質(zhì)的法律法規(guī)，最終可以參加一個(gè)監(jiān)管委員會(huì)?！拜椛浞雷o(hù)、患者安全以及流程安全”要求培訓(xùn)者理解核醫(yī)學(xué)中的輻射防護(hù)以及流程安全，堅(jiān)持盡可能的低劑量原則(as low as reasonably achievable，ALARA)，了解相關(guān)流程并發(fā)癥的預(yù)防和處理，最終可以實(shí)踐新的安全流程及質(zhì)控方法。

基于系統(tǒng)的實(shí)踐

基于系統(tǒng)的實(shí)踐包括兩項(xiàng)：計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)?！坝?jì)算機(jī)系統(tǒng)”要求培訓(xùn)者可以從電子病歷中檢索患者相關(guān)信息，使用圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)和語(yǔ)音識(shí)別系統(tǒng)的功能，熟悉收費(fèi)系統(tǒng)功能，最終對(duì)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提出改進(jìn)意見(jiàn)?！靶l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)”要求了解門(mén)診與住院患者照護(hù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，實(shí)踐并了解預(yù)認(rèn)證流程、放射性福利管理、計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)以及醫(yī)保/醫(yī)療補(bǔ)助程序，最終可以了解國(guó)家醫(yī)保政策及其影響。

基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)

分為兩個(gè)單項(xiàng)：自主學(xué)習(xí)與科學(xué)研究，質(zhì)量改進(jìn)?！白灾鲗W(xué)習(xí)與科學(xué)研究”要求培訓(xùn)者評(píng)估自我表現(xiàn)并且可以利用信息技術(shù)來(lái)自主優(yōu)化學(xué)習(xí)，選擇合理的循證信息來(lái)回答服務(wù)者的特定問(wèn)題，批判性評(píng)價(jià)科學(xué)文獻(xiàn)并引用證據(jù)支持常見(jiàn)的診斷與治療算法和方案，最終可以依據(jù)新證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐改進(jìn)并且可以獨(dú)立講授并評(píng)估循證醫(yī)學(xué)技術(shù)。“質(zhì)量改進(jìn)”要求培訓(xùn)者主動(dòng)參與到具體的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中，最終可以領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

職業(yè)素養(yǎng)

職業(yè)素養(yǎng)考核內(nèi)容涉及多個(gè)方面，包括真誠(chéng)待人，對(duì)待不同患者都必須體貼和熱情；敢于承認(rèn)錯(cuò)誤并自我改進(jìn)，認(rèn)識(shí)到個(gè)人不足并積極回應(yīng)建設(shè)性批評(píng)；履行工作職責(zé)，勇于承擔(dān)責(zé)任；最終樹(shù)立職業(yè)榜樣并展現(xiàn)出專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)才能。

人際溝通技巧

包括醫(yī)患溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作兩個(gè)單項(xiàng)。"醫(yī)患溝通"要求培訓(xùn)者可以獲取知情同意，與病患及家屬進(jìn)行有效的溝通，并且能夠?qū)⑨t(yī)患溝通技巧傳授給住院醫(yī)師，最終樹(shù)立醫(yī)患溝通的榜樣?！皥F(tuán)隊(duì)協(xié)作”要求培訓(xùn)者與團(tuán)隊(duì)成員能夠進(jìn)行清晰有效的溝通和融洽合作，最終可以在多學(xué)科交流方面獨(dú)立擔(dān)當(dāng)顧問(wèn)的角色。

討論

Milestones分階段目標(biāo)勝任力評(píng)價(jià)體系是美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量控制和質(zhì)量評(píng)估的重要工具[1]。一方面，Milestones可以通過(guò)設(shè)定階段性的考核目標(biāo)進(jìn)而實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)過(guò)程的質(zhì)量控制，也可以綜合全面地評(píng)價(jià)學(xué)員的能力水平從而為資格認(rèn)證提供依據(jù)。另一方面，它還可以作為培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的考核手段，通過(guò)跟蹤培訓(xùn)效果以保證畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育水平能夠持續(xù)性提高，也可以使學(xué)員進(jìn)行自我測(cè)評(píng)，督促其自省以及激發(fā)其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。類似于其它專業(yè)的醫(yī)師勝任力評(píng)價(jià)系統(tǒng)[2-4]的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師勝任力評(píng)價(jià)系統(tǒng)也是層次分明，目標(biāo)明確，無(wú)論是過(guò)程控制還是結(jié)果評(píng)價(jià)，都是為了保證核醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是所有醫(yī)學(xué)生從事相關(guān)醫(yī)學(xué)職業(yè)的必經(jīng)之路[5-6]。經(jīng)過(guò)多年的努力，我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)構(gòu)建已經(jīng)形成了比較成熟的體系和豐富的教學(xué)資源，其目標(biāo)是：住院醫(yī)師經(jīng)過(guò)相應(yīng)的規(guī)范化培訓(xùn)后應(yīng)具有良好的身體素質(zhì)，高尚的醫(yī)德情操，成熟的溝通技巧，扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，相對(duì)獨(dú)立的臨床工作能力以及積極主動(dòng)的科研教學(xué)素養(yǎng)。這些能力培養(yǎng)原則與美國(guó)的住院醫(yī)師勝任力評(píng)價(jià)體系的目標(biāo)實(shí)際上是基本一致的[7-8]。

因此，我們可以借鑒Milestones醫(yī)師勝任力評(píng)價(jià)系統(tǒng)，設(shè)計(jì)出一套符合我國(guó)國(guó)情的核醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師考核評(píng)價(jià)體系，力求能全面客觀地評(píng)價(jià)核醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師的綜合能力，將提高崗位勝任力作為核心目標(biāo)，將優(yōu)化培養(yǎng)路徑作為基本方式，將夯實(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐技能作為首要前提，將加強(qiáng)人文教育和綜合素質(zhì)作為必須要素，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位和全面培養(yǎng)，為國(guó)家培養(yǎng)和輸出具備合格崗位勝任力的核醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師。